Ключевые слова: система внутренней фиксации RF-Ⅱ; декомпрессия; репозиционирование; PLIF (транс-постериорное межпозвонковое сращение); поясничный спондилолистез/хирургическое лечение Чэнь Чжицюань, Первая аффилированная больница Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины, Центр ортопедического лечения травм.
Аннотация: Исследовать лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника. Методы: С августа 1998 года по декабрь 2006 года для лечения поясничного спондилолистеза применялась задняя декомпрессия RF-II с репозиционной внутренней фиксацией и межтеловым соединением, а хирургические методы были ретроспективно проанализированы. РЕЗУЛЬТАТЫ: Послеоперационный процент полного устранения соскальзывания составил 91,89 (34/37). Все 37 случаев в этой группе наблюдались в течение 12-48 месяцев, в среднем 22 месяца. 36 случаев показали хорошее сращение с межпозвоночными имплантатами, без потери репозиции или сломанных гвоздей, с частотой сращения 97,30% (36/37); комплексная оценка клинической эффективности имела отличный показатель 94,59 (35/37). Заключение: Система RF-II в основном подходит для лечения легкого и умеренного соскальзывания, а задняя декомпрессивная репозиция RF-II и межтеловое соединение с внутренней фиксацией — более эффективный метод лечения поясничного соскальзывания.
Поясничный спондилолистез подразделяется на поясничный спондилолистез с перешейком (истинный спондилолистез) и дегенеративный поясничный спондилолистез (псевдолистез), и является одной из наиболее распространенных причин боли в пояснице. С постоянным улучшением понимания патологического механизма заболевания и совершенствованием плана лечения, особенно с применением в клинической практике различных транскатетерных устройств внутренней фиксации, эффективность значительно повысилась. В нашей больнице с августа 1998 года по декабрь 2006 года 37 случаев поясничного спондилолистеза были пролечены с помощью задней декомпрессии RF-II внутренней фиксации и сращения межпозвонковых имплантатов с удовлетворительными результатами, о чем сообщается ниже.
1. клинические данные
1.1 Общие данные Среди 37 больных было 22 мужчины и 15 женщин, возраст варьировался от 36 до 64 лет, в среднем 48 лет; продолжительность заболевания варьировалась от 5 до 62 месяцев, в среднем 21 месяц. Основные клинические проявления: у всех пациентов наблюдалась нестерпимая боль в пояснице с иррадиацией в ягодицы и нижние конечности в 29 случаях; перемежающаяся хромота в 24 случаях; положительный тест на поднятие прямой ноги в 26 случаях; снижение мышечной силы в некоторых нижних конечностях в 23 случаях; снижение кожной чувствительности при уколах в 25 случаях.
1.2 Визуализация: Во всех случаях проводилась рентгенография поясничного отдела в фронтальном и боковом направлениях, в двойном косом направлении, с гиперэкстензией и гиперфлексией. Согласно критериям классификации Мейердинга[1]: 5 случаев соскальзывания I степени, 28 случаев соскальзывания II степени, 4 случая соскальзывания III степени; 25 случаев соскальзывания L4~5, 12 случаев соскальзывания L5~S1. В 19 случаях наблюдалась истмическая расщелина с поясничным соскальзыванием; в 18 случаях — дегенеративное соскальзывание. Подробная разбивка представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
Дегенеративное соскальзывание 3 14 1
Истмическое соскальзывание расщелины 2 14 3
Во всех случаях рентгенограммы поясничной гиперэкстензии и гиперфлексии показали значительную нестабильность соответствующего сегмента. 31 случай был просканирован на КТ: 27 случаев двустороннего стеноза боковой подкожной ямки, 23 случая с грыжей диска и 4 случая одностороннего стеноза боковой подкожной ямки. МРТ поясничного отдела позвоночника показала стеноз поясничного позвоночного канала в соответствующем сегменте в 19 случаях.
1.3 Хирургический метод: Пациентов укладывали в положение лежа, под постоянной эпидуральной или поясничной анестезией, и делали задний срединный разрез в центре соскользнувшего пространства, обнажая нижнюю пластинку позвонка над соскользнувшим пространством, малые суставные отростки и поперечные отростки с обеих сторон. Для контроля установки дуговых гвоздей в соскользнувшие позвонки и в нижнюю ножку использовался аппарат C-arm (соскользнувшие позвонки устанавливались в корень дуги с более толстой нитью). Во всех случаях для декомпрессии использовалась тотальная ламинэктомия, суженная латеральная подкожная ямка и канал нервного корешка были расширены и полностью декомпрессированы. В случаях значительной гиперпластической коалесценции перешейка и нижних суставных отростков одновременно проводится частичная или полная резекция нижних суставных отростков для удаления гиперпластической рубцовой ткани из перешейка и полной и окончательной декомпрессии нервных корешков. Кауда эквина и соответствующие нервные корешки втягиваются и защищаются, обнажается передняя дегенеративная или грыжевая ткань диска, задняя продольная связка и фиброзное кольцо диска надрезаются симметрично слева и справа, ткань диска полностью удаляется, а хрящевые концевые пластинки верхних и нижних тел позвонков соскабливаются. Устанавливается опорный стержень RF-II, затягивается и фиксируется соединение между нижним арочным гвоздем и опорным стержнем, используя его как точку опоры для постепенного раскрытия межпозвонкового пространства и вправления соскользнувшего тела позвонка с помощью подъемного гвоздя. После фиксации системы RF-II в заднем верхнем подвздошном отделе позвоночника берется блок подвздошной кости полной толщины, и два блока подвздошной кости полной толщины (примерно 10-11 мм высотой и 25-30 мм длиной) восстанавливаются на трех сторонах кортикальной кости и имплантируются билатерально. После имплантации костный трансплантат фиксировался легким сжатием с помощью функции компрессии системы RF-II для предотвращения выпадения или смещения костного трансплантата. После повторной эксплорации канал нервного корешка и позвоночный канал были тщательно декомпрессированы, внутренняя фиксация была надежно закреплена, операция была завершена промыванием, гемостазом, установкой дренажа под отрицательным давлением и закрытием разреза слой за слоем.
1.4 Послеоперационное лечение: после операции регулярно применялись антибиотики, дренажная трубка под отрицательным давлением была удалена через 24-48 часов, функциональные упражнения для мышц поясницы и живота выполнялись через 1 неделю, а через 4-6 недель пациенты постепенно вставали с постели под защитой поясничных скоб. Все пациенты носили поясничную опору в течение 6 месяцев после операции, и им было запрещено заниматься сгибанием и вращением поясницы.
1.5 Результаты лечения: В этой группе случаев не было травмы нерва или инфекции, а разрез Ⅰ/ногтя зажил. Послеоперационный обзорный рентгеновский снимок показал, что 34 случая соскользнувших позвонков были полностью вправлены и 3 случая соскользнувших позвонков были частично вправлены (2 случая предоперационного соскальзывания III степени с остаточным соскальзыванием I степени после операции; 1 случай предоперационного соскальзывания II степени с соскальзыванием I степени после операции), и процент полного вправления соскользнувшего позвонка составил 91,89 (34/37). После операции первоначальные симптомы у всех пациентов улучшились в разной степени. Согласно стандарту комплексной оценки клинической эффективности [2], 31 случай был отличным, 4 случая — хорошими и 2 случая — приемлемыми, при этом процент отличных результатов составил 94,59 (35/37). Период наблюдения составил от 12 до 48 месяцев, в среднем 22 месяца. 36 случаев показали хорошее сращение межпозвонковых имплантатов без потери репозиции и сломанных гвоздей, с частотой сращения 97,30% (36/37); в одном случае сращение не произошло и произошел перелом соединения стержня гвоздя с верхней ножкой, с послеоперационной потери I степени до II степени (пациент был III степени истинного скольжения, в возрасте 64 лет с легким остеопорозом).
2. Обсуждение.
Поясничный спондилолистез является одной из наиболее распространенных причин поясничной нестабильности и боли в пояснице. Для тех, чье нехирургическое лечение неэффективно или дает плохие результаты, большинство ученых выступают за использование репозиционной внутренней фиксации и сращения для восстановления поясничной стабильности и биомеханической функции пояснично-крестцового отдела, устранения стеноза позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, устранения неврологических симптомов [3] и восстановления нормальной последовательности позвоночника, а репозиция и фиксация соскользнувшего позвонка является основой лечения поясничного спондилолистеза [4 ] [5] и должны также считаться рутинными при лечении поясничного спондилолистеза [6]. Поэтому идеальное хирургическое лечение должно включать декомпрессию сдавленного нерва, репозицию соскользнувшего позвонка и сращение с соседним позвонком [7].
Симптомы боли в пояснице у пациентов с поясничным спондилолистезом в основном вызваны компрессией нервных корешков или хвостатого эквина в результате гиперплазии околопозвоночной ткани после соскальзывания тела позвонка [8], поэтому полная декомпрессия нервных корешков необходима для облегчения клинических симптомов и предотвращения послеоперационной боли. Декомпрессия не должна быть традиционным удалением пластин позвонков, а должна быть сосредоточена на мелких суставах, с полным иссечением двусторонних верхних и нижних синапсов и всех патологических тканей, вторичных для мелких суставов, в качестве ядра, и тщательным обнажением спинной оболочки и двусторонних нервных корешков [4], что должно быть сосредоточено на очистке больного межпозвонкового отверстия и перешейка от гиперпластических фиброзно-хрящевых струпьев, и полном освобождении сдавленных нервов, что, с одной стороны, может уменьшить травму нервных корешков во время репозиции, а с другой стороны, достаточная декомпрессия также С другой стороны, адекватная декомпрессия облегчает репозиционирование [8].
Хотя необходимость повторной шлифовки при поясничном спондилолистезе все еще вызывает споры, большинство ученых согласны с тем, что хорошая шлифовка, несомненно, улучшит частоту сращения спинальных имплантатов [9]. Поскольку соскальзывание поясничного отдела позвоночника может привести к значительному увеличению напряжения сдвига в пояснично-крестцовом отделе, важно восстановить поясничный отдел позвоночника до физиологического уровня напряжения сдвига для достижения более высокой частоты сращения, хотя не следует стремиться к идеальной анатомической репозиции [10], а также устранить нагрузку соскользнувшего тела позвонка на паравертебральные мягкие ткани, хвостовую кость и связки в позвоночном канале, восстановить объем позвоночного канала и обеспечить дальнейшую декомпрессию хвостовой кости и нервных корешков. дальнейшая декомпрессия кауда эквина и нервных корешков.
Конечной целью хирургии поясничного спондилолистеза является достижение костного сращения и долгосрочной стабильности [11]. В настоящее время большинство ученых считают, что использование внутренней фиксации обеспечивает высокую частоту сращения и долгосрочный клинический результат [12]. Однако любая инструментальная фиксация является лишь временной, и только слияние имплантатов может обеспечить реконструкцию и долгосрочную стабильность позвоночника. Согласно теории трех колонн Дениса, тело позвонка и межпозвоночные диски несут основную нагрузку на позвоночник, поэтому межпозвоночное сращение с костной пластикой является наиболее биомеханическим требованием для восстановления высоты межпозвоночного пространства и физиологической передней выпуклости поясничного отдела позвоночника, обеспечения продольной поддержки между телами позвонков, уменьшения послеоперационной потери высоты межпозвоночного пространства и улучшения скорости сращения [13]. Исследование Dick Nguyen et al[14] также подтвердило, что PLIF (трансфораминальное заднее межтеловое сращение) имеет более высокий процент остеоинтеграции, более низкий процент отказа внутренней фиксации, меньшую потерю коррекции скольжения и меньшую частоту поздних хронических болей в пояснице, чем PLF (заднее заднелатеральное сращение).
Система внутренней фиксации RF-II проста в эксплуатации и имеет надежную функцию распространения и сжатия, применение подъемного гвоздя может эффективно и безопасно сбросить соскользнувшее тело позвонка, восстановить нормальную линию спинной силы и пояснично-крестцовую стабильность, эффективно завершить декомпрессию хвостатой кости и нервного корешка, и облегчить симптомы; благодаря более сильной внутренней фиксации и функции распространения и сжатия, предотвратить смещение костного трансплантата и способствовать сращению кости, увеличивая скорость сращения костного трансплантата. Система RF-II может быть выбрана в соответствии с различными пояснично-крестцовыми углами пациента, так как она разработана для фиксации только одного сегмента в плоскости соскальзывания, что позволяет максимально сохранить позвоночный двигательный аппарат и минимизировать вмешательство в биомеханику позвоночника, что соответствует требованиям лечения поясничного соскальзывания. Удовлетворительные клинические результаты, достигнутые в нашей больнице, также подтверждают, что задняя декомпрессия RF — II внутренней фиксации межпозвонкового имплантата является лучшим методом лечения поясничного спондилолистеза.
Согласно нашему клиническому опыту и применению, система RF-II в основном подходит для лечения легкого и умеренного соскальзывания, но для тяжелого соскальзывания по-прежнему подходит устройство Dick-Hou, разработанное профессором Хоу Шуксуном, которое обладает лучшим эффектом репозиции и фиксации при тяжелом соскальзывании[9]. Неудачное сращение костного трансплантата в одном случае было связано с возрастом пациента и остеопорозом, а также с недостаточным количеством костного трансплантата на ранней стадии операции, и после улучшения ситуации больше не было ни неудачного сращения костного трансплантата, ни сломанного ногтя.
Ссылки
1. Meyerding H. Боль в пояснице и седалищная боль, связанная со спондилолистезом и выпячиванием межпозвонкового диска: частота, значение и лечение. J Bone Joint Surg(Am), 1947, 29:461-470.
2. Zou D.W., Hai C., Ma H.S., et al. Лечение тяжелого поясничного спондилолистеза [J]. Китайский журнал ортопедии, 1998, 18(5):261-263.
3. Рао Шучэн, ред. Хирургия позвоночника [М]. Пекин: Народное издательство здравоохранения, 1993, 413-426.
4. Zou Dewei, Hai Chung, Ma Huasong, et al. Лечение умеренного поясничного спондилолистеза [J]. Китайский журнал ортопедии, 1998, 18(4):259-260.
5. Hong T L, Tang T Y, Dong T H. Клиническое значение сегментарной нестабильности при хирургическом лечении спондилолистеза[J]. Китайский журнал ортопедии.1996,16(5):412-413.
6. Hohmann F, Sturz H. Дифференциальные показания для пояснично-крестцового сращения и репозиционной операции при спонклилолистезе[J].Orthopacle, 1997, 26(7):781-789.
7. Хоу Шуксунь. Правильное понимание принципов лечения поясничного спондилолистеза[J]. Китайский журнал спинного мозга, 1999, 9(4):183.
8. Huang P, Liu P T, Hong Q, et al. Лечение поясничного спондилолистеза с помощью системы педикулярных винтов DRFS[J]. Китайский журнал спинного мозга, 2003, 13(12):744-745.
9. Shi YAM, Hou SHuxun, Li L, et al. Конструкция и клиническое применение одноручного подвесного фиксатора для репозиции скольжения поясничного отдела позвоночника (устройство HOIST)[J]. Китайский журнал ортопедии.2000,20(12):732-734.
10. Chen L, Tang T, Yang H L. Долгосрочная эффективность операции Steffee при сколотом поясничном спондилолистезе [J]. Chinese Journal of Orthopaedics.2001, 21(3):163-166.
11. Fan Shunwu, Xiangqian, Zhang Hongjun, et al. Значение щажения межпозвонкового пространства при репозиции и сращении поясничного спондилолистеза[J]. Chinese Journal of Orthopaedics.2006, 26(2):105-109.
12. Xi YM, Jia LSh. Проблемы, связанные с хирургическим лечением дегенеративного спондилолистеза поясничного отдела позвоночника [J]. Китайский журнал спинного мозга. 2006, 16(1):65-67.
13. Материалы Национального симпозиума по дегенеративным заболеваниям поясничного отдела позвоночника [J]. Китайский журнал ортопедии. 2006, 26(10):711-716. 14.
14. Сравнение эффективности операций PLF и PLIF в лечении поясничного спондилолистеза [J]. Китайский журнал спинного мозга. 2004,14(3):156-160.