2015 Европейские рекомендации по диагностике и лечению уротелиальной карциномы верхних мочевых путей Аннотация Jiwei Huang, отделение урологии, Шанхайская больница Ренджи
Введение: На основании систематического поиска литературы рабочая группа EAU по уротелиальной карциноме верхних мочевых путей подготовила новую версию руководства 2015 года; в руководстве обсуждаются этиология и прогностические факторы на основании систематического поиска соответствующей литературы в Medline, приводятся новейшие и стандартизированные процедуры диагностики, радикального лечения и консервативного лечения.
I. постановка TMN
Стадирование TMN остается важным моментом при выборе вариантов лечения UTUC и прогнозировании прогноза.
Современные руководства по-прежнему рекомендуют использовать стадийность МСОП 2009 TMN
Первичная опухоль (Т)
Tx
Первичная опухоль не может быть определена
T0
Отсутствие признаков первичной опухоли
Ta
Неинвазивная папиллярная карцинома
Tis
Карцинома in situ
T1
Опухоль проникает в субэпителиальную соединительную ткань
T2
Опухоль, вторгающаяся в мышечный слой
*T3
(почечная лоханка) проникновение опухоли за пределы мышечного слоя, инфильтрация перипельвикального жира или почечной паренхимы
(Мочеточник) Опухоль проникает за пределы мышечного слоя и проникает в жировую ткань, окружающую мочеточник
T4
(Мочеточник) Опухоль проникает в соседние органы или проникает в почку, инфильтрируя перинефрический жир
Региональные лимфатические узлы (N)
Nx
Местные лимфатические узлы не могут быть идентифицированы
N0
Отсутствие местных метастазов в лимфатических узлах
N1
Метастаз в одном лимфатическом узле, максимальный диаметр ≤ 50px
N2
Метастазы в одном лимфатическом узле с максимальным диаметром 2-125px, или метастазы в нескольких лимфатических узлах, но с максимальным диаметром ≤125px
N3
Метастазы в лимфатических узлах, максимальный диаметр >125px
Отдаленные метастазы (M)
Mx
Невозможно определить отдаленные метастазы
M0
Отсутствие отдаленных метастазов
M1
наличие отдаленных метастазов
* Было предложено разделить T3 (почечная лоханка) на pT3a (микроскопическая инвазия почечной паренхимы) и pT3b (в основном инвазия почечной паренхимы или периренального жира). У пациентов с pT3b опухоли более агрессивны и чаще рецидивируют.
II. Диагноз
Руководства рекомендуют методы диагностики
Рекомендуемая оценка
Цитология мочи
A
Цистоскопия: для исключения сопутствующего рака мочевого пузыря
A
Спиральная компьютерная томография мочевыводящих путей
A
Диагностическая уретероскопия с биопсией C
Ретроградная пиелограмма C
* FISH (метод флуоресцентной гибридизации in situ) имеет ограниченную роль в диагностике UTUC.
III. Факторы, влияющие на прогноз
1) Предоперационные факторы влияния.
Возраст, пол, раса, курение, расположение опухоли (мочеточники и множественные опухоли имеют худший прогноз, чем опухоли таза), время подготовки к операции (задержка в выборе времени операции может увеличить вероятность прогрессирования заболевания), другое (классификация ASA, оценка по шкале ECOG, ожирение и т.д.).
2) Послеоперационные воздействия.
Постановка TMN.
Вовлечение лимфатических узлов и инвазия лимфатических узлов хороидальной области.
Хирургические поля.
Гистопатология: обширный некроз опухоли (>10%); морфология опухоли (неопухолевые опухоли имеют наихудший прогноз); рецидив и смертность выше при органоуплотненном UTUC в сочетании с карциномой in situ или историей карциномы in situ мочевого пузыря.
3) Молекулярные маркеры
Было установлено, что ряд молекул клеточной адгезии (E calcineurin и CD24) и факторов дифференцировки являются независимыми предикторами прогноза; однако ни один молекулярный маркер не доказал свою эффективность в достаточной степени, чтобы поддержать его использование в качестве эталона для принятия клинических решений.
IV. Лечение
1. ограниченная болезнь
1) Радикальная нефроуретеральная резекция остается золотым стандартом лечения ЮТУК высокого риска; область иссечения лимфатических узлов (LND) во время радикальной операции анатомически точно не определена; область иссечения лимфатических узлов может иметь большее влияние на прогноз пациента по сравнению с их количеством, и в настоящее время иссечение региональных лимфатических узлов рекомендуется для пациентов со стадией T2 и выше, но не для пациентов с ЮТУК стадии TaT1. Обычно выполняется ЛНД; однако, в зависимости от пути возврата лимфы, может быть выполнена соответствующая диссекция: тазовый конец: диссекция медиальных мочеточниковых лимфоузлов; диссекция забрюшинных лимфоузлов (справа: паравентрикулярных, слева: париетальных аортальных) при высоких опухолях мочеточников/ опухолях почечного таза
2) Консервативное лечение.
2.1 Ренальная консервативная хирургия: консервативное лечение пациентов с низким риском может сохранить функцию почек и избежать осложнений, связанных с открытой радикальной операцией. Консервативное лечение также рекомендуется для некоторых пациентов (почечная недостаточность, изолированная почка) и является необязательным для случаев низкой стадии, низкой степени тяжести (нормальная функция контралатеральной почки).
2.2 Уретероскопия: Эндоскопическая лазерная абляция может быть рассмотрена у некоторых пациентов с высокой селективностью, но пациент должен быть предупрежден о тщательном послеоперационном наблюдении и о том, что по-прежнему рекомендуется радикальная резекция.
2.3 Перкутанное лечение: Перкутанный путь может быть рассмотрен для пациентов с низким риском, расположенных в пределах почечной лоханки, в основном при низкосортных опухолях в нижних чашечках почки, которые не поддаются лечению с помощью уретероскопии.
2.4 Частичная уретерэктомия: подходит для опухолей мочеточника низкой степени в средней и нижней части или для опухолей высокого риска, требующих защиты функции почек.
2.5 Адъювантное местное лечение: местное адъювантное лечение путем инфузии БЦЖ или митомицина С через специальную нефростомическую трубку после консервативного лечения UTUC или рака in situ
Лечение прогрессирующих опухолей.
Клиническое значение радикальной операции при прогрессирующих опухолях все еще заслуживает изучения. В клинической практике могут применяться системная химиотерапия и радиотерапия.
V. Программа последующих действий
Строгое послеоперационное наблюдение включает проверку на наличие рака мочевого пузыря, местного рецидива или отдаленных метастазов.
График последующего наблюдения рекомендуется для
Не менее 5 лет наблюдения после радикальной тотальной нефроуретерэктомии
Неинвазивные опухоли
Цистоскопия/цитология мочи: через 3 месяца после операции и в дальнейшем ежегодно
КТ-урограмма: один раз в год
Инвазивная опухоль
Цистоскопия/цитология мочи: через 3 месяца после операции и в дальнейшем ежегодно
КТ-уроскопия: 6 месяцев, поддержание в течение 2 лет, далее ежегодно
После консервативного лечения с последующим наблюдением не менее 5 лет
Цитология мочи и спиральная КТ-урография: через 3 месяца, 6 месяцев и далее ежегодно
Цистоскопия, уретероскопия, цитология в очаге поражения: через 3 месяца и 6 месяцев после операции, один раз в 6 месяцев в течение 2 лет после этого и далее ежегодно