Цель Изучить изменения легочной функции и рентгенограммы грудной клетки у пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS), которые соответствовали критериям выписки, и факторы, влияющие на них. Методы Функция легких была измерена у 110 пациентов в день перед выпиской и у некоторых пациентов через 3 месяца после выписки, также были проанализированы последняя рентгенограмма грудной клетки перед выпиской, тяжесть заболевания и госпитализация. Результаты Из 110 пациентов с атипичной пневмонией, отвечавших критериям выписки, у 54,5% были остаточные легочные нарушения с преобладанием диффузных нарушений; 26,4% имели аномальные рентгенограммы грудной клетки. Доля аномальных рентгенограмм грудной клетки была значительно выше в группе с остаточными легочными нарушениями, чем в группе с нормальной функцией легких (p<0,001); доля пациентов с тяжелой формой атипичной пневмонии с остаточными легочными нарушениями была значительно выше, чем доля пациентов с легкой и средней степенью заболевания, а степень легочных нарушений была более тяжелой; доза кортикостероидов не влияла на частоту и тяжесть остаточных легочных нарушений в этой группе пациентов; функция легких значительно восстановилась через 3 месяца после выписки, но у меньшинства пациентов все еще оставались остаточные легочные нарушения. Однако у нескольких пациентов сохранялось легкое нарушение диффузии. Заключение У некоторых пациентов с атипичной пневмонией к моменту выписки сохранялись остаточные нарушения функции легких и аномальные рентгенограммы грудной клетки, и чем тяжелее заболевание, тем тяжелее остаточные нарушения функции легких. Вэнь Чжунгуан, отделение респираторной медицины, Первый аффилированный госпиталь Главного госпиталя Народно-освободительной армии Китая Тяжелый острый респираторный синдром (SARS) - это высококонтагиозная респираторная инфекция, вызванная новым коронавирусом, которая вызывает патологию легких, сходную с острым повреждением легких (ОППЛ) или ОРДС. Смертность достигает 10-15%. Некоторые пациенты продолжают испытывать такие симптомы, как нарушение дыхания, во время и после выписки из больницы. Для того чтобы понять, какова функция легких у пациентов с атипичной пневмонией, отвечающих критериям выписки, и могут ли они восстановиться, мы измерили функцию легких у 110 пациентов, выписанных из больницы, и у 25 из них через 3 месяца после выписки, и получили следующие результаты. I. Материалы и методы 1. отбор пациентов: 110 пациентов были госпитализированы в больницу PLA Xiaotangshan SARS Hospital, из них 53 мужчины и 55 женщин; их возраст варьировался от 16 до 75 лет, в среднем 35,7±12,9 лет. 3 пациента страдали гипертонией (1 из них также страдал ишемической болезнью сердца); 1 пациент страдал сахарным диабетом в течение 9 лет; еще у одного пациента в прошлом была фибромиома матки; 19 пациентов были курильщиками. Все случаи соответствовали диагностическим критериям атипичной пневмонии, установленным Министерством здравоохранения [1]. Среди них 21 пациент с тяжелой формой атипичной пневмонии соответствовал одному или нескольким из следующих критериев: (1) частота дыхания >30 вдохов/мин; (2) гипоксемия с артериальным парциальным давлением кислорода (PaO2) <70 мм рт.ст. или транскутанное насыщение кислородом (SpO2) <93% на кислороде 3-5 л/мин, или диагностированные ALI или ARDS; (мультилобарное поражение или рентгенограмма грудной клетки). с прогрессированием поражения >50% в течение 48 часов; (4) шок или синдром множественной органной дисфункции (MODS); (5) с тяжелым основным заболеванием, или сопутствующим другим инфекционным заболеванием, или возраст >50 лет. У остальных 89 пациентов, которые не соответствовали критериям тяжелой атипичной пневмонии, была легкая или умеренная степень тяжести.
2. госпитализация: 110 пациентов были госпитализированы на срок от 22 до 43 дней, в среднем 34,5±5,1 дня. Во время госпитализации все пациенты получали покой, кислород, противовирусное и поддерживающее лечение. 95 пациентов получали кортикостероиды и были разделены на группы с небольшими дозами в соответствии с наибольшей суточной дозой кортикостероидов.
95 случаев лечились кортикостероидами и были разделены на 48 случаев в группе малых доз (£80 мг метилпреднизолона или эквивалентные дозы других препаратов), 30 случаев в группе средних доз (81-160 мг) и 17 случаев в группе высоких доз (более 160 мг), при этом самая высокая доза составляла 640 мг метилпреднизолона в день, и 15 случаев без стероидных гормонов. Самая высокая доза стероидного гормона обычно использовалась в течение 3-5 дней и постепенно отменялась после достижения цели лечения, общая продолжительность лечения составляла от 5 до 43 дней (медиана 13 дней). Выписка возможна после стационарного лечения при одновременном выполнении следующих 3 условий (1) нормальная температура в течение более 7 дней; (2) значительное улучшение респираторных симптомов; (3) значительное исчезновение воспалительных теней на рентгенограммах грудной клетки. Зафиксируйте результаты последнего анализа крови и рентгенограммы грудной клетки в лобной и боковой плоскостях перед выпиской. Первое означает полное поглощение воспалительной тени; второе — неполное поглощение очага поражения, при этом в очаге поражения остается пестрая инфильтративная тень или увеличенная, дезорганизованная и размытая текстура легкого, или сетчато-узелковая тень.
3. Тесты легочной функции: Измеритель легочной функции MS-PTF от Jäger, Германия, использовался для измерения объема легких (VC), форсированного объема легких (FVC), форсированного объема легких за одну секунду (FEV1.0), односекундной скорости (FEV1.0/FVC), пиковой скорости потока (PEF), средней скорости потока (MMEF75/25), общего объема легких (TLC), остаточного объема воздуха (RV) и диффузии угарного газа за один вдох. и дисперсию угарного газа (TLCO SB), измеряемую на одном дыхании. Все измерения повторялись дважды, и бралось наибольшее значение. 110 пациентов прошли исследование функции легких за 1 день до выписки, а 25 из 60 пациентов с остаточными нарушениями функции легких прошли повторное исследование функции легких через 3 месяца после выписки. Результаты легочной функции выражались в % фактических/ожидаемых значений, при этом <80% оценивались как ненормальные. Из них 79-70% были отнесены к легким нарушениям, 69-50% - к умеренным, а <50% - к тяжелым. На основании результатов измерений тип легочного нарушения был дифференцирован на простую диффузионную дисфункцию (снижение TLCO), рестриктивную, обструктивную или смешанную вентиляционную недостаточность. Для предотвращения возможных нозокомиальных инфекций операторам была предоставлена индивидуальная защита в соответствии со стандартами воздействия на больных атипичной пневмонией, помещение для проведения испытаний проветривалось с открытыми окнами, а воздух и пол ежедневно дезинфицировались 0,5% пероксиуксусной кислотой. II. Результаты 1. Результаты измерения легочной функции у пациентов с атипичной пневмонией при выписке: Среди 110 пациентов с атипичной пневмонией, выписанных из больницы, 60 все еще имели значительные нарушения легочной функции, что составило 54,5% от числа измерений легочной функции (см. таблицу 1). У 60 пациентов с легочной функцией VC составил 3,18±0,69, что составило 86,12±17,84% от ожидаемого значения; FEV1.0 составил 2,65±0,64, что составило 83,45±15,65% от ожидаемого значения. 83,45±15,65%; FEV1.0/FVC 87,69±7,50; TLC 5,52±0,96 или 83,45±14,17% от ожидаемого значения; TLCO SB 5,85±1,02 или 64,46±9,46% от ожидаемого значения. Тип легочного нарушения был следующим: только диффузное нарушение в 49 случаях (44,5%); диффузное нарушение в сочетании с рестриктивным нарушением вентиляции в 7 случаях (6,4%); диффузное нарушение в сочетании со смешанным нарушением вентиляции в 2 случаях (1,8%); и диффузное нарушение в сочетании с обструктивным нарушением вентиляции и рестриктивным нарушением вентиляции по 1 случаю в каждом (0,9%). Количество случаев легкой, умеренной и тяжелой легочной дисфункции составило 23 (20,9%), 28 (25,5%) и 9 (8,2%) соответственно. Таблица 1 Степень и тип легочного поражения у пациентов, выписанных после атипичной пневмонии Тип легочного нарушения Умеренное Умеренное Тяжелое Всего Нарушение диффузии 19 22 8 49 Нарушение диффузии + нарушение рестриктивной вентиляции 2 4 1 7 Нарушение диффузии + нарушение обструктивной вентиляции 1 1 Нарушение диффузии + нарушение смешанной вентиляции 1 1 2 Нарушение рестриктивной вентиляции легких 1 1 Всего 23 28 9 60 2. Связь между рентгенографией грудной клетки и функцией легких: у 81 (73,6%) из 110 больных атипичной пневмонией перед выпиской из больницы была обнаружена нормальная и у 29 (26,4%) ненормальная рентгенография грудной клетки. Из 60 случаев с остаточным нарушением функции легких 28 имели аномальные рентгенограммы грудной клетки, и только один из пациентов с нормальной функцией легких имел аномальную рентгенограмму грудной клетки (см. таблицу 2). Доля аномальных рентгенограмм грудной клетки была значительно выше в группе с остаточными легочными нарушениями, чем в группе с нормальной функцией легких. Таблица 2 Сравнение показателей функции легких и рентгенографии грудной клетки у пациентов, выписанных после атипичной пневмонии Пациенты, выписанные с атипичной пневмонией Количество случаев Рентген грудной клетки ненормальный (%) Рентген грудной клетки нормальный (%) Группа с нарушением функции легких 60 28 (46,7)* 32 (53,3) Группа с нормальной функцией легких 50 1 (2) 49 (98) *X2=6,019, P<0,025 по сравнению с группой с нормальной функцией легких 3. Связь между тяжестью заболевания и легочной функцией: 90,5% (19/21) из 21 пациента с тяжелой формой атипичной пневмонии имели значительные легочные нарушения на момент выписки. Из них в 7 случаях наблюдалось тяжелое нарушение диффузии, в 1 случае - тяжелое нарушение диффузии в сочетании с умеренной рестриктивной вентиляционной дисфункцией, в 3 случаях - умеренное нарушение диффузии в сочетании с рестриктивной вентиляционной дисфункцией и в 8 случаях - умеренное нарушение диффузии. Наследственные легочные нарушения были выявлены у 46,1% (41/89) пациентов с легкой и средней степенью тяжести. Значительно большая доля тяжелых больных атипичной пневмонией была выписана из больницы с более высокой степенью легочного нарушения, чем пациенты с легкой и средней степенью тяжести (p<0,001) (Таблица 3). Таблица 3, Взаимосвязь между легочными нарушениями и тяжестью заболевания при выписке из больницы у пациентов с атипичной пневмонией Тяжесть заболевания Тяжелое легочное нарушение (%) Умеренное легочное нарушение (%) Легкое легочное нарушение (%) Всего (%) Тяжелобольные пациенты 8 (42,1) 11 (57,9) 0 19 (90,5)* Пациенты с легкой и средней степенью тяжести 1 (2,4) 17 (41,5) 23 (56,1) 41 (46,1) Всего 9 (15,0) 28 (46,7) 23 (38,3) 60 (54,5) *X2=13,5, P<0,001 по сравнению с пациентами с легкой и средней степенью тяжести 4. взаимосвязь между лечением кортикостероидами и нарушением функции легких: Как показано в таблице 4, не было существенной разницы в частоте и степени нарушения функции легких при выписке между группами с малой, средней и большой дозой кортикостероидов SARS, а нарушение функции легких было значительно ниже в группе без кортикостероидов, чем в группе с ними. Таблица 4 Взаимосвязь между ухудшением функции легких при выписке из больницы и дозой лечения стероидными гормонами у больных атипичной пневмонией Степень нарушения Количество случаев Легкое нарушение (%) Умеренное нарушение (%) Тяжелое нарушение (%) Всего (%) Без гормональной группы 15 2 (13,3) 0 0 2 (13,3)* Гормональная группа 95 21 (22,1) 28 (29,5) 9 (9,5) 58 (61) Группа с низкой дозой 48 10 (20,8) 14 (29,2) 4 (8,3) 28 (58,3) D Группа средней дозы 30 7 (23,3) 9 (30) 3 (10,0) 19 (63,3) D Группа с высокой дозой 17 4 (23,5) 5 (29,4) 2 (11,8) 11 (64,7) D Всего 110 23 (20,9) 28 (25,5) 9 (8,2) 60 (54,5) *По сравнению с группой гормонов, X2=7,22, p<0,001; группы больших, средних и малых доз, X2=8,553, p>0,05
5. Результаты исследования функции легких у 25 пациентов с атипичной пневмонией: Из 60 пациентов с остаточными легочными нарушениями у 25 наблюдалось значительное улучшение при исследовании функции легких через 3 месяца (см. таблицу 5), но диффузионная функция у нескольких пациентов все еще была ниже нормы.
Таблица 5, результаты исследования функции легких у 25 пациентов с атипичной пневмонией
Подгруппа
VC (% прогноза)
TLC (% прогноза)
FEV1.0 (% прогноза)
TLCOSB(%прогноза)
При выписке
3 месяца после выписки
3.19±0.75L
(87.8±20.1)
3.47±0.71L
(93.6±13.3)
4.51±0.85L
(83.7±14.3)
5.28±0.89L
(97.1±9.04
2.58±0.54L
(85.18±18.0)
2.80±0.61L
(91.2±15.5)
5.72±1.34L
(62.9±13.5)
5.72±1.52L
(84.57±9.0)
P-value
0.01698
0.00408
0.02064
0.000343
III. Обсуждение
Документально подтверждено, что легочная патология, вызванная атипичной пневмонией, значительно отличается от таковой при общей пневмонии. Данные аутопсии подтверждают, что легочные патологические изменения у больных атипичной пневмонией представляют собой острое вялотекущее воспаление интерстициального легкого, сходное с таковым при ALI или ARDS, с обширным образованием гиалиновых мембран, уменьшением количества нейтрофилов в легочной ткани, утолщением интерстициального легкого, пролиферацией и линькой альвеолярных клеток II типа, а также пролиферацией субэпителиальных и межальвеолярных фибробластов [3]. Тени легких медленно улучшаются при рассасывании [4], и примерно у 20% пациентов наблюдается критическое состояние со значительно более высоким уровнем заболеваемости и смертности по сравнению с общей пневмонией.
Мы измерили легочную функцию у 110 пациентов с атипичной пневмонией, которые соответствовали критериям выписки, и подтвердили, что у 54,5% пациентов сохранялись остаточные легочные нарушения, причем преобладали диффузные нарушения, у некоторых пациентов наблюдались умеренные или тяжелые диффузные нарушения, а у небольшого числа пациентов — сопутствующие рестриктивные нарушения вентиляции. Хотя информации о функции легких до заболевания не было, только у одного пациента на основании истории болезни был сахарный диабет, который мог снизить диффузионную функцию легких; у 19 пациентов была история курения, но курение в основном вызывало нарушение легочной вентиляции; у остальных пациентов не было истории заболеваний, влияющих на функцию легких. Предполагается, что нарушение легочной функции у этой группы пациентов было связано с поражением легких, вызванным атипичной пневмонией, и что обширный воспалительный экссудат, интерстициальное утолщение, гиперплазия альвеолярных клеток II типа и субэпителиальная и межальвеолярная гиперплазия фибробластов в легких пациентов с атипичной пневмонией были патологической основой диффузной и рестриктивной вентиляционной обструктивной карциномы. Из 60 пациентов с остаточными легочными нарушениями 28 (46,7%) были связаны с отклонениями на рентгенограммах грудной клетки, что также указывает на то, что у пациентов с атипичной пневмонией с критериями выписки все еще оставался остаточный внутрилегочный экссудат или/и легочный фиброз. Разрешатся ли эти остаточные поражения в будущем, будет зависеть от последующего наблюдения за легочной функцией и изменениями легочной визуализации. Кроме того, из 81 пациента с нормальными рентгенограммами грудной клетки у 32 (39,5%) все еще были нарушения функции легких, что позволяет предположить, что показатели функции легких более чувствительны, чем рентгенограммы грудной клетки, в наблюдении за остаточными поражениями легких и более достойны последующего наблюдения для оценки прогноза пациентов с атипичной пневмонией.
Тяжелые больные атипичной пневмонией выписываются с более тяжелыми остаточными нарушениями функции легких, чем средний пациент, что связано с тяжелыми поражениями легких и более плохими результатами лечения у тяжелых больных. Как улучшить исход у этих пациентов и уменьшить остаточные поражения легких — тема для будущих исследований. Правильное использование стероидов во время иммунной гиперактивной фазы и фазы легочной деструкции может помочь уменьшить повреждение легких, снизить частоту развития дыхательной недостаточности и улучшить процент излечения [2]. Это может быть связано с тем, что цель лечения стероидными гормонами в этой группе пациентов была разной, начиная от уменьшения токсических симптомов до уменьшения внутрилегочной экссудации; время начала лечения и продолжительность лечения также были разными; большинство пациентов с тяжелой формой атипичной пневмонии лечились высокими дозами стероидных гормонов, и у этих пациентов были тяжелые поражения легких, которые нелегко поглощались и рассеивались за короткий период времени. Кроме того, низкая доза кортикостероидов и короткая продолжительность лечения в этой группе также способствовали отсутствию разницы в остаточном нарушении функции легких между тремя группами пациентов; поражения легких у пациентов с атипичной пневмонией продолжали рассасываться и улучшаться после выписки из больницы, и большинство функций легких вернулись к норме через 3 месяца, и лишь у некоторых оставалось легкое нарушение диффузии.