С широким внедрением скрининга и обследования заболеваний молочной железы все больше и больше поражений молочной железы диагностируется с помощью хирургической биопсии, малоинвазивной биопсии и аспирации полой иглой, и все больше и больше предраковых поражений молочной железы выявляется, но поскольку концепции, названия и классификация доброкачественных гиперпластических заболеваний молочной железы, предраковых поражений и карциномы in situ не были полностью стандартизированы, эталонные стандарты названий патологической диагностики и уровней диагностики не совпадают между больницами. В результате в клинической практике появилось множество патологических отчетов с различными диагностическими названиями, что беспокоит клиницистов и сбивает с толку пациентов. Автор разобрался с этой проблемой, чтобы помочь пациентам иметь предварительное представление о патологоанатомических заключениях при заболеваниях молочной железы.
I. Основное понимание — опухолевый генез
Процесс превращения нормальных клеток в опухолевые называется туморигенезом. На клеточном уровне возникновение рака является чрезвычайно удачным событием. Генетически все раковые клетки развиваются из нормальной клетки, из клетки, которая потеряла контроль над своей пролиферацией. В человеческом организме миллионы триллионов клеток, и миллиарды клеток делятся каждый день. Теоретически, практически любая клетка может стать раковой в результате изменения ее генетического состава, но в действительности это не так. Злокачественная трансформация клетки требует множественных генетических изменений в ответ на многочисленные внешние факторы, то есть множественных генетических мутаций в одной клетке. Таким образом, опухолевый генез — это прогрессивный процесс, включающий множество уровней ответа и накопление мутаций.
Определение рака: Злокачественные опухоли эпителиальных клеток, в медицинских терминах, относится именно к злокачественным опухолям эпителиального тканевого происхождения. Рак молочной железы возникает преимущественно из протокового эпителия молочной железы. Мезенхимальные соединительнотканные источники молочной железы часто называются саркомами (включая фиброэпителиальные опухоли) и выходят за рамки данного обсуждения.
В прошлом считалось, что переход от нормальных клеток к неопластическим проходит через процесс или классификацию, используя протоковые железистые эпителиальные клетки молочной железы в качестве примера, а именно: нормальные клетки; пролиферирующие клетки (нормальный тип UDH); атипичные пролиферирующие клетки (ADH, также известные как атипичная гиперплазия); карцинома in situ (низкий класс, промежуточный класс, высокий класс; трудно отличить от некоторых высоко атипичных гиперплазий); и инвазивная карцинома, в то время как атипичная гиперплазия Атипичная гиперплазия является промежуточной стадией между доброкачественными и злокачественными изменениями и ключевым моментом, на котором происходят количественные изменения в качественные, отсюда и термин «предраковые поражения». Теория линейной прогрессии, описанная выше, слишком упрощена. Взаимосвязь между внутрипротоковой гиперплазией и инвазивным раком молочной железы гораздо сложнее и не обязательно следует линейной прогрессии вышеуказанных путей. Атипичная гиперплазия — это морфологическое изменение в предраковых поражениях. Пролиферирующие эпителиальные клетки выглядят несколько неоднородными по морфологии и структуре, но этого недостаточно для постановки диагноза рака. Однако следует отметить, что не все предраковые поражения обязательно трансформируются в рак, и не все раковые опухоли можно увидеть на определенной предраковой стадии.
II. Общепринятые отечественные диагностические классификации (В прошлом внутрипротоковые пролиферативные поражения часто подразделялись на следующие три категории. Хотя номенклатура несколько отличается от классификационных стандартов ВОЗ издания 2003 года, многие медицинские учреждения до сих пор привычно используют определенные названия и методы классификации, которые все еще имеют определенное значение для клинической работы).
1. общая гиперплазия (протоковый эпителий молочной железы)
(1) Общая легкая гиперплазия: расширение протоков, лобулярная гиперплазия, гиперплазия потовых желез и т.д.
(2) Гиперплазия на основе кист: простые кисты, липидные кисты, потовые кисты и т.д.
(3) Гиперплазия на основе аденопатии: протоковая аденопатия, склерозирующая аденопатия, фибросклероз, слепая протоковая аденопатия, узловая аденопатия и др.
(4) Фиброаденоматозная гиперплазия с преобладанием: фиброаденоматозная гиперплазия, фиброаденома.
(5) Сильно гиперпластический
2. протоковая атипичная гиперплазия (подробнее см. далее)
(1) Морфология: ситовидные, папиллярные, солидные, протоковые.
(2) Градация: легкая, умеренная, тяжелая.
(3) Протоковая карцинома in situ (DCIS представляет собой чрезвычайно разнообразную группу поражений, которые отличаются по своей презентации, патологической картине, биологическим маркерам, генетическим и молекулярно-биологическим изменениям и риску прогрессирования до инвазивной карциномы).
Четвертое издание Гистологической классификации опухолей молочной железы ВОЗ 2012 года (которая постепенно вошла в русло диагностической патологии и многие крупные медицинские учреждения начали принимать соответствующие диагностические названия и методы классификации) (здесь мы вводим в основном диагностические патологические названия, связанные с содержанием данной статьи)
1. эпителиальные опухоли
(1) Микроинвазивная карцинома (опущено)
(2) Инвазивный рак молочной железы (опущено)
(3) Эпителиально-миоэпителиальная опухоль (опущено)
(4) Предшествующие поражения.
(1) Протоковая карцинома in situ
(2) Дольковые опухоли: дольковая карцинома in situ (классическая, плеоморфная); атипичная дольковая гиперплазия
(5) Внутрипротоковые пролиферативные поражения.
(1) Общая протоковая гиперплазия (UDH)
(2) поражения столбчатых клеток (включая атипичную гиперплазию плоского эпителия)
(3) Атипичная протоковая гиперплазия (АПГ)
(6) Папиллярные поражения
(1) Внутрипротоковая папиллома
(ii) Внутрипротоковая папиллярная карцинома
(3) Внутрибрюшинная папиллярная карцинома
(iv) Солидная папиллярная карцинома (in situ, инфильтративная)
(7) Доброкачественная эпителиальная гиперплазия
①Склерозирующая аденопатия
(ii) Потовая аденома
(iii) Аденопатия микрогландулярного протока
(iv) Радиопрозрачные рубцовые/композитные склерозирующие поражения
(5) Аденомы: протоковая аденома, молочная аденома, потовая аденома, протоковая аденома
2. Мезенхимальные опухоли (опущено)
3. фиброэпителиальные опухоли
(1) Фиброаденома
(2) Лобулярные опухоли: доброкачественные, функциональные, злокачественные, перидуктальные мезенхимальные опухоли
(3) Мальформационная опухоль
4.Папиллярные опухоли
(1) Папиллярная аденома
(2) Опухоль, похожая на потовый проток
(3) Болезнь Пейджета сосочков
5. Злокачественная лимфома (опущено)
6. Метастатическая опухоль (опущено)
7. Опухоль мужской молочной железы (опущено)
8. клиническая картина (опущено): воспалительная карцинома, двусторонний рак молочной железы
IV. Атипичная гиперплазия
1. Определение Атипичная гиперплазия — это термин, используемый в патологии, в основном относящийся к аномальной гиперплазии эпителиальных клеток, которая проявляется пролиферирующими клетками различных размеров, разнообразной морфологии, большими и плотно окрашенными ядрами, увеличенным соотношением нуклеоплазмы, деление ядер может быть увеличено, но в основном показывает нормальное изображение деления ядер. Клетки дезорганизованы, с повышенной клеточной иерархией и потерей полярности. Однако патологическое деление ядер обычно не наблюдается; оно может происходить в коже или слизистой поверхности покровного эпителия, или в железистом эпителии.
Лечение атипичной гиперплазии зависит от степени поражения. Данные некоторых исследований позволяют предположить, что внутрипротоковая гиперплазия связана со степенью риска развития инвазивного рака молочной железы, причем риск различается в зависимости от типа, при этом UDH примерно в 1,5 раза выше нормы, ADH — в 3-5 раз, а DCIS — в 8-10 раз. Однако это не означает, что атипичная гиперплазия обязательно перерастет в рак. Если атипичную гиперплазию лечить и агрессивно контролировать, многие из них перестанут развиваться, а также могут дать обратный эффект и вернуться к нормальной жизни. Поэтому следует уделять должное внимание этой важной патологической стадии атипической гиперплазии.
При легких поражениях лечение обычно не требуется, но следует регулярно наблюдать за состоянием здоровья. Однако при умеренных и тяжелых поражениях требуется соответствующее лечение, поскольку их трудно удалить путем аутогенного удаления. В клинической практике основным методом является хирургическое лечение.
V. Несколько пунктов консенсуса 95% клинически диагностированных лобулярных гиперплазий являются простой лобулярной гиперплазией (обычный тип UDH) и не имеют тесной связи с раком молочной железы.
Простая дольковая гиперплазия обычно не канцерогенна, но сильно гиперпластическая и атипичная гиперплазия (АДГ) может быть канцерогенной и является фактором риска развития рака молочной железы.
Таким образом, подавляющее большинство лобулярных гиперплазий не являются предраковыми, однако существует тесная взаимосвязь между атипичной гиперплазией и раком молочной железы. Своевременное выявление и лечение этих атипичных новообразований может предотвратить развитие соответствующего рака.