Кистозные поражения почек (также известные как кистозная нефропатия) относятся к группе заболеваний, проявляющихся в виде единичных или множественных жидкостно-содержащих кистозных очагов в почках. С быстрым развитием медицинской визуализации частота выявления кистозных поражений почек значительно возросла после применения УЗИ в В-режиме высокого разрешения и КТ (особенно многорядной спиральной КТ). В настоящее время кистозные поражения почек стали наиболее распространенным почечным заболеванием в клинической практике, причем наиболее часто встречаются простые кисты почек, затем поликистозные почки, а затем менее распространенные кистозные поражения (включая мультилокулярную кистозную нефрому/карциному) Классификация кистозных поражений почек Босняка Двадцать пять лет назад для более точной оценки и диагностики кистозных поражений почек доктор Мортон А. Босняк предложил классификацию кистозных поражений почек. 25 лет назад для более точной оценки и диагностики кистозных поражений почек доктор Мортон А. Босняк предложил известные критерии классификации кист почек Bosniak. После многих лет клинической практики и обновления критерии были постепенно усовершенствованы и классифицированы на четыре типа кистозных образований почек на основании визуализационных характеристик: тип I — простые кисты почек, с четкими краями стенки кисты, округлыми, однородной плотности и КТ-значением <20Hu, тонкой стенкой кисты без усиления, без сегрегации или кальцификации внутри кисты; тип II - умеренно сложные кисты почек, с легкими неровностями краев стенки кисты, которые могут сопровождаться кальцификацией, и небольшими сегментами толщиной <1 мм. Тип II - киста почки легкой степени сложности с умеренно неровными краями стенки кисты, кальцификацией и небольшими септами толщиной <1 мм, гладкими септами без утолщения или усиления, либо киста высокой плотности с равномерной плотностью, без усиления и диаметром <3 см, включая тип IIF - киста высокой плотности с незначительно утолщенными септами или стенкой кисты, не относящаяся к типу II или III и имеющая диаметр >3 см. Тип III — сложная киста с неоднородной плотностью, измеряемым усилением, толщиной внутрикапсульной перегородки ≥2 мм, пристеночными узелками и неравномерными кальцификатами; тип IV — кистозная карцинома почки или другое злокачественное поражение с большой кистой или некротическим компонентом, с неравномерным утолщением стенки кисты и усилением пристеночных узелков. Принято считать, что поражения III и IV типов требуют хирургической резекции, однако в некоторых ретроспективных исследованиях было установлено, что некоторые хирургически резецированные поражения III типа являются доброкачественными. Существует определенная полемика по поводу классификации Босняка, поскольку она весьма субъективна, а критерии оценки каждого типа недостаточно четко определены, что в конечном итоге приводит к большому разбросу мнений специалистов по визуализации. Опыт и наблюдение за патологией образцов поражения могут уменьшить влияние этих вопросов, и классификация Борняка чаще используется при оценке кистозных поражений почек на КТ, в то время как УЗИ с серой шкалой или цветная допплерография кистозных поражений почек не позволяют напрямую применять критерии классификации Борняка. Ультрасонография важна для оценки некоторых поражений, которые при КТ выглядят гиперденсивными или псевдоусиленными, и позволяет дифференцировать I и II типы (доброкачественные поражения) от IIF, III и IV типов (подозрение на злокачественное или злокачественное поражение). По некоторым данным, 59% кистозных поражений почек III типа являются злокачественными. В заключение следует отметить, что типирование по Босняку имеет большое значение в диагностике сложных кист и кистозных образований почек и в определении принципов лечения, помогая бесчисленному количеству пациентов избежать ненужного хирургического вмешательства. Диагностическая ценность УЗИ Сложные кисты почек обычно впервые выявляются с помощью УЗИ, при этом УЗИ также широко используется для дальнейшей оценки кистозных поражений почек, выявленных с помощью других методов визуализации. Для получения наилучшего ультразвукового изображения почки следует убедиться, что используется оптимальное анатомическое звуковое окно, причем ультразвук обычно более эффективен при визуализации правой почки. Для определения доброкачественного или злокачественного характера кистозных поражений почек ценна технология цветной допплерографии, позволяющая точно определить наличие кровотока в очаге поражения. Кроме того, тканевая гармоническая визуализация и трансвенозное микропузырьковое ультразвуковое контрастирование полезны для характеристики кистозных поражений почек, занимающих пространство, а использование контрастированного второгармонического ультразвука было показано в исследовании Ascenti et al. для стадирования кистозных поражений почек по Босняку. Ультразвуковая визуализация типичной простой кисты почки обычно показывает безэхогенную область с ровными и аккуратными краями, с задним акустическим усилением и изогнутым изображением стенки кисты с сильными эхоотражениями. Простые кисты почек с внутриклеточным кровоизлиянием или белковым компонентом могут выглядеть как гипоэхогенные участки или слоистые эхосигналы. Внутрикистозная сегрегация может давать сильные задние эхосигналы и приводить к внутрикистозным фоноцеллюлярным ретрорефлекторным артефактам. Кальцифицированные компоненты кисты могут создавать заднюю акустическую тень, что приводит к невозможности визуализации остальной части кисты. Типичная ультразвуковая картина солидного компонента внутри кистозного поражения почек имеет умеренную эхогенность без эффекта заднего усиления поражения. Определить наличие солидного компонента в кистозном поражении помогает технология цветной допплерографии. Ультразвуковая визуализация особенно хорошо подходит для проведения интервенционных методов лечения (например, радиочастотной абляции и криотерапии) кистозных образований почек, занимающих определенное пространство, а также может использоваться для интраоперационной оценки кистозных образований почек. Ультразвук позволяет точно локализовать и непосредственно лечить очаги поражения, минимизируя повреждение остаточной почечной ткани. Диагностическая ценность КТ КТ является основным методом визуализации и оценки кистозных поражений почек, особенно MSCT (Multi-Slice CT), которая может обеспечить субмиллиметровое пространственное разрешение, и в сочетании с методами сканирования с контрастным усилением позволила широко использовать MSCT для оценки кистозных поражений почек. Внедрение MSCT также сделало визуализацию кистозных поражений почек с помощью КТ более сложной, чем раньше, и даже требует настройки согласно требованиям производителя. Настройки должны быть адаптированы к спецификациям производителя. Разумеется, необходимо соблюдать некоторые принципы сканирования, такие как сохранение одинаковых параметров экспозиции (тубуло-сферическая экспозиция, поле зрения (FOV) и толщина слоя) при обычном сканировании, артериальной фазе (задержка 30 с) и фазе нефрограммы (задержка 70-80 с) для точной оценки степени усиления поражения; кроме того, меньшая толщина слоя (<1 мм) и перекрытие изображений при реконструкции (перекрытие около 20%-50%) могут уменьшить эффект объема, что также приведет к увеличению объема данных изображения и увеличению размера изображения. Кроме того, меньшая толщина слоя изображения (<20%-50%) и перекрытие реконструированных изображений могут частично уменьшить эффект объема, но, конечно, они также приводят к увеличению объема данных изображения и интенсивности излучения. Хотя МСКТ может быть использована для оценки кистозных поражений почек с применением методов реконструкции изображений (включая мультипланарную реконструкцию MPR, объемное воспроизведение VR и др.), неясно, могут ли эти методы реконструкции действительно повысить точность диагностики кистозных поражений почек. Характеристики усиления и морфологические особенности поражения на КТ-изображениях определяют доброкачественный или злокачественный характер поражения, а характеристики усиления поражения на КТ-изображениях определяются его гистологическими характеристиками, в частности наличием или отсутствием кровеносных сосудов. Например, реализационный компонент многокамерной кистозной карциномы почки или кистозных поражений почечно-клеточной карциномы обычно демонстрирует преходящее выраженное усиление, а папиллярная карцинома почки - слабое усиление. Пик усиления может быть более ранним (например, артериальная фаза) или более поздним (например, фаза нефрограммы) в зависимости от типа солидных структурных клеток внутри кистозного поражения почки. Для определения того, усиливается ли поражение или нет, необходимо ориентироваться на обычное изображение; кистозные поражения без усиления (или с усилением <10 HU) в основном считаются аваскулярными или слабо васкуляризированными и могут быть диагностированы как простые кисты почек. Усиление >15 HU в пределах кистозного поражения почки предполагает наличие солидного поражения, и хотя оно может быть злокачественным (мультилокулярная кистозная карцинома почки или кистозная карцинома почки), существует также вероятность кистозной ангиомиолипомы, крупной эозинофильной нефромы или инфекционного поражения. Увеличение показателей КТ кистозных образований в пределах 10-15 HU после внутривенного введения контраста свидетельствует о неопластическом поражении, причем это изменение показателей КТ может быть обусловлено усреднением объема, расположением ROI (области интереса), дыхательными движениями или артефактным усилением (более подробно рассмотрено ниже). Наиболее распространенным кистозным поражением почек является простая киста почки, распространенность которой у взрослых составляет 10%, а с возрастом размер и количество кист увеличиваются, причем у людей старше 50 лет их распространенность достигает 27%. КТ-изображения простых почечных кист имеют существенные особенности, обычно представляя собой резко очерченные очаги в почечной паренхиме без стенки или четкого разделения, водянистой плотности и КТ-значением менее 20 HU; внутрипочечное кровоизлияние или инфекция могут приводить к увеличению плотности или утолщению стенки кисты; усиление артериального и нефрографического простых почечных кист на усиленных КТ-изображениях составляет менее 10 HU. несмотря на то, что после введения контрастного вещества Несмотря на то что простые кисты почек не проявляют усиления после введения контрастного вещества, влияние многих факторов может приводить к увеличению измеренного КТ-значения кисты после усиления (обычно менее 10 HU), что известно как псевдоусиление кист почек. Эффект частичного объема в почечной паренхиме высокой плотности, окружающей кисту почки, или прилегающих тканевых структурах высокой плотности во время сканирования с усилением может привести к псевдоусилению. Кроме того, к псевдоусилению кист почек чаще приводят кисты меньшего размера (<1 см в диаметре), кисты, расположенные в почечной паренхиме, КТ с использованием большего числа рядов детекторов и более высоким тубуло-сферическим напряжением. Оценка визуализации кистозных поражений почек Кальцификация По сравнению с УЗИ, которое при оценке кальцифицированных кистозных поражений почек подвержено акустическим теням и отражениям от кальцификатов, компьютерная томография имеет больше преимуществ для визуализации кальцифицированного компонента поражения. Доброкачественные кальцифицированные очаги обычно выглядят как небольшое количество гладкомаргинированных кальцифицированных очагов, распределенных в стенке кисты или перегородке, а наличие сосочка внутри кистозного поражения также считается признаком доброкачественности. Хирургическое иссечение кистозных образований следует рассматривать при наличии усиления, узловатости или утолщения стенки кисты вокруг кальцификатов. Кисты высокой плотности Кистозные поражения почки с показателем КТ более 20 HU при обычном сканировании называются кистами высокой плотности, и большинство из них вызваны кистозным кровоизлиянием, продуктами гемолиза, высоким содержанием белка или коллоидных веществ. Если края кисты высокой плотности ровные и четкие, плотность внутри поражения однородная, а при сканировании с усилением не видно усиления поражения, то это обычно свидетельствует о доброкачественности, в то время как при ультразвуковом исследовании можно предположить только кистозное поражение. Кисты высокой плотности с неровными краями, неоднородностью внутренней плотности на простых или расширенных сканах, выраженным усилением на расширенных сканах или реалистичным компонентом на УЗИ свидетельствуют о злокачественности и требуют хирургического лечения. При однородных кистах высокой плотности диаметром более 3 см необходимо регулярное наблюдение. Компартментализация Внутрилезиональная компартментализация может возникать в кистозных поражениях почки после кровотечения или инфекции, заживления и механизации; компартментализация может также возникать в двух соседних кистозных поражениях, имеющих общую кистозную стенку; КТ является лучшим методом оценки очагов аркуатного обызвествления на компартментализацию поражения, а ультрасонография превосходит КТ для отображения тонкой компартментализации. Если перегородка утолщена (>2 мм), неровная, узловатая или заметно усилена, то она злокачественная и требует хирургического вмешательства; гладкая, но слегка утолщенная перегородка в капсуле (1-2 мм) свидетельствует о доброкачественности поражения, но требует контроля и наблюдения. Кистозное поражение почки с большим количеством перегородок (>3) называется мультилокулярным кистозным поражением. Наиболее распространенными мультилокулярными кистозными поражениями у взрослых являются мультилокулярная кистозная нефрома и кистозная карцинома почки (мультилокулярная кистозная карцинома почки), которая обычно чаще встречается у женщин, а множественные кистозные карциномы почки — у мужчин. Толщина стенки кисты Для солитарных кист почек характерна тонкая стенка кисты без узелков, которая может быть выявлена только при сканировании с усилением и не может быть точно измерена, если киста расположена полностью в почечной паренхиме. При кистозной карциноме почки обычно отмечается локальное утолщение или узловые изменения стенки кисты толщиной >2 мм; однако при небольших кистозных поражениях трудно обнаружить утолщение стенки кисты. Утолщение стенки кисты может наблюдаться и при неопластических поражениях, включая инфекции кисты, абсцессы, кровоизлияния в кисту, псевдокисты поджелудочной железы и гематомы с псевдоцеломическими образованиями. Еще одним признаком кистозной карциномы почки являются периодически возникающие множественные узелки в стенке кисты, а жидкость в кисте обеспечивает акустическое окно, позволяющее при ультразвуковом исследовании визуализировать мелкие узелки в стенке кисты. Простые кисты почек легко диагностируются с помощью УЗИ и КТ на основании их характерной визуализации. Любые другие жидкостно-содержащие поражения почечного пространства, не соответствующие диагностическим критериям простых кист почек, должны быть идентифицированы как доброкачественные или злокачественные. На УЗИ и КТ-изображениях большинство доброкачественных образований должно быть окончательно диагностировано путем тщательного анализа кальцификации, плотности и сегрегации кистозных образований почек, при этом некоторые из них требуют тщательного наблюдения. Кистозные поражения почек с многокамерными образованиями, значительным усилением, узловатостью или сегрегацией в стенке или перегородке кисты требуют хирургической резекции, тщательного гистологического анализа и постановки окончательного диагноза.