Симптомы нижних мочевых путей часто встречаются у мужчин, и точный диагноз обструкции выхода мочевого пузыря поможет сократить количество инвазивных исследований и начать целенаправленное лечение для улучшения симптомов и снижения осложнений.
В обзоре доктора Сильвы из больницы Святого Михаила в Канаде рассматривается диагностика обструкции выхода мочевого пузыря на основании симптомов пациента и способности цистометрии точно измерить остаточную мочу. Статья опубликована онлайн в номере журнала JAMA от 6 августа.
Клинический случай
Пациент — 72-летний мужчина, которому необходимо вставать три раза за ночь для мочеиспускания. В течение последних нескольких лет у него была ноктурия, которая в последнее время ухудшилась. Помимо ощущения наполненности мочевого пузыря, в последние месяцы он испытывал затрудненное мочеиспускание и тонкую струю мочи. За неделю посещения было несколько эпизодов недержания мочи. Нет гематурии, нет болезненного мочеиспускания, нет истории инфекции мочевых путей и нет истории других заболеваний предстательной железы или мочевыводящих путей.
При обследовании этого пациента, какой симптом нижних мочевых путей вы считаете наиболее вероятным для обструкции выхода мочевого пузыря?
Справочная информация
Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря может вызывать ряд клинических симптомов, включая частоту мочеиспускания, разжижение струи мочи и ощущение неполного мочеиспускания. Эти симптомы известны как симптомы нижних мочевых путей.
Симптомы нижних мочевых путей включают симптомы опорожнения и обструктивные симптомы, такие как нерешительность при мочеиспускании, тонкая или прерывистая струя мочи (а возможно, и то и другое), напряжение при мочеиспускании, дриблинг и длительное мочеиспускание; а также симптомы хранения и раздражения мочевых путей, такие как частота, ургентность, недержание мочи и ноктурия. Наиболее распространенные симптомы нижних мочевых путей, о которых сообщается в литературе, включают нерешительность при мочеиспускании, разжижение струи мочи и ноктурию.
Гиперплазия предстательной железы (BPH) часто вызывает симптомы нижних мочевых путей и очень часто встречается у пожилых мужчин старше 60 лет. Распространенность ВРН составляет 90% у людей в возрасте от 81 до 90 лет.
BPH связан с доброкачественной гиперплазией гладкомышечных клеток и эпителиальных клеток в миграционной зоне простаты. Мигрирующая зона простаты имеет 2 доли и окружает проксимальную уретру. Предстательная железа прилегает к шейке мочевого пузыря и обвивает простатическую часть уретры. Клеточная гиперплазия увеличивает размер мигрирующей зоны, сдавливая уретру и вызывая обструкцию выхода мочевого пузыря, что приводит к симптомам нижних мочевых путей. Однако ВРН не всегда вызывает обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря, и пациенты могут быть бессимптомными.
Существует множество причин возникновения симптомов нижних мочевых путей у пожилых мужчин, включая структурные и функциональные аномалии нижних мочевых путей, которые (помимо РПЖ) имеют одинаково важное значение.
Причины симптомов нижних мочевых путей (кроме обструкции путей оттока мочи при ВРН)
Стриктура уретры
Первичная обструкция шейки мочевого пузыря
контрактура шейки мочевого пузыря
Стеноз отверстия уретры
Дисфункция мочевого пузыря (например, синдром гиперактивного мочевого пузыря)
Инфекция мочевыводящих путей
Неопластическое заболевание (например, рак мочевого пузыря, рак простаты)
Хроническая тазовая боль (например, простатит, интерстициальный цистит)
Лекарства (например, диуретики)
Другие состояния заболевания (например, застойная сердечная недостаточность)
Дисфункция центральной нервной системы
Инсульт
Болезнь Паркинсона
Некоторые назначенные лекарства, такие как антидепрессанты, антигистаминные, бронхолитические, антихолинергические и симпатомиметики, также могут вызывать или усугублять симптомы нижних мочевых путей, поскольку они могут действовать на щипцы и расширители уретры.
У пациентов с гиперактивным мочевым пузырем наблюдается дисфункциональное сокращение мышцы детрузора, что может вызывать симптомы нижних мочевых путей самостоятельно или в сочетании с другими заболеваниями, которые могут вызывать симптомы нижних мочевых путей. У некоторых пациентов, когда обструкция выхода мочевого пузыря подозревается, но не реагирует на лечение, причиной симптомов нижних мочевых путей у таких пациентов часто является расстройство гиперактивного мочевого пузыря.
Мы подчеркиваем важность выявления основной причины обструкции выхода мочевого пузыря, которая, если ее не лечить, может привести к ряду осложнений. Эти осложнения включают рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, камни в мочевом пузыре, недержание переполнения, гематурию, тазовый выпот, острую задержку мочи и нефропатию.
Осложнения, связанные с обструкцией выхода мочевого пузыря, влияют на качество жизни пациентов и увеличивают число посещений клиники. В 2000 году в США около 8 миллионов амбулаторных посещений имели первичный или вторичный диагноз ВРН.
Канадская популяционная оценка показала, что амбулаторные визиты к пациентам с обструкцией выхода мочевого пузыря увеличились на 50% с 2000 по 2004 год. Прямые медицинские расходы на лечение РПЖ в США в 2000 году составили 1,1 миллиарда долларов (включая расходы, понесенные в амбулаторных клиниках, стационарах, отделениях неотложной помощи и кабинетах врачей).
Большинство пациентов, впервые обратившихся с симптомами нижних мочевых путей, посещают врача первичного звена. Выявление сопутствующих факторов риска на первичной консультации пациентов с обструкцией выхода мочевого пузыря поможет определить пациентов с осложнениями, которым может быть полезно лечение (альфа-блокаторы, ингибиторы 5-альфа-редуктазы или оба препарата) или направление к специалисту во избежание осложнений.
Диагностический тест на обструкцию выхода мочевого пузыря — это инвазивное измерение давления/скорости потока мочи, известное как уродинамика, которое обычно проводится урологом.
Уродинамическое исследование проводится в 2 временные фазы, а именно: хранение мочи при низком давлении в мочевом пузыре (фаза наполнения) и эффективное спонтанное опорожнение (фаза опорожнения), а результаты используются для оценки первичной функции мочевого пузыря. Обследование включает в себя введение небольшого катетера через уретру и медленное наполнение мочевого пузыря физраствором с одновременным измерением внутрипузырного давления. Кроме того, для измерения внутрибрюшного давления вводится трансректальный датчик.
Во время мочеиспускания измерение скорости потока мочи и давления в щипцах (т.е. внутрипузырное давление вычесть внутрибрюшное) позволяет рассчитать многие параметры сопротивления выхода мочевого пузыря, например, диаграмму Абрамса-Гриффитса, что может помочь в диагностике обструкции выхода мочевого пузыря. При обструкции выхода мочевого пузыря внутрипузырное давление высокое, а скорость потока мочи низкая (высокое давление — низкий поток), поэтому давление щипцов во время мочеиспускания может отражать сопротивление выхода мочевого пузыря.
В диаграмме A-G принудительное мышечное давление при мочеиспускании используется для определения обструкции или подозрения на обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря на основании максимальной скорости потока мочи во время мочеиспускания.
Количественная оценка симптомов нижних мочевых путей может дать важную информацию для клинического обследования, например, о тяжести заболевания, реакции на лечение и прогрессировании клинических симптомов. Существует множество опросников, но наиболее важным является индекс симптомов Американской урологической ассоциации, часто называемый Международным баллом симптомов простатита (IPSS, см. табл. 2).
Этот опросник был разработан в 1992 году и первоначально использовался для оценки тяжести симптомов РПЖ. В 1993 году ВОЗ добавила к индексу симптомов AUA 7 вопросов, которые теперь известны как балл дистресса, для оценки того, насколько сильно беспокоят симптомы.
Симптомы мочевыводящих путей
1. дизурия: В течение последнего месяца вы испытывали частую дизурию после мочеиспускания?
2. Частота: За последний месяц часто ли вы повторно мочились в течение 2 часов после мочеиспускания?
3. прерывание потока мочи: В течение последнего месяца часто ли вы испытывали многократные прерывания потока мочи во время мочеиспускания, а затем возобновляли мочеиспускание?
4. Ургентность мочеиспускания: В течение последнего месяца испытывали ли вы трудности с удержанием мочи?
5. Разжиженная струя мочи: В течение последнего месяца часто ли вы испытывали разжиженную струю мочи?
6. напряженное мочеиспускание: За последний месяц часто ли вам приходилось напрягаться или напрягаться, чтобы начать мочеиспускание?
7. ноктурия: За последний месяц сколько раз вам приходилось вставать для мочеиспускания с момента засыпания до момента пробуждения?
Подсчет очков.
Пункты 1-6: 0 — ни разу; 1 — менее 1 раза из 5; 2 — менее половины; 3 — около половины; 4 — более половины; 5 — почти каждый раз.
Оценка 7: 0, нет; 1, 1 раз; 2, 2 раза; 3, 3 раза; 4, 4 раза; 5, 5 раз.
Общий балл: от 0 до 7 — легкие симптомы; от 8 до 19 — умеренные симптомы; от 20 до 35 — тяжелые симптомы.
Качество жизни
Как бы вы себя чувствовали, если бы ваша будущая жизнь сопровождалась вашей нынешней ситуацией с мочеиспусканием?
Оценка: 0, доволен; 1, удовлетворен; 2, в целом удовлетворен; 3, нормально (как полностью, так и неудовлетворительно); 4, не очень удовлетворен; 5, неудовлетворен; 6, плохо
Названия IPSS и AUA Symptom Index взаимозаменяемы, и в данном обзоре используется IPSS. Первые симптомы обструкции выхода мочевого пузыря обычно обнаруживаются у неспециалиста или врача первичной медицинской помощи, поэтому важно оценить диагностическую точность широко используемых методов скрининга.
Основной целью данного обзора является оценка диагностической точности отдельных симптомов и опросников у мужчин с симптомами нижних мочевых путей по сравнению с уродинамическим тестированием (эталонный стандарт, «золотой стандарт»).
Второй целью было оценить значимость цистометрии и катетеризации для измерения объема остаточной мочи. Нормальная функция мочевого пузыря обеспечивает полное опорожнение без остаточной мочи или отсутствие остаточной мочи после опорожнения.
Поэтому увеличение объема остаточной мочи после мочеиспускания отражает снижение функции опорожнения мочевого пузыря.
Хотя стандартного определения объема остаточной мочи не существует, в настоящее время общепринятым стандартом является объем менее 200 мл. Объем остаточной мочи более 200 мл свидетельствует о снижении опорожнения мочевого пузыря, что является фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей. Снижение функции мочевого пузыря может привести к долгосрочным осложнениям, таким как острая почечная недостаточность и задержка мочи.
Обзор литературы
Поиск литературы по диагностическим тестам для мужчин с симптомами нижних мочевых путей вследствие обструкции выхода мочевого пузыря и проспективным исследованиям, сравнивающим цистометрию и катетерные методы измерения остаточной мочи, проводился в период 1950-2014 гг. с использованием 10 и 20 публикаций соответственно в соответствии с критериями включения.
Качество литературы оценивалось в соответствии с критериями Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2, где 1 класс — наивысшее качество, а 5 класс — наихудшее.
1. распространенность обструкции выхода мочевого пузыря
Результаты исследований 3-го уровня качества показали, что более половины пациентов с симптомами нижних мочевых путей имели обструкцию выхода мочевого пузыря (общая распространенность: 64%).
На всех уровнях качества самая высокая распространенность составила 79% (уровень качества 3), а самая низкая — 38% (уровень качества 4).
2. точность диагностики обструкции выхода мочевого пузыря на основании симптомов
В исследованиях, включенных в данный обзор, рассматривался ряд различных симптомов нижних мочевых путей, включая тонкую струю мочи, ноктурию, частоту, срочность, прерывистое мочеиспускание, недержание мочи, напряжение при мочеиспускании, подтекание мочи после мочеиспускания, нерешительность при мочеиспускании и чувство неполноты.
Из этих симптомов в исследованиях уровня 3 оценивались только прерывистый поток мочи и дриблинг после мочеиспускания, но 95% доверительный интервал для отношения шансов включал 1.
В менее качественных исследованиях недержание мочи и разжижение струи мочи увеличивали коэффициент вероятности обструкции выхода мочевого пузыря, но у пациентов без симптомов ноктурии обструкция выхода мочевого пузыря была менее вероятна.
IPSS является наиболее часто используемым показателем в высококачественных исследованиях, причем IPSS >= 20 или IPSS >= 8 обычно используются в качестве отсекающего значения для прогнозирования наличия обструкции выхода мочевого пузыря (Таблица -3).
Положительное прогностическое значение для обструкции выхода мочевого пузыря лишь немного увеличивается по мере повышения диагностического порога, но даже при оценке IPSS в 20 баллов положительное прогностическое значение составляет всего 1,5.
Опять же, способность IPSS исключить обструкцию выхода мочевого пузыря улучшается по мере уменьшения симптомов. Однако даже при самом низком пороге (IPSS<8), отрицательное отношение правдоподобия составило всего 0,58. Это говорит о том, что IPSS не очень полезен для прогнозирования обструкции выхода мочевого пузыря у пациентов с симптомами нижних мочевых путей, и поэтому его использование в клинической практике ограничено. Резюме точности IPSS и симптомов в диагностике обструкции выхода мочевого пузыря Порог диагностического теста Чувствительность Специфичность Положительный коэффициент правдоподобия Отрицательный коэффициент правдоподобия Диагностическая операционная Симптом IPSS/AUA >=20
41 (30-52)
71 (63-78)
1.5 (1.1-2.0)
0.82 (0.67-1.00)
1.8 (1.2-2.8)
IPSS ≥14
69 (58-79)
41 (31-52)
1.20 (0.93-1.50)
0.75 (0.49-1.10)
1.60 (0.82-3.00)
Индекс симптомов IPSS/AUA ≥8
91 (85-95)
12 (8-19)
1.00 (0.89-1.10)
0.58 (0.28-1.20)
1.60 (0.49-5.40)
3. точность физического обследования в диагностике обструкции выхода мочевого пузыря
Ректальное исследование проводилось во многих исследованиях, но данных о диагностической точности нет. Некоторые исследования проводили ректальное обследование или перкуссию мочевого пузыря и сравнивали их с эталонными стандартами обструкции выхода мочевого пузыря, но ни одно из них не соответствовало критериям включения в данное исследование.
4. точность цистометрии в оценке объема выделяемой мочи
В результате поиска литературы для включения в исследование было отобрано 20 публикаций, в 8 из которых изучалась корреляция между измеренным объемом мочи и объемом мочи до мочеиспускания.
Общий коэффициент корреляции составил r=0,93, что говорит о высокой корреляции результатов цистометрии с результатами катетеризации. Несмотря на неоднородность литературы, не было обнаружено доказательств предвзятости публикаций.
5. Ограничения исследования
Исследования диагностической точности часто подвержены риску предвзятого отбора случаев.
Кроме того, ограничениями данного обзора являются небольшой объем литературы, включенной в обзор, малая выборка самих оригинальных исследований, а также отсутствие уродинамических исследований с использованием слепых, независимых методов.
Результаты этих исследований позволяют предположить, что при больших объемах мочи обследование чаще дает различия. Однако наша цель при исследовании объема остаточной мочи — определить, есть ли значительная задержка мочи, поэтому эти различия обычно не имеют клинического значения.
Как цистометрия, так и метод уретральной канюли для измерения остаточной мочи имеют ограничения при наличии патологических структур. Когда объем мочи близок к диагностическому порогу, следует проявлять осторожность и проводить соответствующие серии анализов, чтобы избежать влияния инструментальных измерений и суточной вариабельности объема мочи.
6. Обсуждение
Положительные коэффициенты правдоподобия (LR) для опросников и симптомов свидетельствуют о том, что они малозначимы в диагностике обструкции выхода мочевого пузыря. Симптомы нижних мочевых путей у мужчин обычно вызваны наличием гиперплазии предстательной железы, которая приводит к обструкции выхода мочевого пузыря.
Опросник не обладает достаточной специфичностью для выявления других причин симптомов нижних мочевых путей, таких как медикаменты, неврологические, почечные, сердечно-сосудистые и респираторные заболевания или дисфункции, и поэтому не позволяет правильно диагностировать обструкцию выхода мочевого пузыря.
IPSS имеет ограничения, связанные с культурными различиями в образовании пациентов, их когнитивных способностях и восприятии, потенциальным нежеланием пациентов правдиво заполнять опросник и возможной неточностью при воспоминании симптомов.
Наличие у пациентов сопутствующих заболеваний, прием лекарств и недостаток воды могут вызывать колебания симптомов. Это может повлиять на точную классификацию тяжести заболевания. После того, как пациенту поставлен диагноз, IPSS можно использовать в качестве надежного инструмента для отражения ответа на лечение.
Хотя Урологическая ассоциация рекомендует в первую очередь проводить ректальное обследование и ПСА у мужчин с симптомами нижних мочевых путей, в данном обзоре сделан вывод об отсутствии доказательств того, что эти результаты являются маркером обструкции выхода мочевого пузыря. Ценность этих диагностических тестов для других состояний выходит за рамки данного обзора.
Интерпретация случая
Симптомы нижних мочевых путей очень распространены и встречаются не только у пожилых мужчин. Основываясь на результатах данного обзора, вероятность обструкции выхода мочевого пузыря у этого 72-летнего пациента оценивается в 64%. Его оценка по шкале IPSS составила 21 балл (опорожнение мочевого пузыря = 4, частота = 2, прерывистый поток мочи = 2, срочность = 2, истончение потока мочи = 5, напряжение при мочеиспускании = 3, ноктурия = 3), и интенсивность симптомов была оценена количественно.
Не было положительных результатов полного медицинского анамнеза, физического обследования (включая ректальное обследование) и целенаправленных тестов для оценки функции опорожнения (инфекции, лекарства, другие системные заболевания и возможные неопластические заболевания). Исходя из результатов, приведенных в таблице, IPSS более 20 дает положительную прогностическую ценность 1,5, что дает послетестовую вероятность обструкции выхода мочевого пузыря 73%.
IPSS количественно оценивает тяжесть симптомов и степень дистресса для пациента. Объем остаточной мочи более 350 мл, измеренный с помощью цистометрии после мочеиспускания, свидетельствует о дисфункции опорожнения мочевого пузыря, которая является фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей и может быть вторичной по отношению к гидронефрозу, острому заболеванию почек и задержке мочи. Результаты цистометрии высоко коррелируют с результатами катетеризации и поэтому могут использоваться без катетеризации.
Пациент был направлен к урологу, и было начато лечение альфа-блокаторами и ингибиторами 5-альфа-редуктазы. Результатом стало лишь незначительное улучшение симптомов. Последние клинические рекомендации рекомендуют проведение уродинамического исследования для подтверждения обструкции выхода мочевого пузыря перед инвазивной каутеризационной терапией, такой как трансуретральная резекция простаты. Поэтому пациентке было проведено уродинамическое исследование и поставлен диагноз обструкция выхода мочевого пузыря.
После тщательного рассмотрения преимуществ, рисков, осложнений и альтернатив, таких как лазерная каутерия, пациенту была проведена трансуретральная резекция простаты. 3-месячное наблюдение показало, что симптомы течения мочи и ощущения при мочеиспускании улучшились, а оценка IPSS составила 8 баллов.
Ключевые моменты
У мужчин с симптомами нижних мочевых путей IPSS количественно оценивает тяжесть симптомов, принимая во внимание дистресс, вызванный этими симптомами. Однако ни один из симптомов нижних мочевых путей или IPSS не имел более высокой точности в прогнозировании обструкции выхода мочевого пузыря.
Учитывая высокую распространенность обструкции выхода мочевого пузыря у мужчин с симптомами нижних мочевых путей, цистометрия представляет собой неинвазивный и надежный метод, помогающий определить наличие задержки мочи после мочеиспускания. Поэтому он позволяет избежать необходимости установки мочевого катетера и является эффективным инструментом для проведения ряда тестов, позволяющих оценить изменения объема мочи и выявить прогрессирование заболевания.