Более 100 лет холецистэктомия, особенно лапароскопическая холецистэктомия и минихолецистэктомия, которые быстро развивались в последние 20 лет, считалась «золотым стандартом» лечения камней в желчном пузыре. Однако с постоянным прогрессом медицинских технологий и медицинской философии в больницах всех уровней постепенно проводятся различные процедуры удаления камней из желчного пузыря, представленные минихолецистолитотомией (МХ), с лучшими результатами, что бросает сильный вызов традиционной холецистэктомии.
В настоящее время дебаты о том, что лучше использовать при камнях в желчном пузыре — «сохранение желчи» или «холецистэктомию», очень интенсивны. В этих дебатах пациенты видят чувство ответственности и растущую надежду хирургов в отношении «сохранения желчи» или нет.
В центре дебатов — рецидив камней
Согласно традиционной концепции, причиной образования камней в желчном пузыре является результат воздействия множества факторов, таких как изменение состава желчи, дисфункция движения желчного пузыря, инфекция, выделение муцина и т.д. Хотя после разреза и извлечения желчного пузыря камни временно удаляются, очаг камнеобразования — «патологический желчный пузырь» — сохраняется. «. Спайки вокруг желчного пузыря после холецистотомии для извлечения камней, несомненно, увеличивают препятствие движению желчного пузыря и влияют на опорожнение желчного пузыря, а также увеличивают инфекционный фактор. Поэтому частота рецидивов желчных камней после разреза и экстракции очень высока, что приводит к высоким социальным затратам на повторную операцию.
С другой стороны, рецидив камней в желчном пузыре на «билиарной» стороне в основном связан с ограниченностью технических средств на ранней стадии, а старая холецистостомия — это слепое извлечение камней. Оператор не мог видеть реальную ситуацию внутри желчного пузыря, и неизбежно камень дробился, а обломки пропускались, и когда камень медленно рос, его ошибочно считали «рецидивом», который на самом деле был «интраоперационным остатком» и «остатком». Камень ошибочно считают «рецидивом», а на самом деле это «остатки» и «остаточный».
Однако «эндоскопическая минимально инвазивная холедохолитотомия» преодолевает «слепое пятно» старой холедохостомии и позволяет избежать «утечки камня» во время холедохостомии, что позволяет добиться интраоперационного удаления камня и проходимости протока желчной кисты, действительно снижая «частоту рецидива камня» после фистулотомии. Частота рецидива камней (<10%) после фистулотомии действительно снижается. Кроме того, если послеоперационный период дополнить периодом комбинированного китайского и западного, противовоспалительного и желчегонного лечения, чтобы способствовать стиханию воспаления и восстановлению функции желчного пузыря, то вероятность рецидива камней может быть еще больше снижена. Частота рецидивов камней в желчном пузыре после холецистэктомии колеблется в широких пределах - от 0,78% до 44%. Я лично считаю, что это во многом зависит от понимания показаний к операции, индивидуальной конституции, генеза камней и послеоперационного лечения и кондиционирования. Прежде всего, билиарная консервация - это прогресс и совершенствование философии. Я считаю, что "очаговая теория" и "патологический желчный пузырь", предложенные 100 лет назад, имеют большие исторические ограничения. Холестериновые камни или смешанные камни тесно связаны с образом жизни, структурой питания, уровнем липидов и другими системными факторами. В некотором смысле, камни в желчном пузыре - это системное заболевание. Желчный пузырь не только виновник, но и жертва, и причина не может быть возложена исключительно на сам желчный пузырь. Это имеет нечто общее с мочевыми камнями. Урологические камни часто являются системным нарушением обмена веществ, а мочевыводящие пути задействованы лишь викарно, и лечение основано на извлечении и удалении камней. Почему же тогда у желчного пузыря другая судьба? Возможно, это связано с философией хирургов, которые уже более 100 лет считают, что камни образуются в патологически измененном желчном пузыре и что удаление желчного пузыря не несет никакого риска или опасности; В клинической практике они насильно внушают пациентам ложную мысль о том, что удаление желчного пузыря - это нормально и что через некоторое время они привыкнут к этому, в результате чего ежегодно удаляются миллионы желчных пузырей. Желчный пузырь - это орган, созданный в ходе эволюции человека и выполняющий сильную пищеварительную функцию. У многих пациентов, которым удалили желчный пузырь, в той или иной степени снизилось качество жизни, они часто страдают от вздутия живота, потери аппетита и постоянной диареи. По моему мнению, пригодные для использования желчные пузыри, желчные пузыри без деформаций или злокачественных изменений, например, с сократительной функцией, подтвержденные доброкачественные полипы, проходимые кистозные протоки и нормальная морфология желчного пузыря являются сохраняемыми желчными пузырями. Строгое соблюдение показаний, улучшение образа жизни и питания, а также периодическое применение холестатических препаратов могут эффективно снизить частоту рецидивов после билиарной литотрипсии. Второй спорный момент - размер травмы Противники билиарного сохранения считают, что холецистэктомия имеет более чем 100-летнюю историю, и ее преимущества значительно перевешивают недостатки при длительном клиническом применении. В частности, широкое использование МК сделало минимально инвазивное и безопасное лечение доступным для более чем 95% пациентов с заболеваниями желчного пузыря. Хотя преимуществами МК являются небольшой разрез, легкая травматичность, короткое пребывание в стационаре, низкая стоимость и малое количество осложнений. Это совпадает с преимуществами ЛХ, но ЛХ превосходит его по продолжительности операции и времени операции. С другой стороны, сторона "сохранения желчи" считает, что "сохранение желчи" действительно уменьшает травму и упрощает операцию, а также сохраняет функции желчного пузыря, такие как хранение желчи, концентрация желчи, секреция и рефлекторная функция желчного пузыря-сфинктера. Итак, что же такое минимально инвазивная операция и какая травма считается менее инвазивной? На мой взгляд, понятие минимально инвазивного не должно определяться размером разреза, и единственным критерием отличия минимально инвазивного и крупноинвазивного не должна быть открытая операция или закрытая перфорация, а ключевым должна быть степень повреждения функции органа для оценки. Поэтому истинная концепция минимально инвазивной операции должна заключаться в поддержании наилучшей стабильности внутренней среды и обмене наилучшего лечебного эффекта с наименьшим повреждением органа. Таким образом, между сохранением желчи и резекцией желчного пузыря существует мировая разница с точки зрения травмы человеческого организма, и сохранение физиологической функции желчного пузыря является настоящей минимально инвазивной операцией. Желчный пузырь является местом хранения желчи в организме человека, подобно резервуару, постоянно накапливая и концентрируя желчь, выделяемую печенью, а во время еды желчный пузырь выбрасывает концентрированную желчь в двенадцатиперстную кишку посредством собственных сокращений, помогая переваривать жир. После удаления желчного пузыря возникает физиологическое расстройство, вызванное отсутствием эффективной регуляции желчи. В это время желчь будет продолжать поступать в двенадцатиперстную кишку, не получая достаточного количества желчи, чтобы помочь пищеварению при приеме пищи, что приведет к появлению симптомов несварения, таких как дискомфорт в животе, вздутие живота и диарея. Третий спорный момент - хирургические риски и послеоперационные осложнения. С точки зрения хирургических рисков и послеоперационных осложнений билиарная консервация, безусловно, имеет абсолютное преимущество. Противники сохранения желчи подчеркивают, что медицинские технологии и хирургические методы развились настолько, что открытая или лапароскопическая холецистэктомия является легким делом, а послеоперационная функция желчного пузыря может быть частично компенсирована дилатацией желчных протоков. Однако на практике нередки случаи серьезных состояний, таких как кровотечение, повреждение желчных протоков или даже смерть во время операции холецистэктомии, а послеоперационные осложнения многочисленны. После холецистэктомии, хотя желчные протоки компенсируются за счет расширения, могут ли они компенсировать функции желчного пузыря по хранению, концентрации и своевременному выделению желчи? Ответ - нет. Более того, расширенный желчный проток может вызвать нарушение кинетики выделения желчи, что может легко привести к образованию вихря и рефлюкса, многократному раздражению стенки желчного протока и формированию хронического воспаления, что повышает вероятность развития камней в желчных протоках. Осложнения холецистэктомии 1, несварение желудка, растяжение живота и диарея: желчный пузырь выполняет функции хранения, концентрации желчи, сокращения, сложной химической функции и иммунной функции. Желчь выделяется гепатоцитами через капиллярные желчные протоки, малые желчные протоки, левый и правый желчные протоки, общие печеночные протоки, вдоль кистозного протока, в желчный пузырь для хранения и концентрации. Концентрированная желчь в 30 раз концентрированнее печеночной желчи и предназначена для приема пищи с высоким содержанием жиров, прежде чем попасть в кишечник для участия в пищеварении. Если желчный пузырь был удален, здесь желчь из печени разряда не может быть сохранена, независимо от того, нужно ли организму, но постоянно сбрасывается в кишечный тракт; пойти на банкет, чтобы съесть сорго толстый вкус, срочная необходимость много желчи, чтобы помочь потреблять, но, к сожалению, в это время организм не имеет "избыток желчи", чтобы помочь, организм должен терпеть несварение желудка, вздутие понос страдания. 2.Рефлюкс дуоденальной жидкости после холецистэктомии, рефлюкс желудочной жидкости по пищеводу: у некоторых пациентов наблюдается рефлюкс дуоденальной жидкости после холецистэктомии (DuodenogastricRelux, DGR) и рефлюкс желудочной жидкости. Механизм: потеря резервной функции желчи после холецистэктомии, что приводит к прерывистому и связанному с питанием постоянному выделению желчи в двенадцатиперстную кишку, что увеличивает вероятность рефлюкса в желудок и вызывает ДГР, приводящий к желчному рефлюкс-гастриту или эзофагиту; тонус широкой мышцы в нижнем конце пищевода значительно снижается. 3. Заболеваемость раком толстой кишки значительно выше после холецистэктомии. Было установлено, что риск развития рака толстой кишки после холецистэктомии в 45 раз выше, чем в случаях без холецистэктомии. Принято считать, что механизм развития рака толстой кишки после холецистэктомии заключается в том, что большая циркуляция желчи после холецистэктомии влияет на деградацию бактерий, что приводит к увеличению содержания и доли вторичных желчных кислот в солевом пуле печени. А вторичные желчные кислоты обладают канцерогенным или синергическим канцерогенным действием, и канцерогенез толстой кишки происходит намеренно; в то время как другие исследования считают, что именно изменение качества и количества желчи после холецистэктомии является основной причиной канцерогенеза толстой кишки. 4.Постхолецистэктомический синдром. В прошлом этот термин был лишь расплывчатым понятием, но с развитием современных технологий диагностической визуализации диагноз остаточных камней и повреждений желчных протоков после билиарной операции был исключен, и только воспаление и дискинезия мышцы-расширителя Одди после билиарной операции может быть названа послеоперационным синдромом. Лечение этого симптома очень сложно с клинической точки зрения. 5. После холецистэктомии повышается частота образования камней в общем желчном протоке. При лечении камней общего желчного протока легко заметить, что в случаях камней общего желчного протока без удаления желчного пузыря камни в основном выходят из желчного пузыря, а их форма и природа (на основе холестерина) похожи на камни желчного пузыря, гранатоподобные или тутовые, которые называются вторичными камнями общего желчного протока; в то время как в случаях камней общего желчного протока с удалением желчного пузыря, природа камней в основном желчные пигментные камни, а их форма в основном литые, цилиндрические, квадратные, илоподобные и пулевидные. Камни в основном литые, цилиндрические, квадратные, илоподобные и пулевидные называются первичными камнями общего желчного протока. При анализе причин возникновения первичных камней одной из важнейших доктрин является принцип "гидродинамики". После удаления желчного пузыря желчный пузырь теряет свое амортизирующее действие на давление жидкости в желчном протоке, что приводит к повышению давления в общем желчном протоке, вызывая компенсаторное расширение общего желчного протока, что в свою очередь замедляет ток желчи в общем желчном протоке и вызывает вихревое или вихревое течение, последнее является важной теорией образования желчных камней. Поэтому холецистэктомия при камнях в желчном пузыре позволяет избежать риска "рецидива" камней в желчном пузыре после операции, но навлекает беду "растущих камней в общем желчном протоке". 6, резекция желчного пузыря приводит к повреждению желчных протоков. Из-за многочисленных вариаций желчного пузыря, треугольного желчного протока и кровеносных сосудов, а также влияния местных тканевых спаек, повреждения правой печеночной артерии, правого печеночного протока, общего желчного протока, общего печеночного протока и желудочно-кишечного тракта очень распространены, особенно повреждения желчных протоков. Академик Хуан Сяоцян однажды насчитал 2566 случаев травм общего желчного протока, 1933 случая были вызваны холецистэктомией, что составляет 75% случаев стеноза. В Китае ежегодно удаляется более миллиона желчных пузырей, так что каждый год будут тысячи случаев травмы желчных протоков. Осложнение травмы желчного протока является очень сложной проблемой в билиарной хирургии и имеет определенный уровень смертности. Профессор Пан Чэнъэнь из Первого аффилированного госпиталя Сианьского университета Цзяотун не раз упоминал, что травмы желчных протоков могут быть катастрофическими и привести к "пожизненной инвалидности" пациентов. Эндоскопическая экстракция желчных камней проводится внутри полости желчного пузыря без разделения желчного треугольника, поэтому осложнения, о которых говорилось выше, отсутствуют. Поэтому я считаю, что как хирург, мы должны обновить наши знания и философию, поставить людей на первое место и больше думать о пациентах. Для тех, у кого желчный пузырь отрицательный, морфология желчного пузыря в основном нормальная (нет атрофии в размере, нет искажения морфологии, нет стеноза или окклюзии протока желчного пузыря), и нет вкраплений камней для формирования синдрома Миризза, особенно для тех, кто моложе (до 45 лет), я выступаю за сохранение желчного пузыря и удаление камней. Однако если желчный пузырь больше не функционирует (положительный тест на липидную муку), морфология желчного пузыря явно аномальна, и нельзя исключить злокачественную опухоль, желчный пузырь должен быть удален.