Я часто встречаю пациентов в Интернете и в клинике с заключениями эндоскопии, которые спрашивают, требуют ли различные эндоскопически обнаруженные поражения эндоскопического или хирургического вмешательства, что является серьезной проблемой для пациентов и вопросом, имеющим некоторую общность. В своем пространстве я буду один за другим отвечать на некоторые из этих вопросов в неспециализированных терминах в надежде, что пациенты смогут вовремя понять свое состояние и выбрать подходящее лечение. Вопрос 1: Что делать, если я обнаружил подслизистое поражение в пищеварительном тракте? Стенку желудочно-кишечного тракта можно разделить на слизистый слой, пластинку преддверия, миксомукозу, подслизистый слой и пластинку преддверия. Подслизистые поражения — это поражения ниже lamina propria, которые обычно обнаруживаются случайно во время эндоскопии при отсутствии симптомов. У некоторых пациентов есть жалобы на дискомфорт, не связанный с обнаруженным поражением. Большинство подслизистых поражений пищевода — это гладкомышечные опухоли слизистого происхождения, затем гладкомышечные опухоли внутримышечного происхождения и, в меньшей степени, кисты, гемангиомы, липомы, опухоли нервных оболочек и др. Первичные злокачественные подслизистые поражения встречаются очень редко. Подслизистые поражения желудка более разнообразны, чем пищевода, и включают гладкомышечные опухоли, мезенхимальные опухоли, эктопическую поджелудочную железу, липомы, кисты, гемангиобластомы, глубокий кистозный гастрит и так далее. Подслизистые поражения кишечника менее разнообразны и включают в основном липомы, кисты, гемангиомы, мезенхимальные опухоли и т.д. Размер подслизистых поражений в пищеварительном тракте варьируется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, при этом очень небольшое их количество превышает 5 сантиметров или даже достигает более 10 сантиметров. Эндоскопический вид доброкачественного подслизистого поражения представляет собой гладкое возвышение. Происхождение поражения можно первоначально предположить на основании эндоскопического вида, но диагноз подтверждается при ультразвуковой гастроскопии для определения слоя стенки канала. Интенсивность и однородность эхогенности поражения дадут информацию о характере поражения. Если принято решение лечить поражение эндоскопически, для некоторых поражений также требуется усиленная КТ. Подслизистые поражения могут быть удалены эндоскопически. Поражения, возникающие над подслизистой, могут быть резецированы либо прямой ловушкой, либо подслизистой диссекцией. Поражения в подслизистом слое требуют подслизистого иссечения. Поражения, происходящие из внутренних мышц кардии пищевода, требуют подслизистого туннелирования, а поражения, происходящие из внутренних мышц желудка, могут быть иссечены in situ или может быть иссечена вся стенка желудка. Хирургическое лечение рассматривается в первую очередь при поражениях внутренней мышечной оболочки кишечника, и хотя при отдельных поражениях были предприняты успешные попытки эндоскопического лечения, обычно эндоскопическое лечение не рекомендуется. Необходимость резекции каждого поражения необходимо анализировать и оценивать различными способами, принимая во внимание размер и происхождение поражения, первоначальный диагноз, возраст и физическое состояние пациента, а также его душевное состояние после того, как он узнал о своем заболевании. Единого мнения по поводу эндоскопического лечения подслизистых поражений нет, и основное предпочтение отдается небольшим поражениям с определенным доброкачественным диагнозом, за которыми следует наблюдать, если только пациент не требует лечения. При небольших поражениях с очень низкой вероятностью злокачественности эндоскопическое лечение у пожилых пациентов не рекомендуется. Показания к лечению подслизистых поражений у пациентов молодого и среднего возраста могут быть смягчены, однако при небольших поражениях, не имеющих предрасположенности к злокачественному перерождению, рекомендуется последующее наблюдение. Эндоскопическое лечение может быть рассмотрено при потенциально злокачественных поражениях без доброкачественного диагноза и при наличии у пациента сильного желания лечиться, но каждое подслизистое поражение должно быть полностью оценено и взвешено с учетом всех плюсов и минусов лечения. Хирургическое лечение предпочтительно для подслизистых поражений, которые считаются злокачественными. Вопрос 2: Как лечить панкреатическую дистоцию — состояние, при котором пища плохо проходит или не проходит из-за парадоксального сокращения сфинктера кардии. С увеличением темпа жизни и психического напряжения заболеваемость имеет тенденцию к росту. Хотя это доброкачественное состояние, оно серьезно влияет на качество жизни и требует лечения сразу же после постановки диагноза. Традиционные эндоскопические методы лечения включают в себя дилатацию большим баллоном и инъекции ботокса. Дилатация в основном эффективна, но эффект зависит от диаметра дилатации. Если диаметр дилатации слишком мал, она не будет эффективна при разрыве внутренней кольцевой мышцы, но риск перфорации увеличивается по мере увеличения диаметра дилатации. Инъекции безопасны и могут принести облегчение, но эффективность и продолжительность лечения существенно различаются. В последние годы разработка трансоральной эндоскопической эндоэзофагеальной миотомии (POEM) для лечения задержки кардии доказала свою эффективность, низкий процент рецидивов и управляемые осложнения. Все большее число пациентов получают это лечение. Прежде чем приступить к лечению POEM, необходимо поставить точный диагноз, чтобы исключить другие заболевания, вызывающие диспареунию. Тесты включают гастроскопию, ангиографию с бариевой мукой, манометрию пищевода и другие тесты, необходимые для проведения процедуры. Процедура проводится под общей анестезией с интубацией трахеи. Факторы, влияющие на результат, — это длина эндоканнабиноидного разреза, выходит ли нижний конец за пределы нижнего пищеводного сфинктера; глубина эндоканнабиноидного разреза и достигается ли полный эндоканнабиноидный разрез. Кроме того, существуют различия в послеоперационном исходе между разными типами пациентов, диагностированных с помощью силового тестирования. Осложнения включают в основном подкожную эмфизему, медиастинальную эмфизему и пневмоторакс, но они хорошо устраняются после закрытия разреза слизистой оболочки. В настоящее время у опытных хирургов эти осложнения встречаются редко. К редким осложнениям относятся медиастинальный свищ, внутритуннельная инфекция, послеоперационное кровотечение и т.д., но при условии сохранения слизистого слоя, надежного закрытия входа в туннель и адекватной коагуляции внутритуннельных сосудов возникновение этих осложнений практически маловероятно. Преимущества и недостатки при сравнении трех методов лечения очевидны, и пациенты должны быть полностью информированы перед операцией и выбирать с помощью анализа врача. Вопрос 3: Что мне делать, если я обнаружил поражение слизистой оболочки, которое предположительно является раковым? Китай — страна с высоким уровнем заболеваемости раком желудочно-кишечного тракта. По сравнению с развитыми странами, основная проблема заключается в том, что здесь относительно мало предраковых состояний и рака, выявляемого на ранней стадии, и выше доля рака в прогрессирующей стадии. Излечение рака тесно связано с ранним и поздним обнаружением, чем раньше обнаружено и чем раньше начато лечение, тем лучше эффект, а рак, обнаруженный и вылеченный на ранней стадии, полностью излечим. Выявление ранних форм рака пищеварительного тракта основывается на эндоскопии. Это требует от опытного хирурга применения эндоскопии высокой четкости для выявления более ранних поражений слизистой оболочки и оценки поражений с помощью методов наблюдения с окрашиванием и увеличением, ультразвуковой эндоскопии и определения характера поражений путем точной биопсии. Различные методы лечения используются для поражений разного характера, размера и глубины. При обнаружении высокосортного слизистого новообразования или хорошо дифференцированной интрамукозной карциномы пищеварительного тракта постарайтесь обратиться к врачу, имеющему опыт эндоскопического лечения желудочно-кишечного тракта, чтобы изучить возможность минимально инвазивной эндоскопической резекции, а не подвергаться хирургическому лечению в первую очередь под влиянием страха перед раком. Опытные эндоскописты хорошо распознают поражения слизистой оболочки и могут не только обнаружить их, но и идентифицировать и провести биопсию с высокой точностью. Основными вариантами эндоскопического лечения поражений слизистой оболочки являются резекция слизистой оболочки (EMR) и подслизистая диссекция (ESD). Принципиальная разница между этими двумя методами заключается в том, что EMR может удалить только крупные поражения небольшими частями, с относительно высоким уровнем послеоперационного остаточного рецидива и ограниченной послеоперационной патологической информацией. ESD позволяет выполнить полную резекцию пораженной слизистой, получить точный послеоперационный патологический диагноз и направить нас на правильное последующее лечение. Поражения слизистой оболочки, подходящие для эндоскопического лечения, точно оцениваются до операции с помощью окрашивания и увеличения, чтобы увеличить процент лечебной резекции и обеспечить полную резекцию, чтобы пациенты могли действительно получить пользу. Следует уточнить, что эндоскопическая резекция слизистой оболочки является как лечебным, так и диагностическим методом, и может быть лечебной при поражениях в пределах показаний, и требует дальнейшего хирургического вмешательства или дополнительной лучевой терапии при поражениях, диагностированных после операции патологоанатомически как выходящие за пределы показаний.