Кровотечение из нижней части тела, капающее и стекающее после кесарева сечения, может быть связано с образованием дефекта в области рубца маточного разреза.
У некоторых женщин после кесарева сечения наблюдаются периодические кровотечения из влагалища во время не менструальных периодов. Хотя они не обязательно бывают обильными, они могут быть довольно деструктивными и влиять на их настроение, иногда сопровождаются усилением кровотечения после полового акта и менструальными болями. Не относитесь к этому легкомысленно, так как это может быть результатом того, что место разреза матки не растет должным образом, создавая «лужу» в месте разреза, соединенную с полостью матки, которую мы называем дефектом после кесарева сечения (рубца), дефектом или дивертикулом.
Каковы же распространенные причины дефектов рубцов? Каковы клинические проявления дефекта при его формировании? Как она диагностируется? Каковы риски рубцовых дефектов? Какие существуют варианты лечения? Как можно избежать или уменьшить рубцовые дефекты? Эта статья прояснит ситуацию и раскроет для вас тайну!
I. Определение
Дефект рубца от предыдущего кесарева сечения (ДРРС) означает образование углубления или дивертикула в нижнем маточном разрезе после кесарева сечения, который препятствует оттоку менструальной крови и скапливается в дивертикуле из-за клапанного действия углубления или дивертикула, что приводит к затяжным менструациям, мажущим выделениям, межменструальным вагинальным кровотечениям, посткоитальным кровотечениям, даже бесплодию и дисменорее. Эндометриальная ткань в дивертикуле может казаться несовместимой с эндометрием официальной полости, что также может привести к аномальному вагинальному кровотечению.
Этиология
Любой фактор, препятствующий заживлению разреза на матке.
1. заднее положение матки: это может увеличить натяжение маточного разреза и вызвать механическое натяжение между верхним и нижним краями разреза в процессе заживления, что приводит к плохому заживлению разреза и образованию дефекта рубца;
2. предоперационные схватки продолжительностью более 5 ч, дилатация маточного отверстия ≥ 5 см, использование схваток;
3. положение разреза: слишком высокое положение может привести к присутствию в разрезе как тела матки, так и тканей шейки матки, в результате чего верхний край будет коротким и толстым, а нижний — тонким и длинным, с разным натяжением верхнего и нижнего краев разреза; слишком низкое положение может привести к снижению кровоснабжения окружающих тканей, что приведет к ишемии и некрозу тканей и плохому заживлению разреза;
4, техника наложения швов: однослойный шов, скорее всего, будет слабее двухслойного, что приведет к образованию дефекта в месте разреза; слишком тесный шов также может привести к снижению кровоснабжения места разреза, что приведет к ишемическому некрозу и образованию потенциальной полости;
5. эндометриоз в месте разреза: повторяющееся отслоение эндометрия и кровотечение увеличивает напряжение в месте разреза, что приводит к образованию дефекта;
6, кашель, запор, рвота и затрудненное изгнание инородных тел из полости матки: все это может привести к повышению давления в полости матки и выпячиванию разреза наружу;
7. различные факторы, вызывающие или провоцирующие инфицирование разреза: воспаление половых путей, длительное время операции, плохое применение послеоперационных антибиотиков, длительное время операции, большая интраоперационная кровопотеря, преждевременный разрыв оболочек, задержка родов;
8. повторное кесарево сечение менее чем через 2-3 года после предыдущего: первоначальный рубец плохо заживает, кровоснабжение плохое, легко образуется мертвая полость;
9. системные факторы: гипопротеинемия, отек, сочетание с другими основными патологиями.
Клинические проявления
1. капельные менструации: длятся более 1-2 недель;
2. вагинальное кровотечение после полового акта или повышенная кровоточивость;
3. дисменорея;
4. хроническая тазовая боль;
5. беременность с рубцом.
D. Опасности
1. постоянные вагинальные кровотечения приводят к инфицированию репродуктивного тракта и влияют на качество жизни женщины;
2. дисменорея и хроническая тазовая боль влияют на нормальную жизнь и работу;
3. беременность с рубцом может привести к разрыву матки, увеличить риск послеродового кровотечения и повысить материнскую смертность;
4. вторичное бесплодие: остаточная менструальная кровь влияет на проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь и оплодотворение яйцеклетки в месте дефекта, что приводит к невозможности развития.
Вторичное бесплодие — рубцовый дефект / аномальное кровотечение из дивертикула, приводящее к невозможности имплантации оплодотворенной яйцеклетки
V. Диагностика
1. история: после кесарева сечения, факторы риска плохого заживления разреза;
2. клинические проявления: постоянные вагинальные кровотечения, посткоитальные кровотечения, дисменорея;
3. дифференциальный диагноз: нерегулярный менструальный цикл; внутриматочная спираль; известные аномальные вагинальные кровотечения, не связанные с кесаревым сечением, включая полипы эндометрия, подслизистые фиброиды, гиперплазию эндометрия, рак эндометрия и др.
4. Дополнительные исследования.
(1) Вагинальное УЗИ: на сагиттальном виде матки виден слабо уплощенный слизистый слой в нижней части разреза матки, частичная или полная потеря эхогенности миометрия и неравномерная жидкая темная область, соединенная с полостью матки, рядом с плазменным слоем;
Дефект рубца виден на ультразвуковом исследовании
(2) Гистероскопия: образование дефекта разреза/дивертикула, темно-коричневая слизь или задержка крови внутри дефекта; микроскопически видно большее количество капилляров на локальной поверхности эндометрия, фиброзная ткань, образующая «живой лоскут» у нижнего края разреза на передней стенке нижнего сегмента матки; в большинстве случаев диагноз подтверждается наличием старой крови в углублении;
Гистероскопия выявляет старые очаги гематохезии
(3) МРТ: разрыв эндометрия и миометрия в месте дефекта, с частичной или полной потерей миометрия;
МРТ: очаги рубцевания (указаны красными стрелками)
(4) Гистеросальпингограмма (ГСГ): контраст между внутриматочным контрастом и стенкой матки используется для наблюдения за тем, проник ли контраст в миометрий, а также за глубиной и формой проникновения, что можно наблюдать на пленке;
ГСГ с очагами рубцевания (красная стрелка)
(5) Гистеросальпингография (ГСГ): в полость матки вводится стерильный физраствор для полного отделения эндометрия, а затем проводится вагинальное УЗИ для наблюдения за картиной дефекта.
VI. Лечение
1. Консервативное лечение: Основное лечение — это симптоматическая терапия для пациентов с легкими симптомами, обычно используются противовоспалительные, обезболивающие и гормональные препараты. Искусственный цикл или оральные противозачаточные таблетки обычно используются в течение 3-6 циклов. Это может помочь уменьшить объем менструации, предотвратить инфекции репродуктивного тракта, контрацепцию и отсрочить повторную беременность.
2. Хирургическое лечение: подходит для тех, у кого плохое консервативное лечение или обострение поражения. В зависимости от тяжести заболевания возможны различные варианты.
(1) Гистероскопия: в легких случаях, когда консервативное лечение не помогло, эндокринные железы с секреторной функцией разрушаются путем удаления или прижигания выстилки дивертикула и кистозной стенки местного углубления; нижний край углубления также удаляется и обрезается для удаления микротрубочек, чтобы менструальная кровь не могла скапливаться, таким образом достигается цель «диагностики и лечения в одном».
Диагностика и лечение гистероскопических дефектов рубца: a. Гистероскопическая визуализация распределения сосудов в кровоточащей области дефекта рубца; b. Старые кровоточащие пятна в дефекте рубца; c. Гистероскопическое иссечение дефекта рубца; d. После иссечения дефекта рубца
(2) Негативная процедура: при некачественном гистероскопическом иссечении рубцового дефекта. Через передний свод влагалища вводят мочевой пузырь и шейку матки, вскрывают переднюю брюшину, вводят брюшную полость, под зондированием рассекают рубец в полости матки, иссекают рубцовую ткань в месте слабости, отсасывают кровь и сгустки, прерывают и ушивают разрез под зондированием.
Иссечение рубцовой ткани в слабом месте, рассечение и ушивание миотомии, непрерывное ушивание разреза влагалища
(3) Лапароскопическая операция: подходит для устранения рубцовых дефектов во всех случаях. Передняя стенка маточного разреза может быть повторно сшита путем лапароскопического иссечения рубца, что уменьшает раздражение тазовой и брюшной полостей, уменьшает спайки в тазу и брюшной полости и имеет преимущество более быстрого восстановления по сравнению с открытой операцией. Однако этот метод не подходит для первичной медицинской помощи из-за высоких требований к оператору.
Лапароскопическое иссечение дивертикулов на месте рубца и после иссечения
(4) Открытая хирургия: в основном используется для более тяжелых рубцовых дефектов, тяжелых пациентов, которые не могут быть вылечены тремя вышеуказанными процедурами, или тех, кто ограничен медицинскими условиями и техникой. Разрез матки повторно зашивается путем удаления рубцовой дивертикулярной ткани. Этот метод редко используется в качестве последнего средства из-за большего риска и травматичности, а также неудовлетворительных результатов.
VII. Профилактика
Строго придерживаться показаний к кесареву сечению, накладывать хорошие интраоперационные швы при неизбежном кесаревом сечении, активно предотвращать инфекцию и активно лечить основные заболевания в периоперационном периоде у пациентов с сопутствующими заболеваниями.