Мочевыделительная система состоит из протоков.
Область применения: начиная от почечных канальцев до наружного отверстия уретры (до наружного препуция у обрезанных пациентов).
Нормальное состояние: почечные канальцы → почечные сосочки → почечная лоханка → мочеточник → мочепузырное соединение (действие живой заслонки) → мочевой пузырь → уретра → выделение.
Патогенетические особенности: 1. Младенцы и дети с врожденными пороками развития: a. клапаны уретры; b. обструкция в почечно-лоханочно-уретеральном соединении; c. принудительный поток из везикоуретера.
2. Взрослые: a — камни, травма c — беременность; b — опухоль таза.
3, Пожилые люди: а, гиперплазия предстательной железы; б, рак предстательной железы; в, склероз отверстия шейки мочевого пузыря.
Этиологическая классификация.
Внутрипротоковые поражения мочевыводящих путей: мочевая кислота, кристаллические отложения сульфаниламидов, камни, некротические
почечные сосочки, кровяные сгустки, микоболы.
Механическая обструкция
Поражения стенки самого протока Опухоли, инфекции, туберкулез, травмы, стриктуры и врожденные заболевания клапанов. Поражения вне мочевыводящих путей Женщины: беременность [механическая (правосторонняя) + эндокринные факторы], опухоли половых путей, рак шейки матки, неправильная перевязка мочеточника.
Мужчины: гиперплазия предстательной железы, рак предстательной железы;
Молодые люди, женщины: эктопические сосуды, аневризмы, воспаление забрюшинного пространства, опухоли и фиброз.
Функциональная обструкция: 1. Дисфункция пиелоуретерального и уретеро-везикального соединения (нервно-мышечные нарушения);
2. дисфункция мочевого пузыря.
Ведомственная классификация: Обструкция верхних мочевых путей: обструкция выше отверстия мочеиспускательного канала в мочевом пузыре.
Обструкция нижних мочевых путей: обструкция ниже отверстия мочеточника и мочевого пузыря.
Патофизиология: В случае полной односторонней обструкции мочеточника существует три фазы в порядке изменения почечного кровотока и давления в мочеточнике: фаза I (фаза застоя): давление в мочеточнике ↑ почечного кровотока ↑; фаза II (фаза вазоконстрикции): давление в мочеточнике ↑, почечный кровоток ↓; фаза III (фаза почечной недостаточности): давление в мочеточнике ↓, почечный кровоток ↓ концентрационная способность мочи ↓, способность закисления мочи ↓, способность разведения мочи неизменна. Внутрипочечный «предохранительный клапан»: давление гломерулярной фильтрации = внутрипочечному давлению.
Моча → ронжер переполняется внутритазовое давление ↓ → давление гломерулярной фильтрации — внутритазовое давление >0 Секреция мочи
Благоприятный фактор: защита почечной ткани при острой кратковременной обструкции.
Факторы риска: бактерии могут попасть непосредственно в кровообращение.
Гидронефроз: препятствие оттоку мочи из почечной лоханки, что приводит к повышению внутрипочечного давления, расширению чашечек и почечной лоханки и атрофии почечной паренхимы. Это конечный результат обструкции мочевыводящих путей.
Врожденные поражения: (стеноз почечного лоханки, эктопические сосуды в нижнем полюсе почки и т.д.) прогрессируют медленно и скопление жидкости огромно, образуя брюшную массу.
Вторичные поражения: (камни, опухоли, воспаление, туберкулез) Признаки и симптомы первичного заболевания преобладают и проявляются при полной обструкции и в начале спорной неотложной ситуации. При обструкции мочеточника может возникнуть перемежающийся гидронефроз.
Клинические проявления: 1. боль и отек;
2. снижение функции почек без видимых причин;
3. рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
4. гипертония (у 30% пациентов с односторонней острой обструкцией развивается гипертония из-за избытка ренина);
5. эритропоэз (почка вырабатывает большое количество эритропоэтина после обструкции);
6. дисфункция почечных канальцев (снижение концентрации мочи)
7. прерывистая обструкция может чередоваться между олигурией и полиурией.
Диагноз: 1. Определенное наличие гидронефроза;
2. причина гидронефроза, место поражения, степень обструкции, наличие инфекции и нарушение функции почек.
Обследование: кровь: азотемия, ацидоз, электролитные нарушения.
Моча: обычное исследование и культура, микобактерии туберкулеза, эксфолиативное исследование клеток. Экскреторная урография: длительное развитие почечной паренхимы; густая почечная тень характерна для острой обструкции.
Ретроградная ангиография.
Пункционная ангиография почечного таза.
МРТ-гидрография: УЗИ, КТ для выявления почечных паренхимальных образований.
Лечение: Комплексное лечение, основанное на этиологии, срочности начала заболевания, наличии или отсутствии инфекции и степени почечной недостаточности, а также на общем состоянии пациента.
1. этиологическое лечение: устранение причины гидронефроза и сохранение пораженной почки: a. пиелолитотомия; b. пиелопластика; c. эндоскопическая операция.
2. Нефростомия: критические условия и подготовка к определенным эндоскопическим процедурам.
3, Нефрэктомия: высокодозная ИВЛ не визуализируется, функция контралатеральной почки присутствует; УЗИ показывает: тонкая и гофрированная кора.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
Основа патогенеза РПЖ: 1, функционирующие яички 2, пожилой возраст
Этиология: различные гипотезы, более широко признана эндокринная теория: тестостерон → 5 дигидротестостерон 5-редуктаза + пролактин Простатическая гиперплазия. 1987 г. История изолированного простатического фактора роста.
Вены простаты: мигрирующая зона (5%) ↔ центральная зона гиперплазии простаты (23%) наружная гомологичная зона (73%) ↔ рак простаты
Этиология обструкции мочевых путей вследствие ВРН: 1. гладкая мускулатура 2. аденома 3. вынужденная мочевая мускулатура
Клинические проявления.
Частое мочеиспускание: первый симптом, который появляется;
Затрудненное мочеиспускание: самый важный симптом;
Задержка мочи: серьезное последствие.
Другие симптомы: симптомы цистита, гематурии, паховой грыжи, пролапса или внутренней оксигенации.
Диагностика: мужчины старше 50 лет, симптомы, анальный осмотр, УЗИ (объемная остаточная моча), скорость потока мочи
обследование (макс<15 мл/с. диспареуния, макс<10 мл/с, тяжелая обструкция), ПСА (для дифференциации от рака вен простаты) Дифференциальный диагноз: 1. Инфаркт шейки мочевого пузыря: цистоскопия, УЗИ; 2, Рак предстательной железы: УЗИ, МРТ, ПСА, биопсия; 3. рак мочевого пузыря: УЗИ, цистоскопия; 4, Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (форсированное мочеиспускание, сфинктер уретры, мышцы, нестабильность). Уродинамическое обследование. 5, стриктура уретры: история, цистоскопия. Лечение: блокаторы рецепторов: теразозин Гормон: Полетт 1. фармакологическое лечение: липидоснижающие стероиды: липидоснижающие таблетки, урсодезоксихолевая кислота Ботанические препараты: Перно, лекарственные травы Хирургическое лечение: простатэктомия, резекция уретры, ТУРП, TVP, изоэлектрическая простатэктомия. Простатэктомия, ТУРП, TVP, изоэлектрическая простатэктомия. Паллиативное лечение: лазер, дилатация, термотерапия, ультразвук, стент-сетка. Острая задержка мочи Этиология: 1. Механическая обструкция: гиперплазия предстательной железы, травма уретры, стриктура уретры. 2. динамическая обструкция: анестезия, травма центральной и периферической нервной системы, воспаление, опухоли, лекарства, низкий уровень калия, привычка. Лечение: Принципы: Устранение причины и восстановление мочеиспускания 1. если причина ясна и имеются условия для ее немедленного устранения, следует немедленно устранить причину и восстановить мочеиспускание; 2. при задержке мочи после поясничной анестезии, операции на анальном канале и прямой кишке можно использовать акупунктуру и инъекции акупунктурных точек; 3. Катетеризация мочеиспускательного канала: асептическая операция; 4. Цистостомия. Клиническая направленность: 1. Особенности патогенеза обструкции мочевыводящих путей, внутрипочечный "предохранительный клапан"; 2. Обследование при гидронефрозе; 3. Диагностика и лечение ВРН; 4. Лечение острой задержки мочи.