Рецидив метастазов после операции является одной из основных причин плохого прогноза первичной гепатоцеллюлярной карци- номы (ГЦК). 61,5% рецидивов ГЦК происходит в течение 5 лет после операции, и даже при небольших гепатоцеллюлярных карциномах частота рецидивов через 5 лет после операции достигает 43,5% [1]. Рецидивы гепатоцеллюлярной карциномы можно разделить на две категории: во-первых, внутрипеченочные рецидивы и внепеченочные метастазы, вызванные предоперационным и интраоперационным распространением раковых клеток из исходного очага. Второй — мультицентрическое возникновение гепатоцеллюлярной карциномы, то есть рецидив новых опухолей после радикальной резекции рака печени. В литературе [2] сообщается, что рецидив в течение 2 лет после резекции гепатоцеллюлярной карциномы (недавний рецидив после операции) — это в основном метастатическое распространение первичного очага, а поздний рецидив (после 2 лет после операции) — это мультицентрическое возникновение, и последний вариант имеет лучший прогноз после лечения, чем первый. Регулярное послеоперационное наблюдение является основным способом обнаружения и диагностики послеоперационного рецидива гепатоцеллюлярной карциномы, который в основном опирается на визуализационную диагностику и исследование опухолевых маркеров в сыворотке крови, среди которых визуализационная ранняя диагностика занимает важное место. Если послеоперационный рецидив может быть диагностирован на ранней стадии и своевременно пролечен, то выживаемость и прогноз пациентов с рецидивом могут быть значительно улучшены. В этой статье кратко описаны характеристики и значение основных методов диагностической визуализации (включая УЗИ, КТ, МРТ и т.д.) для послеоперационного наблюдения. 1. Цветное ультразвуковое исследование является наиболее важным средством послеоперационного наблюдения, а также наиболее распространенным средством раннего выявления и диагностики рецидива. Оно широко используется в большинстве больниц Китая для раннего выявления и диагностики рака печени как неинвазивное исследование с простой операцией, высокой чувствительностью, точностью и экономичностью, без радиоактивности. Цветная допплеровская визуализация позволяет наблюдать распределение кровотока внутри очага поражения, что повышает частоту обнаружения и качественные характеристики рака печени. Ультразвук может диагностировать поражения ГЦК диаметром около 1 см, а высокопроизводительные ультразвуковые приборы могут даже показать и уточнить небольшие рецидивирующие поражения ГЦК диаметром 0,5 см. Помимо того, что ультразвук является общим методом диагностики и дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, он также может показать относительное положение и анатомическое соотношение между поражением и крупными кровеносными сосудами, наличие распространения опухоли и метастазов в подколенных лимфатических узлах оставшейся печени, а также наличие ракового тромбоза в главном стволе воротной вены и ее ветвях. Ультрасонография, также известная как усиленная ультразвуковая визуализация, является своего рода газовым микропузырьковым агентом, вводимым внутривенно на основе общего ультразвука, который может наблюдать перфузию крови и распределение микрососудистой сети опухоли в реальном времени и обнаруживать динамические изменения кровотока в опухолевой ткани в реальном времени, что является новым и важным диагностическим методом в области ультразвуковой визуализации в последние годы. Ультразвуковое контрастное вещество безопасно, основным компонентом является газовый микропузырек, нет аллергической реакции на йод, количество, необходимое каждый раз, невелико, и может переноситься пациентами с сердечной и почечной недостаточностью. Поскольку ультразвук позволяет наблюдать весь процесс перфузии и оттока крови из очага поражения и паренхимы печени в режиме реального времени, он может лучше различать различные временные фазы перфузии печени, что помогает более точно определить характеристики кровоснабжения очага поражения. Качественный диагноз окклюзирующих поражений печени может быть поставлен более точно. Он будет играть большую роль в ранней диагностике и дифференциальной диагностике ГЦК, особенно в определении тщательности местного лечения, такого как радиочастотная абляция (РЧА) и интратуморальное введение безводного спирта (PEI), и местного рецидива опухоли. Ультрасонография имеет такие преимущества, как экономичность, удобство, воспроизводимость, неинвазивность и нерадиоактивность, и может в основном отражать характеристики изображения поражений ГЦК, что может быть использовано в качестве предпочтительного метода диагностической визуализации для скрининга пациентов высокого риска и послеоперационного наблюдения. Однако результаты УЗИ легко ограничиваются опытом эксперта, и небольшие опухоли, расположенные выше в верхней части печеночной диафрагмы и более отдаленные в левой наружной доле, легко пропустить, а частота обнаружения поражений менее 1 см в диаметре низка. Поэтому для повышения чувствительности и точности диагностики необходимо сочетать другие методы визуализации. КТКТ является одним из важнейших методов выявления и диагностики рецидива ГЦК. Большинство ГЦК снабжается печеночной артерией, и многофазные КТ-сканы с усилением обычно характеризуются быстрым прохождением артериального контраста в очаг поражения, что приводит к быстрому усилению и высокой плотности. В портальной фазе паренхима печени, снабжаемая воротной веной, быстро усиливается, а контрастное вещество в очаге поражения быстро выводится и становится низкоплотным. Среди них частота обнаружения и качественная диагностика малой гепатоцеллюлярной карциномы наиболее высоки в фазе печеночной артерии, затем следует отсроченная фаза, а самая низкая — в фазе воротной вены, а комбинация трех фаз может улучшить частоту обнаружения и качественную диагностику поражений. Комбинация трех фаз может улучшить частоту обнаружения и качественную диагностику поражений. Фаза портальной вены наиболее четко показывает сосудистые структуры внутри и снаружи печени, и легко определить наличие сосудистой инвазии и ракового тромбоза. Двухфазная артериальная визуализация (ранняя артериальная фаза и поздняя артериальная фаза) может повысить частоту обнаружения и правильность диагностики ГЦК, а вероятность обнаружения поражений ГЦК в поздней артериальной фазе двухфазной визуализации выше, чем в ранней артериальной фазе [5]. В одном из исследований было показано, что диагностическая чувствительность многоэтапной динамической спиральной компьютерной томографии для гепатоцеллюлярной карциномы малого размера составляет 97,5%-97,6%, а диагностическая чувствительность для микроскопической гепатоцеллюлярной карциномы (≤1 см в диаметре) — 90%-95% [6]. В клинической практике цифровая субтракционная ангиография (DSA) и КТ с йодным маслом могут быть выполнены при поражениях, которые не могут быть четко идентифицированы, или у пациентов с высоким клиническим подозрением на ГЦК, но без положительных результатов при усилении КТ. DSA — это метод визуализации, который уменьшает и устраняет структуры, отличные от ангиографических сосудов, и выделяет ангиографические изображения визуализируемого органа. Поскольку большинство поражений раком печени являются богатыми кровью поражениями, внутрипеченочное окрашивание опухоли будет видно на DSA. Ангиографические проявления гепатоцеллюлярной карциномы — это в основном опухолевые сосуды и окрашивание опухоли, что характерно для небольшой гепатоцеллюлярной карциномы. Крупные поражения гепатоцеллюлярной карциномой могут быть связаны с артериовенозными фистулами, т.е. окрашиванием воротной вены в артериальной фазе. Селективная печеночная артериография является эффективным методом диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, особенно малой гепатоцеллюлярной карциномы с высокой чувствительностью. Ангиография не только играет диагностическую роль, но и позволяет проводить немедленную химиоэмболизацию в момент ангиографии некоторым пациентам, которые не подходят для операции. КТ с йодистым маслом проводится одновременно с ДСА с прямым введением сверхразжиженного йодистого масла через контрастный катетер и КТ через 4 недели после процедуры. Иногда некоторые поражения, которые не были обнаружены при многофазном сканировании с усилением КТ и ДСА, могут быть выявлены при КТ с йодистым маслом (рис. 2, у пациента был рецидив первичного рака печени через 3 года после операции. (Позже были проведены ДСА и йодно-масляная КТ, и во время ДСА в правой доле печени было обнаружено опухолевое пятно диаметром 1 см, что было диагностировано как рецидив первичного рака печени после комплексного лечения). Однако селективная печеночная артериография и КТ с йодным маслом являются инвазивными исследованиями, поэтому их не включают в рутинные обследования и следует рассматривать только в тех случаях, когда вышеупомянутые неинвазивные обследования не могут дать удовлетворительных результатов. КТ является наиболее распространенным и рутинным методом диагностики гепатоцеллюлярной карциномы и занимает важное место в визуализационной диагностике рецидивирующей гепатоцеллюлярной карциномы. Многофазная визуализация, усиленная КТ, может показать размер, количество, морфологию, расположение, границы, богатство кровоснабжения и связь с внутрипеченочными протоками очагов гепатоцеллюлярной карциномы. Однако недостатком этого метода является то, что он радиоактивен, а разрешение визуализации, особенно мягких тканей, ниже, чем у МРТ, поэтому частота обнаружения и чувствительность гепатоцеллюлярной карциномы небольших размеров несколько хуже, чем у МРТ.3. МРТ имеет более высокое разрешение мягких тканей, а многопоследовательная и многопараметрическая визуализация позволяет проанализировать большее количество поражений и получить больше информации. В сочетании с многофазным сканированием, усиленным МРТ, МРТ имеет больше преимуществ, чем КТ, в частоте обнаружения, диагностике и дифференциальной диагностике малой гепатоцеллюлярной карциномы (включая субклиническую рецидивирующую гепатоцеллюлярную карциному). С развитием и усовершенствованием технологии детали поражения отображаются более четко, изображения становятся более четкими, сканирование проходит быстрее, а с применением контрастных веществ, специфичных для гепатоцитов, частота обнаружения малой гепатоцеллюлярной карциномы значительно повышается. Кроме того, МРТ может четко отображать внутрипеченочные сосуды и структуры желчных протоков, что помогает понять относительное положение и взаимосвязь между опухолями и внутрипеченочными сосудами и желчными протоками, а также диагностировать сосудистую и билиарную инвазию гепатоцеллюлярной карциномы (рис. 3). В последние годы исследования и разработка специфических для печени контрастных веществ для МРТ быстро прогрессируют. Специфические контрастные вещества, разработанные для исследования поражений печени, можно разделить на две категории: первая — это гепатобилиарные контрастные вещества, которые могут специфически поглощаться гепатоцитами и выводиться через систему желчных протоков, что может отражать функциональное состояние и перфузионные характеристики гепатоцитов и облегчать обнаружение и характеристику поражений.
Другой тип контрастного вещества — частицы оксида железа, которые могут специфически поглощаться ретикулоэндотелиальными клетками и в наибольшей степени поглощаются печенью in vivo, также известные как суперпарамагнитный оксид железа, улучшающий визуализацию. МРТ с новыми контрастными веществами может предоставить больше информации о морфологии поражения, кровоснабжении, источнике и функции клеток в дополнение к информации, доступной при обычном сканировании с усилением МРТ, что повышает чувствительность и точность диагностики. В последние годы, благодаря развитию технологии МРТ, чувствительность, специфичность и точность обнаружения окклюзий печени, особенно микроскопических поражений, значительно выше, чем у спиральной компьютерной томографии, что благоприятно для ранней диагностики небольшого рака печени. Благодаря постоянным исследованиям контрастных веществ для МРТ, будут разработаны новые контрастные вещества с более высокой чувствительностью для малой гепатоцеллюлярной карциномы, и чувствительность МРТ для ранней диагностики малой гепатоцеллюлярной карциномы будет улучшена. Однако недостатком МРТ является то, что она противопоказана пациентам с металлическими телами.4 Радионуклидная визуализация в последние годы меньше используется для диагностики ГЦК в связи с развитием других неядерных методов визуализации. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) КТ, как новый метод визуализации, играет все более важную роль в диагностике, прогнозе и эффективности ГЦК благодаря своим функциональным особенностям визуализации на молекулярном уровне. Совместное применение нескольких трассеров может повысить чувствительность и специфичность ПЭТ-КТ-исследования для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы. Однако, по данным литературы [9], метод нуклидной визуализации менее чувствителен для диагностики небольших и высокодифференцированных гепатоцеллюлярных карцином и более чувствителен для более крупных гепатоцеллюлярных карцином и метастатической карциномы. В настоящее время он не используется в качестве рутинного метода визуализационной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы. В заключение следует отметить, что при сравнении различных методов визуализации для диагностики рака печени цветное ультразвуковое исследование является методом первого выбора для последующего наблюдения после лечения и раннего выявления рецидивов, поскольку оно недорогое, легкодоступное и удобное в работе. МРТ имеет высокое разрешение мягких тканей и высокую частоту обнаружения поражений. С развитием технологий и разработкой новых контрастных веществ диагностическая чувствительность и специфичность МРТ для гепатоцеллюлярной карциномы, особенно гепатоцеллюлярной карциномы малых размеров, превысили показатели КТ-исследования, и в настоящее время все больше клиницистов выбирают для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой сначала расширенное МРТ-исследование [10]. Чтобы снизить риск пропущенного диагноза из-за ультразвукового исследования, если АФП аномально повышен, но не обнаружен при ультразвуковом исследовании, обычно рекомендуется дальнейшее КТ или МРТ исследование. Даже если АФП не повышена, рекомендуется проводить МРТ или КТ в плановом порядке раз в год. Радионуклидная визуализация играет важную роль в диагностике и лечении гепатоцеллюлярной карциномы, но она менее чувствительна в диагностике гепатоцеллюлярной карциномы небольших размеров и не используется в качестве рутинного обследования. Перед лицом множества развивающихся методов визуализации клиницисты должны учитывать клинические диагностические потребности и выбирать соответствующие методы визуализации для улучшения ранней диагностики и раннего лечения пациентов с раком печени, чтобы в дальнейшем улучшить выживаемость и прогноз пациентов с раком печени.