Неспецифические и специфические иммунные функции дыхательных путей у детей развиты слабо. Кашлевой рефлекс и сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей развиты слабо, как и цилиарная подвижность, что затрудняет эффективное удаление вдыхаемой пыли и инородных частиц. У грудных и маленьких детей низкий уровень IgM, IgG и IgA, и еще более низкий уровень SIgA, который является важным фактором устойчивости слизистой оболочки дыхательных путей к инфекции. Кроме того, функция альвеолярных макрофагов недостаточна, а количество и активность лактоферрина, лизоцима, интерферона и комплемента недостаточны, поэтому они восприимчивы к различным инфекциям дыхательных путей. В последние годы, по мере более интенсивного изучения миоплазмы пневмонии (MP) и совершенствования и развития лабораторных методов диагностики, было подтверждено, что MP является одним из важных возбудителей детских инфекций дыхательных путей. Из-за длительного течения инфекции MP и широкого диапазона тяжести заболевания родителям и многим врачам трудно принимать диагностические и терапевтические решения в педиатрической клинической практике. Поэтому клиницистам необходимо иметь полное и правильное представление о педиатрических MP-инфекциях, своевременно оценивать и диагностировать детей, а также принимать правильные профилактические и лечебные меры для улучшения прогноза и предотвращения ошибочного и неизбирательного диагноза. 1. Этиология педиатрической микоплазменной пневмонии Микоплазмы — это группа прокариотических микроорганизмов без клеточной стенки, которые определяются между вирусами и бактериями. Известно более 80 видов микоплазм, широко распространенных среди людей и животных, большинство из которых не являются патогенными. Основной патогенной микоплазмой для человека является MP, которая может вызывать инфекции дыхательных путей; другие виды, такие как Mycoplasma humanum и Mycoplasma solium, также являются патогенными и при определенных условиях могут вызывать инфекции мочеполовой системы. В этой статье речь идет о MP-инфекциях у детей. 2. Передача микоплазменной пневмонии у детей происходит в основном респираторно-капельным путем. Региональные эпидемии возникают примерно каждые 3-7 лет и характеризуются очень большой продолжительностью, которая может длиться более года. Помимо MP-пневмонии, она может проявляться в виде бронхита, трахеита и фарингита. У многих амбулаторных пациентов симптомы слабо выражены, и их легко пропустить, если не проводить серологические тесты. Заболевание чаще встречается у детей школьного возраста, но может возникнуть и у дошкольников, а некоторые дети могут длительное время носить возбудителя после выздоровления. 3. Клинические проявления микоплазменной пневмонии у детей 3.1 Инкубационный период Приблизительно от 2 до 3 недель (от 8 до 35 дней). У большинства детей заболевание протекает в легкой или тяжелой форме, с лихорадкой, анорексией, кашлем, ознобом, головной болью, болью в горле и подчревной болью. Температура может быть стойкой или вялой, а может быть низкой или даже нефебрильной. В большинстве случаев кашель тяжелый, сначала сухой, затем с выделением мокроты (иногда с небольшим количеством крови), иногда с пароксизмами кашля, слегка напоминающими коклюш. Иногда наблюдаются тошнота, рвота и преходящая макулопапулезная сыпь или крапивница. Признаки нарушения дыхания обычно отсутствуют, но у младенцев и детей могут наблюдаться хрипы и одышка. Признаки зависят от возраста, у детей старшего возраста часто отсутствуют значимые признаки грудной клетки. У младенцев могут присутствовать слабые мутные звуки при перкуссии, ослабленные дыхательные шумы, влажные хрипы и иногда признаки обструктивной эмфиземы. Иногда MP-пневмония может сопровождаться экссудативным плевритом и абсцессом легкого, существует связь между хроническими заболеваниями легких (например, астмой) и MP. MP-пневмония может быть связана с мультисистемным и мультиорганным поражением. В гематологической системе чаще всего развивается гемолитическая анемия; у детей также могут наблюдаться полиневрит, менингоэнцефалит и поражение мозжечка; в сердечно-сосудистой системе иногда наблюдаются миокардит и перикардит. Также могут наблюдаться смешанные бактериальные инфекции. Лейкоциты в крови изменчивы, в основном нормальные, иногда высокие. Оседание крови показывает умеренное увеличение. Большинство поражений односторонние, что составляет более 80% случаев, в основном в нижней доле, иногда только в холмике, в большинстве случаев наблюдается неравномерный мутный легочный инфильтрат, распространяющийся от холмика в легочные поля, особенно в нижней доле обоих легких, с несколькими крупными долевыми солидными тенями и видимым ателектазом; они часто рассеиваются в одном месте, а новые инфильтраты возникают в других местах. Иногда наблюдается двусторонняя диффузная ретикулярная или узелковая инфильтративная тень или интерстициальная пневмония без солидных изменений в сегментах или долях легкого. Характерной особенностью заболевания являются умеренные признаки с выраженными тенями на рентгенограмме грудной клетки. Естественное течение болезни варьируется от нескольких дней до 2-4 недель, при этом лихорадка в большинстве случаев проходит в течение 8-12 дней, а выздоровление занимает 1-2 недели. Изредка наблюдаются рецидивы. Диагноз детской MP-пневмонии основывается на истории болезни ребенка, клинических проявлениях и дополнительных тестах. Клиницистам необходимо проанализировать эти клинические данные и иногда объединить их с эпидемиологией MP, чтобы поставить правильный и полный диагноз. Основными диагностическими моментами являются: (1) упорный, приступообразный кашель, при этом рентгенологические данные гораздо более значимы, чем физические признаки. Если одновременно возникает несколько случаев заболевания у детей старшего возраста, можно заподозрить эпидемию и подтвердить диагноз на ранней стадии. Количество лейкоцитов в крови в основном нормальное или слегка повышенное, скорость оседания крови часто увеличена, а тест Кумбса положительный. Пенициллин, стрептомицин и сульфаниламиды неэффективны. ④ Титры холодовых агглютининов в сыворотке крови (тип IgM) в основном повышаются до 1:32 или выше, при этом процент положительных результатов составляет 50%-75%, чем тяжелее заболевание, тем выше процент положительных результатов. Большинство холодовых агглютининов начинают появляться в конце первой недели после начала заболевания и достигают пика на третьей-четвертой неделе, затем снижаются и исчезают через два-четыре месяца. Это неспецифическая реакция, которая также может наблюдаться при заболеваниях печени, гемолитической анемии и инфекционном мононуклеозе, но титр обычно не превышает 1:32. При вызванной аденовирусом пневмонии у детей старшего возраста холодовые агглютинины в большинстве случаев отрицательны. Сывороточные специфические антитела имеют диагностическую ценность и часто используются в клинической практике в тестах связывания комплемента, непрямых тестах гемагглютинации, непрямой иммунофлюоресценции и иммуноферментном анализе; кроме того, иммуноферментный анализ может быть использован для выявления антигенов. В последние годы сообщалось о моноклональных антителах из мембранных белков MP для выявления антигенов в образцах. Использование ДНК-зондов и ПЦР для выявления ДНК MP имеет преимущество быстрой и специфической диагностики. (6) Выделение культуры MP в мокроте пациента или в мазке из глотки занимает слишком много времени, часто 2-3 недели, и поэтому не имеет большой клинической пользы. В настоящее время многие экспериментальные методы и реагенты для диагностики MP все еще находятся на стадии экспериментальных исследований, и их клиническое применение подлежит клинической оценке с точки зрения точности, чувствительности и надежности; все еще мало реагентов, сертифицированных Министерством здравоохранения для широкого клинического применения. 5. Дифференциальная диагностика детской микоплазменной пневмонии Это заболевание иногда приходится дифференцировать от следующих болезней: (1) туберкулез; (2) бактериальная пневмония; (3) коклюш; (4) брюшной тиф; (5) инфекционный мононуклеоз; (6) ревматическая пневмония. Все они могут быть дифференцированы на основании анамнеза, туберкулиновой пробы, рентгеновского обследования, бактериологического исследования и серологической реакции. 6. Лечение детской микоплазменной пневмонии Лечение детской MP-пневмонии основано на тех же принципах, что и лечение общей пневмонии, с применением комплексных лечебных мер. Оно включает общее лечение, симптоматическое лечение, применение антибиотиков, адренокортикостероидов и лечение внелегочных осложнений. 6.1 Общее лечение 6.1.1 Изоляция дыхательных путей Поскольку инфекция MP может вызывать небольшие эпидемии, а время отсева MP после болезни у детей длительное, до 1-2 месяцев. В младенческом возрасте проявляются только симптомы инфекции верхних дыхательных путей, а пневмония возникает только после повторных заражений. Кроме того, в период заражения MP легко реинфицироваться другими возбудителями, что приводит к обострению и затягиванию болезни. Поэтому для предотвращения реинфекции и перекрестного заражения следует по возможности изолировать больного ребенка или детей, имевших тесный контакт. 6.1.2 Уход Поддерживайте свежий воздух в помещении и обеспечивайте легко усваиваемую, питательную пищу и достаточное количество жидкости. Следите за гигиеной полости рта и дыхательных путей. Часто поворачивайте ребенка, похлопывайте по спине и меняйте положение, чтобы способствовать отхождению выделений, а при необходимости отсасывайте слизистые выделения. 6.1.3 Кислородная терапия Кислород следует незамедлительно вводить тяжелобольным с признаками гипоксии или с тяжелой обструкцией дыхательных путей. Цель — повысить парциальное давление кислорода в артериальной крови и улучшить гипоксию тканей, вызванную гипоксемией. Кислород следует вводить так же, как и при общей пневмонии. 6.2 Симптоматическое лечение 6.2.1 Отхаркивание Цель состоит в разжижении мокроты, чтобы ее можно было легко отхаркивать, иначе это увеличит вероятность бактериальной инфекции. Однако эффективных отхаркивающих средств немного. В дополнение к усилению поворотов, похлопыванию по спине, небулизации и аспирации мокроты можно использовать такие отхаркивающие средства, как мокротообразующие препараты традиционной китайской медицины и аминолевулиновая кислота. Поскольку кашель является наиболее ярким клиническим проявлением MP-пневмонии, частый и сильный кашель будет влиять на сон и отдых ребенка, поэтому можно дать соответствующие седативные препараты, такие как хлоралгидрат или фенобарбитал, а для подавления кашля можно дать небольшие дозы кодеина, но не слишком часто. При сильных хрипах можно применять бронхолитики, такие как аминофиллин, перорально в дозе 4-6 мг/(кг?) каждые 6 ч. Также можно использовать ингаляции альбутерола. 6.3 Применение антибиотиков Согласно микробиологическим особенностям MP, любые антибиотики, способные препятствовать синтезу клеточной стенки микроорганизмов, такие как пенициллин, неэффективны против него. Поэтому для лечения инфекций MP следует использовать антибиотики, подавляющие синтез белка, включая макролиды, тетрациклины и хлорамфеникол. Кроме того, можно использовать линкомицин, клиндамицин, ванкомицин и сульфаниламиды, такие как SMZco. Наиболее распространенными антибиотиками, используемыми в клиническом лечении, являются макролиды, такие как эритромицин, спирамицин, метициллин и лейковорин. Среди них эритромицин является препаратом первого выбора, который широко используется и обладает определенной эффективностью. Он очевиден для устранения признаков и симптомов MP пневмонии, но эффект устранения MP не является удовлетворительным и не может устранить паразитов MP. Обычная дозировка составляет 50 мг/(кг?д), и пероральное лечение может проводиться в разделенных дозах в легких случаях, а внутривенное введение может быть рассмотрено в тяжелых случаях, и курс лечения обычно рекомендуется не менее 2-3 недель, и легко рецидивирует, если препарат прекратить слишком рано. Эритромицин и таблетки эритромицина с энтеральным покрытием обычно используются в качестве пероральных средств. Эритромицин выводится в основном через желчь, часть его может реабсорбироваться из кишечника, а значительное количество эритромицина метаболизируется и инактивируется в печени. 2,5% пероральной дозы и 15% инъекционной дозы выводятся с мочой в виде активного вещества. Эритромицин не выводится из организма при гемодиализе или перитонеальном диализе. При применении препаратов эритромицина следует обратить внимание на его токсическое действие. Все пероральные препараты могут вызывать желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, боли в животе и диарея; при внутривенном введении может возникнуть тромбофлебит; иногда могут возникать аллергические реакции, проявляющиеся в виде лекарственной лихорадки и крапивницы. Следует отметить, что при эритромициновой желтухе часто возникают боли в эпигастральной области, тошнота и рвота, затем лихорадка, желтуха, лейкоцитоз и эозинофилия, повышение уровня билирубина и трансаминаз в сыворотке крови через 14-21 день после приема препарата. Кроме того, высокие дозы эритромицина могут иногда вызывать шум в ушах и временное ухудшение слуха, обычно при внутривенном введении или при наличии сниженной функции почек и/или поражения печени. Пролиферативный пилорический стеноз может возникнуть у младенцев и детей после перорального приема эритромицина без запаха, а псевдомембранозный энтерит также возникал после перорального приема эритромицина. При приеме эритромицина наблюдалось повышение уровня катехоламинов в моче, 17-гидроксистероидов и сывороточных трансаминаз, а также снижение уровня фолатов в сыворотке и эстрадиола в моче. При совместном применении с препаратами теофиллина наблюдается повышение уровня теофиллина в крови. Поэтому при совместном применении с препаратами теофиллина следует уменьшить дозу теофиллина или избегать его применения. Эритромицин сильно раздражает желудочно-кишечный тракт и может вызвать повышение билирубина и трансаминаз, а также сообщения о появлении лекарственно-устойчивых штаммов. Появились новые макролидные препараты, такие как рокситромицин, кларитромицин и азитромицин, которые легко переносятся перорально, проникают в ткани, проникают в клетки и имеют длительный период полураспада. В последние годы в клинической практике широко используется азитромицин, который является относительно безопасным. 6.4 Применение адренокортикостероидов MP-пневмония — это ответ иммунной системы организма на MP-инфекцию легких. У детей с быстрым и тяжелым развитием заболевания в острой фазе или у детей с расширенным поражением легких и ателектазом легких, интерстициальным фиброзом, бронхоэктазами или внелегочными осложнениями можно применять адренокортикостероиды для уменьшения воспалительного поражения организма. При применении гормонов следует соблюдать осторожность, чтобы исключить туберкулезную инфекцию. 6.5 Лечение внелегочных осложнений Большинство ученых считают, что возникновение внелегочных осложнений связано с иммунными механизмами. Поэтому, помимо активного лечения пневмонии и контроля MP-инфекции, можно применять гормоны в зависимости от состояния, а при различных осложнениях использовать различное симптоматическое лечение. 7. профилактика микоплазменной пневмонии у детей Разумное питание и умеренные физические нагрузки могут улучшить способность ребенка адаптироваться к окружающей среде и помочь повысить сопротивляемость организма к MP. Уделяйте внимание поддержанию чистоты окружающей среды, часто проветривайте жилище ребенка и старайтесь избегать контактов с родственниками, которые могут быть носителями MP, что может снизить вероятность заражения MP. Профилактика и лечение недоедания, рахита, анемии и других распространенных основных заболеваний у младенцев и детей также могут помочь снизить частоту заражения MP. Для детей с рецидивирующими респираторными инфекциями можно принимать некоторые иммуноукрепляющие препараты по мере необходимости под наблюдением врача. Ожидается, что активная разработка вакцины против MP позволит снизить уровень заболеваемости MP-инфекцией среди населения. Большинство педиатрических MP-инфекций имеют хороший прогноз, и хотя течение болезни иногда бывает длительным, выздоровление наступает полностью. Осложнения встречаются редко, лишь изредка возникают средний отит, плевральный экссудат, гемолитическая анемия, миокардит, перикардит, менингоэнцефалит и кожно-слизистый синдром. Иногда возможны рецидивы, и иногда восстановление легочных поражений и функции легких происходит медленно.