Головная боль является распространенным состоянием, встречающимся в клиническом лечении боли, и имеет множество причин. Среди них есть группа головных болей, связанных с шейным давлением и раздражением шейного нерва, которая отличается высокой частотой возникновения, сложной клинической картиной, длительной продолжительностью головной боли и трудностью лечения.
В 1995 году Богдук указал, что шейная дегенерация и мышечный спазм являются непосредственными причинами цервикогенной головной боли. Он предположил, что цервикогенная головная боль может также называться головной болью от задней ветви шейного нерва. В последнее время некоторые ученые также называют цервикогенную головную боль нейрогенным шейным спондилезом высокой степени.
I. Патогенез цервикогенной головной боли
Цервикогенную головную боль можно разделить на нейрогенную боль и миогенную боль в зависимости от того, какие части нервных корешков вовлечены в процесс. Стимуляция сенсорных волокон корешков нервов вызывает нейрогенную боль, а стимуляция их вентральных двигательных нервных корешков — миогенную боль.
(i) Взаимосвязь между анатомической основой и цервикогенной головной болью
Высшие шейные нервы включают 1-4 шейные нервы, которые тесно связаны с головной болью. Первоначально считалось, что 1-й шейный нерв является двигательным и не содержит сенсорных волокон. Недавние исследования показали, что 1-й шейный нерв исходит из задней ветви 1-го шейного нерва над задней дугой атланта, распределяясь на заднюю прямую мышцу головы и верхнюю и нижнюю косые мышцы, и что эта задняя ветвь нерва богата сенсорными нервными волокнами.
2-й шейный нерв выходит из межпозвоночного пространства, а его задние ветви делятся на медиальную ветвь, латеральную ветвь, верхнюю сообщающуюся ветвь, нижнюю сообщающуюся ветвь и ветвь нижней косой мышцы головы. Медиальная ветвь, вместе с волокнами от 3-го шейного нерва, образует большой затылочный нерв, малый затылочный нерв и большой ушной нерв, которые являются основными нервами, проводящими цервикогенную головную боль. Латеральная ветвь распределяется на длиннейшую цефалическую мышцу, цефалические осколки и цефалическую полуперепончатую мышцу.
Верхняя сообщающаяся ветвь задней ветви 2-го шейного нерва соединяется с задней ветвью 1-го шейного нерва в межсегментарной борозде поперечного отростка, а ее нижняя сообщающаяся ветвь соединяется с задней ветвью 3-го шейного нерва в суставных отростках 2-го и 3-го шейных позвонков. Задние ветви 1-го, 2-го и 3-го шейных нервов соединены ветвями трафика, образуя нервное кольцо (также известное как верхнее шейное сплетение, или заднее шейное сплетение Крювейера).
3-й шейный нерв выходит из межпозвоночного отверстия кзади от позвоночной артерии и дает начало задней ветви 3-го шейного нерва, медиальная ветвь которого направляется к многоглавой мышце, а латеральная — к длиннейшей цефалической мышце, цефалической мышце и цефалической полуперепончатой мышце. Эти нервные ветви находятся вблизи угла позвоночной артерии перед тем, как она войдет в полость черепа через foramen magnum, и подвержены раздражению и травмированию позвоночным выступом и мышцами в месте прикрепления. Компрессия и стимуляция этих нервов может привести к гипералгезии, повышенной чувствительности или потере чувствительности в коже головы.
Терминальные волокна от афферентных ветвей обонятельного, лицевого, глоссофарингеального, блуждающего и тройничного нервов соединяются с афферентными волокнами задних корешков 1-3 шейных нервов в 1-2 задних рогах шейного мозга. Сенсорный диапазон этих шейных нервов может распространяться вперед до лба и инфраорбитальной области, и может проявляться болью в голове, шумом в ушах, отеком глаз и изменением обоняния и вкуса при стимуляции в результате захвата или воспаления, подобно проявлениям заболеваний пазух, ушей или глаз.
Большая часть пути 1-го, 2-го и 3-го шейных нервов, выходящих из позвоночного канала, проходит в мягких мышечных тканях. Воспаление, ишемия, травмы, сдавливание и даже неправильный массаж мягких тканей могут повлиять на функцию нервов и вызвать цервикогенную головную боль.
(ii) шейный отдел позвоночника и дегенерация межпозвоночных дисков, вызывающая стеноз межпозвоночных фораминальных каналов
Шейный межпозвоночный диск при дегенерации или грыже становится «твердым» за счет «фиброза», а позже, при восстановлении тканей и кальцификации, могут образовываться остеофиты. Позвонки, на которых образовались остеофиты, находятся в непосредственной близости друг от друга, а боковые леваторные суставы также находятся в непосредственной близости друг от друга, теряя нормальное соотношение между суставными поверхностями и деформируя межпозвонковое отверстие. Нарушение межпозвоночной борозды и ущемление межпозвоночного пространства может вызвать боль и неврологическую дисфункцию. Размер и форма межпозвоночных отверстий во многом зависят от целостности межпозвоночных дисков.
Когда позвоночник находится в состоянии покоя, нормальный диск способен поддерживать отделение тел позвонков и задних суставов друг от друга, оставляя форамен нетронутым. Во время движения шеи диск деформируется, когда одно тело позвонка скользит по другому. Нормальные диски допускают деформацию в физиологических пределах и могут восстанавливаться. При грыже диска, статической или динамической, она может повлиять на взаимосвязь между частями соседних позвонков и изменить размер и форму межпозвоночного отверстия. В этот момент нервы и кровеносные сосуды, проходящие через межпозвоночное отверстие, могут быть раздражены в результате компрессии, растяжения, ангуляции и воспаления.
(iii) Небактериальное воспаление, вызванное дегенеративным перерождением и грыжей шейного межпозвоночного диска
Дегенерация шейного диска, грыжа и высвобождение материала диска могут непосредственно вызвать небактериальное воспаление и отек; поскольку межпозвоночный диск взрослого человека обычно не имеет сосудов, это иммунное воспаление, вызывающее шейный дискогенный радикулит. Помимо непосредственного возникновения корешковой боли, высвобождение медиаторов воспаления на конце, вызывающее воспаление мягких тканей в зоне распространения, также может вызывать боль, что является механизмом, благодаря которому у некоторых пациентов возникают трудноизлечимые цервикогенные головные боли.
(iv) Мышечный спазм
Цервикогенная головная боль может также возникать в мышечной ткани шеи. С одной стороны, компрессия или воспаление нервных корешков, особенно вентральных двигательных нервных корешков (передних), может вызвать рефлекторный спазм шейных мышц; с другой стороны, постоянный хронический спазм мышц вызывает ишемию тканей, продукты метаболизма накапливаются в мышечной ткани, а конечные продукты метаболизма вызывают миофасцит и вызывают боль, и могут непосредственно стимулировать нервные стволы и нервные окончания, которые проходят через мягкие ткани, вызывая боль. Нервные стволы и нервные окончания могут быть непосредственно стимулированы, чтобы вызвать боль.
Долгие часы работы вниз головой и постоянное сокращение мышц для поддержания позы снижает кровоснабжение мышц и вызывает мышечный спазм, а также делает связки и миофасции восприимчивыми к травмам; долгая и утомительная умственная или физическая работа является наиболее вероятной причиной напряжения шейных нервов и мышц среди всех частей тела.
II. Клинические проявления цервикогенной головной боли
Возраст пациентов с цервикогенной головной болью обычно составляет от 20 до 60 лет, но нередко ею страдают и молодые люди, и в своей работе я встречал много пациентов-подростков, самому младшему из которых было 7 лет. Это заболевание чаще встречается у женщин. На ранних стадиях в основном наблюдается дискомфорт в затылочной области, за ухом и под ухом, который позже переходит в заложенность или болезненность и постепенно становится болезненным. Боль может распространяться на лоб, D, макушку и шею. В некоторых случаях боль в верхних конечностях ипсилатерального плеча и спины может возникать одновременно. Боль может иметь периоды ремиссии. По мере прогрессирования заболевания боль постепенно усиливается и сохраняется, периоды ремиссии становятся короче, а эпизоды обострения — чаще. Холод, физическая нагрузка, употребление алкоголя и эмоциональный стресс могут спровоцировать усиление боли.
Цервикогенные головные боли часто проявляются не в месте патологических изменений, а нечетко, диффузно и отдаленно, и могут сопровождаться вовлекающей болью, похожей на боль при заболеваниях пазух или глаз. Некоторые пациенты испытывают боль со звоном в ушах, отеки в ушах, заложенность глаз и скованность в шее. Большинство пациентов предпочитают для облегчения боли надавливать рукой на болезненную область во время приступов боли. Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты могут уменьшить головную боль. Частота цервикогенной головной боли выше среди работников, сидящих за рабочим столом. У людей с более длительным течением заболевания снижается работоспособность, ухудшается концентрация внимания и память, появляется депрессия, раздражительность, вспыльчивость, утомляемость и значительно снижается качество жизни и работы.
При осмотре можно выявить значительную давящую боль в парацервикальном отделе позвоночника ниже уха и за инфрамаммарным отростком. В более длительных случаях могут возникать точки давления на задней части шеи, D, верхней и затылочной областях. У некоторых пациентов снижаются местные тактильные ощущения и ощущения от уколов, а у некоторых пациентов снижается чувствительность обоняния, вкуса, языка и щек на пораженной стороне. Некоторым пациентам может быть проведен тест с положительным давлением и тест с подголовником.
Однако есть и пациенты без явных признаков. На рентгенограмме дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника видны в разной степени, включая сужение межпозвонкового отверстия, гиперплазию переднего и заднего краев тела позвонка или расширение и утолщение остистого отростка и кальцификацию супраспинальной связки, в то время как на КТ специфических изменений нет.
III. Диагностика
(a) Односторонняя головная боль без вовлечения контралатеральной стороны. Диагноз цервикогенной головной боли в основном может быть быстро установлен в соответствии с локализацией, характером и признаками боли, исключая другие органические заболевания, которые могут вызывать головную боль. Верхний парацервикальный отдел позвоночника, задняя часть нижнего сосцевидного отростка и точки давления на голове имеют важное значение в диагностике цервикогенной головной боли. Однако важно отметить, что у значительного числа пациентов имеются типичные симптомы цервикогенной головной боли, но отсутствуют признаки корешкового раздражения и нет положительных результатов визуализации.
У пациентов с нетипичными симптомами и признаками в качестве экспериментального лечения может быть проведена диагностическая блокада шейного нерва местным анестетиком или инъекция противовоспалительных и обезболивающих препаратов во второй шейный поперечный отросток. Если после инъекции боль быстро уменьшается или исчезает, это помогает установить диагноз.
(ii) Признаки и симптомы поражения шейки матки.
1. характеристики боли.
(1) Боль схожа по характеру и вызывается движениями шеи и/или одним длительным положением головы.
(2) Распределение и характеристики боли схожи и могут быть вызваны внешним давлением со стороны верхней, задней или затылочной областей шеи в одностороннем порядке.
(2) Нерадикулярная боль в односторонней шее, плече и верхней конечности.
3. Уменьшение диапазона движения шейного отдела позвоночника.
IV. Лечение цервикогенной головной боли
(i) Общее лечение
Для пациентов с небольшой продолжительностью заболевания и слабой болью вместе с пероральными НПВС можно принимать покой, акупунктуру головы и шеи, вытяжение и физиотерапию. Часть пациентов может выздороветь. Однако при проведении массажа следует соблюдать осторожность, так как у многих пациентов его состояние усугубляется, а некоторые получают серьезные травмы.
(ii) Инъекция парацервикальных поражений
Пункционное введение противовоспалительных и обезболивающих препаратов во 2-й шейный поперечный отросток оказывает хороший терапевтический эффект у большинства пациентов с цервикогенной головной болью. Препарат диффундирует в межпоперечной борозде и попадает в 1-й и 3-й шейные нервы и окружающие мягкие ткани, оказывая противовоспалительное, обезболивающее действие и способствуя восстановлению функции нервов. Эффективность выше, так как лекарственный раствор вводится непосредственно в очаг.
(iii) Инъекция в шейную эпидуральную полость
Инъекции через шейные паравертебральные и болевые точки давления на голову не эффективны при лечении поражений, расположенных в позвоночном канале, причем наиболее распространенным является дискогенный радикулит, а раствор для паравертебральных инъекций не достигает очага поражения. Может быть использован метод шейной эпидуральной инъекции. При односторонней боли необходимо сделать пункцию в области остистых отростков 2-го и 3-го шейных позвонков и повернуть скос иглы в сторону поражения для установки трубки, или сделать пункцию в области остистых отростков 5-го и 6-го шейных позвонков и установить трубку на цефалической стороне для лечения инъекциями лекарств.
(iv) Лечение разрушения шейного нерва и хирургическое лечение
В случаях, когда различные нехирургические методы лечения неэффективны, чаще всего в позвоночном канале имеются костные аномалии, которые сдавливают нервные корешки, необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве. Для пациентов, имеющих противопоказания к операции, или для пациентов с повышенным риском операции, с согласия пациента может быть использована этаноловая блокада шейного нерва, при этом лечение должно проводиться под рентгенофлюороскопическим руководством. Также может быть использовано лечение с помощью радиочастотной термокоагуляции для разрушения задней ветви шейного нерва.