Основные моменты кратко изложены ниже.
I. История болезни
Миссис М, в возрасте 91 года, живет со своим партнером в доме престарелых. В прошлом у нее были ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия, гипертония, сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания и гипотиреоз. Недавно она обратилась к доктору N с хроническим учащенным мочеиспусканием и недержанием мочи. Инфекция мочевыводящих путей началась у нее еще в университете, а в последние годы у нее развилось недержание мочи. В настоящее время у нее частое мочеиспускание (каждые 2-3 часа) и ноктурия (просыпается раз в 2 часа).
В 2008 году ее потребление жидкости было ограничено 1 чашкой за ужином, как предписано ее лечащим врачом, после чего она выпивала только то количество лекарства, которое принимала. За последние несколько месяцев частота мочеиспускания и недержание мочи ухудшились. Недавно она начала использовать подгузники для взрослых. Она по-прежнему сексуально активна. Нет болезненного мочеиспускания или гематурии, нет головокружения или головокружения.
Предыдущее лечение оксибутинином и толтеродином было неэффективным в лечении гиперактивного мочевого пузыря, а мепробамат и солфеназин улучшили симптомы ненадолго. В настоящее время использование этих препаратов прекращено. Ухудшилось недержание мочи, и необходимо провести посев мочи. Предыдущие 6 посевов мочи были положительными на кишечную палочку в количестве >105 колониеобразующих единиц/мл. Многократные курсы антибиотиков не улучшают симптомы недержания мочи.
Обзор инфекций мочевыводящих путей
1. рекомендуемый подход к оценке и лечению инфекций мочевыводящих путей у пожилых женщин
Бактериальные инфекции являются наиболее распространенным видом инфекций мочевыводящих путей, с которыми ежегодно в США связано более 8 миллионов амбулаторных и 1 миллион посещений отделений неотложной помощи и около 100 000 госпитализаций. Женщины всех возрастов примерно в два раза чаще, чем мужчины, сталкиваются с инфекциями мочевыводящих путей в амбулаторных условиях.
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) определяется как инфекция мочевыводящих путей, которая может затрагивать нижние, верхние или нижние мочевые пути. Асимптоматическая бактериурия, симптоматические инфекции мочевыводящих путей и инфекции мочевыводящих путей, связанные с сепсисом, требуют госпитализации (Таблица 1).
Асимптоматическая бактериурия определяется как отсутствие каких-либо симптомов или признаков инфекции мочевыводящих путей и количество колоний в культуре мочи (один и тот же возбудитель инфекции мочевыводящих путей) ≥105 КОЕ/мл в 2 последовательных чистых средних порциях мочи. Асимптоматическая бактериурия — это состояние колонизации и не требует лечения.
Диагностика симптоматической инфекции мочевыводящих путей требует наличия признаков и симптомов инфекции мочевыводящих путей и лабораторных анализов (≥105 КОЕ/мл для бактериурии и ≥10 лейкоцитов/вид с большим увеличением для пиурии).
Простая симптоматическая инфекция мочевыводящих путей с инфекцией мочевого пузыря, протекающая без известной причины с лихорадкой, повышенной срочностью или частотой мочеиспускания, гнойной мочой, болью при надавливании в надлобковой области, болью при надавливании или перкуссии в крестцово-копчиковом углу и лабораторными тестами, указывающими на инфекцию мочевыводящих путей. Лихорадка обычно отсутствует, если симптомы инфекции мочевыводящих путей ограничиваются мочевым пузырем.
Осложненные инфекции мочевыводящих путей определяются как симптоматические инфекции мочевыводящих путей, вызванные функциональными или структурными аномалиями, предшествующей инструментальной обработкой мочевыводящих путей, системными заболеваниями, такими как почечная недостаточность, сахарный диабет или иммунодефицит, или трансплантацией органов. Пузурия — это наличие белых кровяных телец в моче.
Высокая распространенность хронических симптомов мочеполовой системы, которые с возрастом могут усиливать когнитивные нарушения и сопутствующие заболевания, продолжает делать проблему лечения и лечения симптоматических инфекций мочевыводящих путей сложной.
В приведенном выше случае у госпожи М было несколько факторов риска развития симптоматических инфекций мочевыводящих путей: постменопауза, недержание мочи, история симптоматических инфекций мочевыводящих путей и активная сексуальная жизнь. Некоторые данные свидетельствуют о том, что рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей могут быть связаны с генетическими факторами. Сахарный диабет также является важным фактором риска рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин.
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей с одними и теми же или разными уропатогенами часто встречаются у амбулаторных пациентов, что приводит к повторным визитам, увеличению объема лечения или профилактического использования противомикробных препаратов, а также к беспокойству и депрессии пациента. m У г-жи М. наблюдаются только обострения симптомов частоты мочеиспускания без других симптомов, характерных для инфекции мочевыводящих путей, и поэтому она не соответствует диагностическим критериям симптоматической инфекции мочевыводящих путей.
Обострение хронического недержания мочи может быть вызвано применением постоянных диуретиков или естественным развитием течения недержания. Тот факт, что антибактериальные препараты не улучшили симптомы недержания мочи у миссис М, также говорит о том, что ее инфекцию мочевыводящих путей не следует классифицировать как симптоматическую инфекцию мочевыводящих путей.
III. Диагностика, лечение и профилактика
1. клиническая картина и диагностика бессимптомной бактериурии и симптоматических инфекций мочевыводящих путей у пожилых людей
Бессимптомная бактериурия встречается часто, и ее частота увеличивается с возрастом. Она составляет 3,5% в общей популяции, увеличиваясь до 16%-18% у женщин в возрасте >70 лет, а некоторые продольные исследования сообщили, что ею страдают 50% пожилых женщин. В этой популяции вначале она обычно протекает доброкачественно.
Стерильные или асептические пожилые люди обычно имеют специфические мочеполовые симптомы, включая повышенную ургентность, недержание мочи, затрудненное мочеиспускание, а также неспецифические симптомы — такие как потеря аппетита, усталость, вялость и слабость, как у миссис М в данном случае.
В продольном проспективном исследовании амбулаторных пожилых людей бактериальный фенотип образцов мочи, полученных с интервалом в 6 месяцев, показал, что более 30% пациентов с бактериурией были самоограничивающимися, а еще 30% изначально не имели бактериурии и впоследствии прогрессировали до бактериурии (Таблица 2). Среди хронически недержащих и неподвижных пожилых людей у 45%, скорее всего, была гнойная пустурия (≥10 лейкоцитов), а у 43% — бактериурия (≥105 КОЕ/мл). Женщины с бессимптомной бактериурией с гнойной мочой также соответствовали лабораторным критериям симптоматической инфекции мочевых путей, но не клиническим критериям симптоматической инфекции мочевых путей, поскольку у них отсутствовали признаки и симптомы инфекции мочевых путей.
Что касается госпожи М., то хроническое недержание мочи затрудняет различие между симптоматическими инфекциями мочевыводящих путей (которые потенциально могут вызвать инфекцию мочевыводящих путей или пиелонефрит) и бессимптомной бактериурией (которая является доброкачественной). Асептическая гематурия и гнойная моча могут быть не связаны с инфекцией. Распространенность мочеполовых симптомов выше у пожилых людей, и оценка симптоматических инфекций мочевыводящих путей у пожилых женщин в большинстве исследований требует наличия как признаков и симптомов инфекции мочевыводящих путей (≥2 мочеполовых признаков и симптомов), так и лабораторного подтверждения инфекции мочевыводящих путей (бактериурия и пузурия), чтобы установить диагноз инфекции мочевыводящих путей у пожилых пациентов.
Ургентность и недержание мочи наблюдаются у пожилых женщин даже при отсутствии инфекций мочевыводящих путей. Хронические затруднения при мочеиспускании также часто встречаются и усугубляются с возрастом. Несколько последних исследований, определяя достоверность клинических признаков инфекций мочевыводящих путей и лабораторных доказательств инфекций мочевыводящих путей, дают рекомендации для использования при дифференциации бессимптомной бактериурии от симптоматических инфекций мочевыводящих путей.
Отмечена значительная корреляция между лабораторно подтвержденными инфекциями мочевыводящих путей и острыми затруднениями при мочеиспускании, изменениями характеристик мочи и изменением психического статуса у пожилых людей в учреждениях социального обеспечения. Среди этих клинических признаков острая диспареуния (продолжительность < 1 недели) была наиболее эффективным предиктором лабораторно подтвержденной инфекции мочевыводящих путей. В испанском эпидемиологическом исследовании 343 женщин в возрасте 14-90 лет, предварительная вероятность появления новых мочевых симптомов у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей составила 0,48, а положительные коэффициенты вероятности для вновь появившейся диспареунии, ургентности и частоты были 1,31, 1,29 и 1,16 соответственно. Это исследование подтверждает концепцию, что вновь появившаяся диспареуния является наиболее дискриминационным клиническим проявлением симптоматической инфекции мочевыводящих путей. Время, тяжесть и локализация важны при оценке вновь возникшей диспареунии. Как инфекции мочевыводящих путей, так и недержание мочи могут возникать при учащенном или учащенном мочеиспускании. Поэтому диагноз инфекции мочевыводящих путей, основанный только на этих симптомах, не является надежным. Напротив, вновь возникшая диспареуния специфична для симптоматических инфекций мочевыводящих путей и, если она присутствует, указывает на необходимость дальнейшего диагностического обследования. У пожилых пациенток с высокой частотой бессимптомной бактериурии и прогрессивно ухудшающимся недержанием мочи диагноз симптоматической инфекции мочевыводящих путей все еще требует оценки появляющихся признаков и мочеполовых симптомов и рассмотрения других диагнозов. Не существует однозначного ответа на вопрос, как оценить ургентность мочеиспускания. Хотя инфекции мочевыводящих путей являются серьезной проблемой, некоторые рандомизированные контролируемые исследования показали, что 25-50% женщин с симптомами инфекции мочевыводящих путей выздоравливают в течение 1 недели без применения противомикробных препаратов. Спонтанное улучшение симптомов произошло у 50% проживающих в обществе неинтубированных пациенток, отложивших антимикробную терапию (табл. 2). Таким образом, при симптоматической инфекции мочевыводящих путей отсрочка антимикробной терапии обычно не приводит к неблагоприятным исходам. Такие симптомы, как головокружение и спутанность сознания, не могут быть связаны с инфекцией мочевыводящих путей. В клинической ситуации, подобной ситуации г-жи М., вероятно, во время госпитализации помимо антимикробной терапии проводилась гидратация, а восстановление гидратационного статуса привело к улучшению клинических симптомов. Женщин с ургентным мочеиспусканием часто просят ограничить потребление жидкости, что приводит к обезвоживанию. Поэтому, когда диагноз симптоматической инфекции мочевыводящих путей вызывает сомнения, следует отложить антимикробную терапию в пользу дальнейшего обследования и рассмотреть возможность проведения поддерживающей терапии, например, увеличения потребления жидкости (Таблица 2). Принципы выявления и лечения инфекции мочевыводящих путей 2. роль анализа мочи в диагностике симптоматических инфекций мочевыводящих путей у пожилых людей Использование тест-полосок, анализ мочи и культуральный анализ могут быть сложными у пожилых пациентов из-за высокой частоты бактериурии и пузурии, но могут не иметь клинического значения. Как и в случае с миссис М, все анализы мочи, оценивающие эстеразу лейкоцитов, нитриты, пузурию и бактериурию, были положительными в течение 2 лет. Тест-полоски для анализа мочи, хотя они просты и удобны, непостоянны по своей природе. Чувствительность и специфичность тест-полосок для мочи для оценки изменений лейкоцитарной эстеразы, нитритов или обоих показателей у пожилых людей оценивалась с учетом возраста исследуемой популяции, клинического подозрения на инфекцию мочевыводящих путей и использования лабораторных определений инфекций мочевыводящих путей (только бактериурия - уровень бактериурии > 102-105 КОЕ/мл, или бактериурия плюс гнойная моча).
Чувствительность и специфичность тест-полосок для анализа мочи у пожилых пациентов составила 82% и 71% соответственно. Другие исследования у пожилых пациентов показали диапазон 92%-100% отрицательной предсказательной ценности для бумажного теста. Анализ мочи на бумагу должен проводиться амбулаторно, в первую очередь для исключения, а не установления диагноза инфекции мочевыводящих путей.
Пациенты с низкой дотестовой вероятностью инфекции мочевыводящих путей, которые отрицательно тестируют лейкоцитарную эстеразу и нитритные тест-полоски, исключают наличие инфекции и снижают необходимость получения мочи и посева мочи (Таблица 3). Высокий процент ложных срабатываний ограничивает достоверность теста на тестовой бумаге. Дальнейшее исследование мочи необходимо при высокой дотестовой вероятности у пациентов с инфекциями мочевыводящих путей.
На основании чистого лабораторного сбора мочи наличие гнойной мочи подтверждается, если на один мощный просмотр приходится не менее 10 лейкоцитов, культура мочи положительная (≥105 КОЕ/мл биологических колоний), а культура мочи подтверждает наличие патогенных бактерий.
В амбулаторных условиях образцы мочи должны быть собраны пациентом в чистом виде. У пациентов женского пола перед мочеиспусканием следует развести половые губы и вытереть уретру спереди назад антибактериальным мыльным раствором. Начальную струю мочи следует выпустить в унитаз или горшок, а среднюю струю поймать в стерильный контейнер. Если пациент не имеет свободного доступа к чисто собранным образцам мочи (например, при ожирении, артрите), можно использовать обычные образцы, хотя это менее желательно.
3. Когда отправлять мочу на анализ
Клиническое ведение пожилых пациентов с хроническими неспецифическими симптомами представляет определенные трудности с точки зрения того, когда следует направлять мочу на лабораторное исследование. Из-за высокой распространенности бессимптомной бактериурии у пожилых женщин, вероятность положительного результата анализа мочи или бактериального посева мочи перед тестированием высока. Различные осложнения могут привести к появлению симптомов мочеиспускания (например, ургентность, частота и затрудненное мочеиспускание). При исследовании пожилых пациентов, жалующихся на плохое самочувствие (анорексия, трудности с засыпанием, слабость, вялость, усталость, истощение), было обнаружено присутствие бактерий в моче, которая часто была недержанием. Поэтому не следует регулярно отправлять мочу на исследование при хронической ноктурии, недержании или общем чувстве плохого самочувствия.
Анализ мочи следует проводить при наличии лихорадки, острой диспареунии (продолжительность < 1 недели), новой или ухудшающейся ургентности, частоте, новом недержании мочи, гематурии, перкуссионной или давящей боли в надлобковой области или в корешковом углу. Острая диспареуния более полезна для выявления инфекций мочевыводящих путей и других мочеполовых симптомов (рис.). У пациентов с когнитивными нарушениями стойкое изменение психического статуса и изменения характеристик мочи, не поддающиеся другим вмешательствам (например, гидратации), свидетельствуют о необходимости проведения анализа мочи. Учитывая известную рецидивирующую бактериурию у пожилых пациентов, анализ мочи не следует проводить после лечения инфекций мочевыводящих путей. Оценка клинического исхода должна основываться на улучшении симптомов без необходимости повторного анализа мочи. На приведенной ниже схеме изображена клиническая линия ухода, которая, хотя и не подтверждена клинически, может быть применена к лечению пожилых пациентов. 4. Принципы лечения пожилых людей Некоторые исследования показали, что лечение бессимптомной бактериурии действительно уничтожает мочевые бактерии. Однако частота реинфекций, побочные эффекты противомикробных препаратов и рост выделения лекарственно-устойчивых бактерий были более распространены в группе с лечением, чем в группе без лечения. Разницы в заболеваемости мочеполовой системы и смертности между группами, получавшими и не получавшими лечение, не было. В течение последних трех десятилетий врачи-инфекционисты выступали против скрининга или лечения бессимптомной бактериурии у пожилых людей, живущих в обществе или обеспеченных. Однако гериатры и лица, осуществляющие первичный уход за пожилыми людьми, постоянно настаивают на определении наличия неспецифических изменений, которые могут быть связаны с инфекциями мочевыводящих путей. У пациентов с деменцией 75% пациентов с инфекциями мочевыводящих путей не удовлетворены минимальным стандартом полученной начальной антибиотикотерапии, но все равно получают антибиотики. При лечении инфекций мочевыводящих путей у пожилых пациентов необходимо учитывать два важных момента: выбор антибиотика и курс лечения. При выборе антибиотика следует руководствоваться бактериальным возбудителем (если он известен), уровнем местной резистентности, спектром побочных эффектов и сопутствующими заболеваниями пациента. У пожилых женщин, живущих в обществе, основными возбудителями являются Escherichia coli (51,4%), Klebsiella pneumoniae (4,1%), Aspergillus chimaera (3,3%) и Enterococcus faecalis (2,5%). Показатели резистентности различны, но амбулаторные мочевые изоляты более резистентны в США, чем в Канаде. Устойчивость к фторхинолонам наиболее высока у пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше. В настоящее время фторхинолоны являются наиболее часто используемым антибиотиком в амбулаторных клиниках. С 2005 по 2009 год уровень резистентности изолятов фторхинолоновой кишечной палочки увеличился с 464 до 1116 на 100 000 человеко-лет у амбулаторных пациентов в возрасте >80 лет. Уровень резистентности изолятов кишечной палочки к фторхинолонам плюс котримоксазол увеличился с 274 до 512 на 100 000 человеко-лет.
Продуцирующие β-лактамазы широкого спектра грамотрицательные бактерии были связаны с приобретенными в сообществе острыми простыми инфекциями мочевыводящих путей. Эти бактерии имели высокий уровень устойчивости к пероральным антимикробным препаратам, включая амоксициллин-клавулановую кислоту (69,6% устойчивости), ципрофлоксацин (84,8% устойчивости) и котримоксазол (75,9% устойчивости). Фурантоин (устойчивость 15%) и фосфомицин (устойчивость 0%) по-прежнему эффективны в лечении этих бактериальных инфекций.
В качестве стандартного лечения инфекций мочевыводящих путей рекомендуется 3-дневный прием котримоксазола. Фторхинолоны рекомендуются только в качестве эмпирической терапии первой линии, а в сообществе уровень резистентности к метотрексату и сульфаметоксазолу превышает 10-20%. Несмотря на эти рекомендации, значительных изменений в использовании котримоксазола не произошло, в то время как использование ципрофлоксацина увеличилось. Современные руководства продолжают рекомендовать котримоксазол в качестве эмпирической терапии первой линии для пациентов с уровнем резистентности менее 20%.
Недавно пересмотренные руководства включили фурантоин в число препаратов первой линии для лечения инфекций мочевыводящих путей. Однако FDA утверждает, что противопоказанием к применению этого препарата является клиренс креатинина у пациента <60 мл/мин/1,73м2. Эти доказательства противопоказания ограничены и основаны на недостаточной концентрации фурантоина у пациента с клиренсом креатинина в моче менее <60 мл/мин/1,73м2. Последние данные свидетельствуют о том, что фурантоин можно безопасно использовать у пациентов с клиренсом креатинина ≤40 мл/мин/1,73м2. Фурантоин достигает очень низких концентраций в плазме, 40% которых выводится с мочой, сохраняет очень низкий уровень резистентности после 60 лет применения и относительно недорог. Фурантоин следует рассматривать только для лечения цистита у пожилых людей. Фурантоин может обладать легочной токсичностью. Пациенты, получающие этот препарат, должны быть срочно обследованы, если у них появляются новые легочные симптомы. Фосфомицин может быть эффективен у пожилых людей из-за наличия высокоустойчивых штаммов бактерий. Однако он стоит дороже, чем другие пероральные препараты. Ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE), метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) и грамотрицательные палочки с бета-лактамазами сверхширокого спектра (ESBL) обычно чувствительны к фосфомицину, и хотя его антибактериальный эффект ниже, чем у других препаратов первого ряда, он является привлекательным пероральным препаратом для селекции устойчивых штаммов у амбулаторных пациентов. В качестве альтернативы, короткий курс внутривенной антибиотикотерапии в амбулаторных условиях является еще одним жизнеспособным вариантом, который может быть назначен без госпитализации, когда все пероральные средства недоступны. Оптимальный курс лечения для пожилых людей неизвестен. Недавний обзор 15 исследований (1644 женщины в возрасте) показал отсутствие разницы в краткосрочных и среднесрочных клинических неудачах между краткосрочной (3-6 дней) и долгосрочной (7-14 дней) пероральной антибиотикотерапией. Монотерапия была предпочтительнее для большинства пациентов по сравнению с короткокурсовым лечением, но доля персистирующих инфекций мочевыводящих путей была выше. Варианты лечения амбулаторных пациентов с простыми инфекциями мочевыводящих путей 5. текущее лечение инфекций мочевыводящих путей Повторное исследование мочи у пожилых пациентов не требуется. У пациентов с рецидивирующими симптоматическими инфекциями мочевыводящих путей (табл. 1) следует рассмотреть возможность длительного применения антимикробных препаратов, причем применение в течение 6-12 месяцев эффективно для снижения количества эпизодов инфекций мочевыводящих путей. Фурантоин 50 мг/день назначался пожилым пациентам с минимальными побочными эффектами и отсутствием резистентности после 1 года лечения. Шестимесячный прием метотрексата (40 мг/200 мг /д), метотрексата (100 мг /д) и фурантоина (100 мг /д) также эффективен, но сульфадоксин-резистентные штаммы E. coli часто встречаются у пациентов, получающих химиотерапию на основе метотрексата. Процедура лечения инфекций мочевыводящих путей у пожилых женщин IV. Профилактика Недавние исследования женщин в постменопаузе показали более высокую частоту симптоматических инфекций мочевыводящих путей, связанных с сексуальной активностью, предполагая, что симптоматические инфекции мочевыводящих путей после секса могут возникать у пожилых женщин. Поэтому необходимо спрашивать пожилых женщин об их недавнем сексуальном статусе. Инфекции, передающиеся половым путем, могут вызывать симптомы со стороны мочевыводящих путей, и если присутствуют выделения из влагалища, необходимо провести обследование на инфекции, передающиеся половым путем. Как и для молодых женщин, рекомендуется раннее мочеиспускание после полового акта и свободное потребление соответствующей жидкости в течение дня. Кроме того, профилактическое применение антибактериальных препаратов может предотвратить инфекции мочевыводящих путей у молодых женщин и может быть рассмотрено после секса. Исследование, проведенное среди пожилых женщин, показало, что прием коктейля из 300 мл клюквенного сока снизил лабораторные показатели инфекций мочевыводящих путей через 6 месяцев. Последующие исследования дали противоречивые результаты, частично из-за недостаточной стандартизации активного ингредиента в клюкве. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что клюква эффективна для снижения риска инфекций мочевыводящих путей у женщин среднего и пожилого возраста с историей рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (Таблица 4). Пероральная терапия эстрогенами до сих пор не показала эффективности в снижении риска инфекций мочевыводящих путей по сравнению с плацебо; однако вагинальный крем с эстрогеном снизил риск инфекций мочевыводящих путей в 2 исследованиях. Перед началом применения этих стратегий профилактики следует провести оценку лекарств, приводящих к задержке мочи, и обследование мочевыводящих путей на наличие состояний, предрасполагающих к инфекции мочевыводящих путей, таких как опущение тазовых органов, поражения мочевого пузыря или камни в почках. Профилактика инфекций мочевыводящих путей V. Резюме Бессимптомная бактериурия, недержание мочи и симптоматические инфекции мочевыводящих путей часто встречаются у пожилых женщин, и трудно определить, какие пациентки нуждаются в лечении антибиотиками. Установление диагноза симптоматической инфекции мочевыводящих путей требует тщательной клинической оценки, анализа мочи и лабораторной оценки посевов мочи. Появление диспареунии является одним из лучших показателей потенциально симптоматической инфекции мочевыводящих путей. Частота мочеполовых симптомов выше у пожилых людей, и анализ мочи следует проводить, если нет другой идентифицируемой причины и симптомы пациента резко ухудшаются. Неспецифические симптомы, такие как общее плохое самочувствие, не должны быть единственной причиной для анализа мочи. После установления диагноза симптоматической инфекции мочевыводящих путей следует выбрать противомикробные препараты, используя ранее известный профиль чувствительности уропатогенов, принимая во внимание возможные побочные эффекты противомикробного препарата, потенциальные взаимодействия с другими препаратами и сопутствующие заболевания пациента.