Атипичная полипоидная аденомиома (АПА) — это относительно редкая группа очаговых, полипоидных образований в полости матки, чаще всего у женщин детородного возраста и, в меньшей степени, у пациенток в постменопаузе, с хорошим прогнозом в подавляющем большинстве случаев, хотя у 8,8% пациенток может развиться или сочетаться с раком эндометрия. При современном клиническом использовании гистероскопии большинство случаев можно диагностировать до операции, но поскольку клиническое понимание биологических особенностей этого заболевания еще не является адекватным, в клинической практике часто наблюдается недостаточное или избыточное лечение. В данном исследовании обобщены клинические данные 10 пациенток с атипичной полипоидной аденомиомой матки, проходивших лечение в Центре малоинвазивной гинекологии Пекинского родильного дома с июня 2005 по июнь 2008 года, проанализированы их клинические особенности, методы лечения и прогноз с целью обобщения клинического опыта лечения, который представлен ниже. I. Клинические данные 1. Источник: В общей сложности 10 пациенток с атипичной полипоидной аденомиомой матки, поступивших в Центр малоинвазивной гинекологии Пекинского родильного дома с июня 2005 по июнь 2008 года, все с полными клиническими данными, были ретроспективно проанализированы на предмет клинических характеристик, лечения и прогноза. 2. общая ситуация и клинические проявления: возраст начала заболевания варьировал от 27 до 60 лет, средний возраст составил 41,5 года, в 3 случаях пациентки находились в менопаузе. Основными клиническими проявлениями у фертильных женщин были нерегулярные вагинальные кровотечения, увеличение менструального потока, длительные менструации, межменструальные вагинальные кровотечения и бесплодие. У постменопаузальных пациенток в основном наблюдались постменопаузальные вагинальные кровотечения, аномальные выделения вагинальной жидкости и боли внизу живота. Три пациентки из этой группы были бесплодны, одна из них потерпела неудачу в ЭКО-ЭТ, а одна принимала триамцинолон в течение 1,5 лет после радикальной операции по удалению рака молочной железы. Клинический профиль пациенток подробно представлен в таблице 1. 3. Ультразвуковое исследование: у 7 пациенток наблюдалась сильная внутриматочная эхогенность, у 3 на УЗИ были видны кистозные участки или небольшие темные участки из-за кистозных изменений в некоторых областях, и в 1 случае на УЗИ не было видно явной заполненности полости матки. Индекс кровотока может показать низкий или высокий сигнал обструктивного потока (RI 0,35-0,52). 5 случаев свидетельствуют о неравномерной эхогенности миометрия, что говорит о возможном сочетании аденомиоза. 4. гистероскопические морфологические изменения: все случаи были диагностированы с помощью гистероскопии с окончательной гистопатологией. Гистероскопические поражения в основном располагались в нижней части полости матки или пролабировали в шейку матки, были от 1 до 4 см в диаметре, с гладкой или лобулированной поверхностью и мягкой или твердой текстурой. В одном случае гистероскопическое изображение и подслизистая миома были плохо различимы, а в двух случаях поражения APA-H имели богатое кровоснабжение и неоднородные сосуды. Начальное лечение: Всем пациенткам было проведено гистероскопическое иссечение атипичной полиповидной аденомиомы и многоточечная биопсия эндометрия с использованием «четырехэтапного подхода». Гистероскопический «четырехэтапный подход» выполнялся следующим образом: (i) полное иссечение атипичной полиповидной аденомиомы матки с корнем (шаг1); (ii) иссечение ткани эндометрия вокруг корня (шаг2); (iii) иссечение ткани миометрия ниже корня (шаг3); (iv) иссечение ткани миометрия на глубину около 0,3 см; (v) иссечение ткани эндометрия ниже корня (шаг4). (шаг 3); (iv) многоточечная биопсия ткани эндометрия из остальной полости матки (шаг 4). Каждая из этих тканей отправляется на патологоанатомическое исследование, и на основании результатов патологоанатомического исследования принимается решение о дальнейшем лечении. Дальнейшее хирургическое лечение: В соответствии с патологическими результатами «четырехэтапного гистероскопического подхода» дальнейшее хирургическое лечение было проведено в четырех случаях. Две пациентки с высоким архитектурным индексом (APA-H) и одна — с низким. Двум пациенткам с высоким архитектурным индексом (APA-H) и одной пациентке с низким архитектурным индексом (APA-L) в сочетании с умеренной атипической гиперплазией эндометрия была проведена лапароскопическая тотальная гистерэктомия, а двум пациенткам в менопаузе было проведено двустороннее удаление аднекса. 6. адъювантное фармакологическое лечение: 2 случая были пролечены медикаментозно. 1 случай — пациентка с первичным бесплодием с APA-L и умеренной атипичной гиперплазией эндометрия, лечилась высокопотентным прогестероном в течение 6 месяцев после операции и в настоящее время проходит лечение овуляции; 1 случай — пациентка с первичным бесплодием с APA-L и простой гиперплазией эндометрия, которая забеременела после лечения овуляции после операции. Другие четыре пациентки с APA-L не имели патологии эндометрия и были направлены на дальнейшее наблюдение без какого-либо адъювантного лечения после гистероскопической «четырехэтапной диагностики и лечения», а у одной из пациенток с вторичным бесплодием после операции наступила спонтанная беременность и роды. Одна пациентка с умеренной атипичной гиперплазией эндометрия при первичном бесплодии была направлена на лечение овуляции после гистероскопии и биопсии эндометрия после высокоэффективного лечения прогестероном; остальные пациентки регулярно наблюдались после операции B течение 6-34 месяцев без признаков рецидива. Согласно критериям классификации Всемирной организации здравоохранения 2002 года, АПА — это смешанная опухоль эпителиального и мезенхимального происхождения с неясным патогенезом. Было высказано предположение, что частота возникновения АПА связана со стимуляцией эстрогенами. Клинические и патологические особенности (1) Возраст начала заболевания: По данным литературы, АПА встречается у женщин детородного возраста, средний возраст составляет 39 лет (25-73 года), 96% пациенток пременопаузального возраста, из которых 55% были моложе 40 лет. В нашей группе доля менопаузальных пациенток выше, а пременопаузальные пациентки составляют только 70%, средний возраст 41,5 лет, что выше среднего, вероятно, связано с большей долей менопаузальных пациенток. (2) Клинические проявления: Наиболее распространенными клиническими проявлениями АПА являются различные виды нерегулярных вагинальных кровотечений, такие как вагинальные капли, усиление менструального потока, длительные менструации, межменструальные вагинальные кровотечения и т.д. У пациенток в постменопаузе чаще всего наблюдаются постменопаузальные вагинальные кровотечения. Другой отличительной клинической особенностью АПА является бесплодие. Часть бесплодия может быть обусловлена ановуляцией, часто сопровождающейся пролиферативными изменениями эндометрия, такими как простая, сложная или атипичная гиперплазия эндометрия и т.д. Другая часть бесплодия может быть обусловлена наличием АПА, нарушающих внутриутробную среду. (3) Ультразвуковое исследование: полипоидная аденомиома может иметь следующие признаки на УЗИ, в основном: (1) кистозные участки или небольшие темные участки примерно в 30% случаев поражения. Эти кистозные области или небольшие темные участки, как правило, являются небольшими очагами кровоизлияния на валовом образце, вероятно, вследствие отшелушивания и кровотечения эндометрия, выстилающего поражение, под влиянием гормонов яичников; (ii) поражение часто сопровождается задним акустическим затенением. (3) Очаг хорошо очерчен, но основание очага не четко отграничено от миометрия, а эхогенность сходна с эхогенностью миометрия; (4) Часто наблюдается наличие аденомиоза, например, неравномерная эхогенность миометрия, что позволяет предположить корреляцию между полипоидной аденомиомой и аденомиозом в плане происхождения ткани. Приведенные выше ультразвуковые признаки полипоидной аденомиомы не являются специфичными для отличия АПА от типичных поражений полипоидной аденомиомы, и были предприняты попытки использовать индекс сопротивления потоку для различения этих двух поражений. (4) Морфологические изменения при гистероскопических поражениях: Гистероскопические поражения АПА также неспецифичны. Большинство поражений полипоидные, мягкие и гладкие, а некоторые твердые и их нелегко отличить от подслизистых фиброидов. При гистероскопии особое внимание следует уделять кровоснабжению поражения. Оба случая APA-H в этой группе имели богатое кровоснабжение и демонстрировали сосудистую неоднородность. Диагноз АПА и комбинированных поражений эндометрия может быть поставлен только с помощью гистероскопической биопсии. (5) Патология: Гистопатологически АПА состоит как из железистого компонента эндометрия, так и из гладкомышечной ткани, а так называемая «атипичность» относится к неоднородности железистого эпителия эндометрия и неоднородности структуры железистой ткани. Если поражение содержит ≥30% сложных структурных желез, таких как ветви и разрастания, поражение считается АПА-Н. И наоборот, если структурная неоднородность желез составляет <30%, поражение считается АПА-Л. Если АПА-Н имеет тенденцию к инфильтрации миометрия, поражение считается АПА с низким злокачественным потенциалом (атипичная полипоидная аденомиома с низким уровнем злокачественности). По сравнению с APA-L, APA-H склонна к рецидивам после лечения, но статистической разницы нет, в то время как для APA-LMP характерны рецидивы и инфильтрация миометрия, а в некоторых случаях может развиться рак эндометрия. АПА имеет следующие важные биологические особенности: 1) большинство АПА являются доброкачественными и могут быть вылечены только иссечением; 2) общий процент рецидивов после консервативного лечения (кюретаж или иссечение) АПА составляет 30,1 %. Общая частота рецидивов после консервативного лечения (кюретаж или иссечение) АПА составляет 30,1%, тогда как частота рецидивов АПА-Н достигает 60%, при этом повторные рецидивы предрасполагают к инфильтрации миометрия; (3) некоторые случаи АПА могут сочетаться с поражениями эндометрия, и вероятность сочетания АПА с раком эндометрия или его развития составляет 8,8%, что намного выше, чем риск развития рака эндометрия при полипах эндометрия (0,8%). Приведенные выше характеристики показывают, что большинство АПА имеют хороший клинический прогноз, поскольку АПА встречается у молодых или бесплодных пациенток, большинство из которых стремятся к фертильности или нуждаются в сохранении матки, поэтому для большинства молодых пациенток гистерэктомия является избыточным лечением, а проведение гистерэктомии не только нарушает нормальную анатомию тазового дна, но и вызывает большой психологический стресс и травму у пациентки; однако, учитывая, что Однако, учитывая, что некоторые АПА склонны к рецидивам и вторичному или комбинированному раку, а также то, что АПА нельзя считать полностью доброкачественными, лечение некоторых случаев путем выскабливания или простого иссечения поражения является неадекватным и задерживает развитие болезни. Основываясь на патофизиологических характеристиках АПА, мы недавно применили "четырехэтапный гистероскопический подход" для полной оценки и лечения АПА с удовлетворительными результатами. Преимущества четырехэтапного гистероскопического подхода: Шаг 1: полное гистероскопическое иссечение АПА из радикулита, что позволяет избежать недостатка рецидива заболевания после лечения традиционным кюретажем, особенно в радикулите, и полностью иссечь поражение, что способствует тщательному гистологическому исследованию. Шаг2: иссечение эндометрия вокруг очага поражения для уточнения наличия эндометрия вокруг очага или комбинированного поражения эндометрия и дальнейшего уточнения, полностью ли иссечен АПА без остатка; Шаг3: миомэктомия у основания очага поражения для уточнения наличия инфильтрации миометрия; Шаг4: многоточечная биопсия ткани эндометрия в остальной полости матки для уточнения наличия заболеваний эндометрия путем комплексного обследования эндометрия Выявляется наличие сопутствующих поражений эндометрия. Четырехэтапный подход" необходим для руководства клиническим выбором лечения: сначала определяется необходимость дальнейшего хирургического вмешательства в соответствии с "четырехэтапным подходом". Если патология предполагает наличие факторов высокого риска, таких как инфильтрация миометрия или поражение эндометрия при APA-H или патологии этапа 2-4, гистерэктомия должна быть выполнена у пациенток, не желающих сохранять матку; и наоборот, если такие факторы высокого риска отсутствуют, матка и репродуктивная функция могут быть сохранены у молодых пациенток. У двух из трех пациенток, подвергшихся гистерэктомии, была АПА-Н, а у одной - АПА-Л в сочетании с атипической гиперплазией эндометрия, и ни у одной из пациенток, подвергшихся гистерэктомии, при исключении факторов высокого риска не было рецидива при клиническом наблюдении. Таким образом, "четырехэтапный подход" является основой для принятия клинических решений об объеме хирургического вмешательства. Во-вторых, четырехэтапный подход является важным руководством при определении необходимости дальнейшего медикаментозного лечения, особенно при лечении пациентов с бесплодием. Из трех наших пациенток с бесплодием у одной была ранняя секреторная эндометрия при биопсии эндометрия, и зачатие произошло спонтанно только при послеоперационном ведении; у одной была простая гиперплазия при биопсии эндометрия, и беременность наступила при адъювантном лечении овуляции; и у одной была умеренная атипичная гиперплазия при биопсии эндометрия, и ее лечили высокопотентным прогестероном в течение 6 месяцев, при повторной гистероскопии были обнаружены метапластические изменения эндометрия, и в настоящее время она проходит лечение овуляции. В заключение следует отметить, что, учитывая патофизиологические особенности АПА, хотя клинический прогноз в большинстве случаев хороший, все же есть случаи с факторами высокого риска. Всесторонняя оценка поражения и состояния эндометрия с помощью четырехэтапного гистероскопического подхода в тесном сотрудничестве клиницистов и патологоанатомов является основой для выбора соответствующего плана лечения.