Окклюзионные поражения артерий нижних конечностей, частота которых растет из года в год, методы лечения также постоянно инновационные, от самого раннего начала тромболитической катетерной экстракции тромба, до более позднего искусственного сосудистого шунтирования, до появления эндолюминальной технологии, стиль хирургии претерпел большие изменения, в настоящее время в окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей более сложными являются трансартикулярные поражения артерий, особенно коленных суставов, анатомия и стресс сложности, артерии искажения и укорочения явление очевидно, и стало текущей клинической трудности лечения. В частности, коленный сустав с его сложной анатомией и стрессом имеет очевидный феномен искажения и укорочения артерий, который в настоящее время стал трудным пунктом клинического лечения. 1, классификация поражений артерий коленного сустава Прежде всего, я лично считаю, что существует множество причин окклюзионных поражений артерий коленного сустава, и для разных причин также существует своя программа лечения, поэтому их можно разделить на первичную окклюзию артерий и вторичную окклюзию артерий. Первичная артериальная окклюзия — это поражение эндотелия самой артерии в результате сужения просвета артерии с последующим развитием окклюзионных поражений, вызванных в основном атеросклерозом и склерозом на основе вторичного тромбоза, реже — тромбоокклюзивным васкулитом; вторичная артериальная окклюзия — это артериальная эмболия (проксимальный конец эмбола), аневризма артерии N, вызванная тромбом и артериальной ловушкой, и другие факторы. Среди них атеросклеротические поражения составляют около 70% и более, поэтому они находятся в центре нашего внимания. 2. Индуцированная атеросклерозом окклюзия артерий коленного сустава 2.1 Характеристика заболеваний атеросклеротического типа Заболевания атеросклеротического типа в основном имеют хроническое начало с длительным течением, а также острое начало с острым началом с хронической историей болезни, и атеросклероз вызывает окклюзию артерий одновременно, часто не во всех случаях за счет разрастания интимы-медии артерий и бляшек, вызванных тромбом, который чаще всего смешивается со старым механизированным тромбом, и в остром начале заболевания большинство пациентов, в результате У пациентов с острым началом заболевания большинство окклюзий артерий вызвано тромбом, вторичным по отношению к атеросклерозу с выраженным стенозом. Поэтому можно предположить, что в окклюзионных поражениях артерий, вызванных атеросклерозом, в большей или меньшей степени присутствуют механизированные или свежие тромбы. 2.2 Анатомические характеристики трансколенной артерии — артерии N Артерия N является самой сложной по нагрузке артерией в организме человека и характеризуется главным образом наличием множества латеральных ветвей, которые при активности изгибаются, извиваются, удлиняются и укорачиваются. Кроме того, коленный сустав является самым распространенным суставом в организме человека, в котором происходят наибольшие изменения в движении и положении. Артерия N часто делится на три участка — P1, P2 и P3, причем характер силы и ее изменение в разных участках различны. В целом можно считать, что артерии P1 и P2 наиболее склонны к скручиванию и растяжению под действием силы, а положение артерии P3 более фиксировано, и наибольшая точка поворота артерии при сгибании коленного сустава часто находится в участке P2, поэтому при лечении коленного сустава с полостью необходимо обращать внимание на то, в каком участке находится очаг поражения. Поэтому при использовании эндолюминальной терапии необходимо обращать внимание на то, в каком сегменте расположено поражение. 2.3 Целесообразность и общие проблемы эндолюминального лечения В настоящее время эндолюминальное лечение по-прежнему является нашим первым выбором при лечении данного вида заболевания. Если не учитывать проблему переносимости хирургического вмешательства, то эндолюминальное лечение имеет очевидные преимущества в плане операционной травмы и послеоперационного восстановления, а если эндолюминальное лечение не решает проблему, то можно выполнить и открытую операцию, но, по отечественным и международным данным, показатели проходимости при открытой операции и эндолюминальном лечении не имеют очевидных преимуществ. Эндолюминальное лечение должно отличаться от других из-за особенностей анатомии артерии N. Во-первых, когда артериография показывает большее количество тромба и эффект интраоперационного тромболизиса неудовлетворителен, рекомендуется оставить катетер для тромболизиса, что соответственно уменьшит возможность применения баллона и стента и сократит количество их применения, при этом следует обратить внимание на защиту места пункции и по возможности применять маленькие пункционные ножницы, а также очень внимательно относиться к послеоперационному торможению и внимательно наблюдать за местом пункции на предмет аномального просачивания крови и гематомы. Во-вторых, на основании явного стеноза или окклюзии атеросклероза следующим этапом лечения является баллонная дилатация — самое распространенное, самое важное средство лечения, позволяющее не только определить эффективность операции, но и определить необходимость установки стента. Дилатацию баллоном рекомендуется проводить постепенно, от малого к большому, от низкого к высокому давлению, и непродолжительно, чтобы минимизировать повреждение эндотелия. Если баллон сможет решить проблему и не оставит трансплантатов, которые мы все хотим видеть в результате; но часто все идет вразрез с желаниями, например, при мягких бляшках в процессе баллонной дилатации легко отпадают дистальные артерии, что приводит к эмболии; при очень твердых склеротических бляшках чисто баллонная дилатация и вовсе не может дать удовлетворительных результатов. Отечественные коллеги также предложили, что при баллонной дилатации необходимо расширять бляшку, чтобы она раскрывалась, но не разрывалась, чтобы избежать возникновения ущемления, но это связано со многими факторами, например, прочность должна быть равномерной, бляшка должна обладать определенной степенью эластичности, плотность и твердость бляшки должны быть более постоянными и т.д. Поэтому стентирование артерий — это иногда выбор, которого у нас нет. В-третьих, артериальные стенты предыдущего и второго поколений не обладают трансартикулярными свойствами. Используемые в настоящее время стенты третьего поколения, такие как виабан, показали относительно удовлетворительные результаты в клинических испытаниях, но успешному продукту необходимо время для апробации. Это означает, что при эндолюминальном лечении N-артерии следует тщательно обдумать необходимость установки стента, а если стентирование неизбежно, то следует использовать более тонкие методы лечения, чтобы минимизировать осложнения стентирования. Перед установкой стента рекомендуется выполнить ДСА-изображение в разогнутом положении, что позволяет не только выявить оккультный стеноз, но и определить точку перегиба артерии, что более точно, чем простая ортопантомография с использованием суставной поверхности в качестве маркера. Затем необходимо уточнить, в каком сегменте находится стеноз и окклюзия артерии. При поражении только сегмента P1 рекомендуется, чтобы дистальный конец не заходил в область P2, а если нет возможности контролировать его выше области P2, то рекомендуется использовать относительно длинный стент для пересечения точки перегиба артерии; при поражении только сегмента P2 рекомендуется, чтобы длинный стент охватывал весь сегмент P1 и P2, а дистальный конец не заходил в сегмент P3; при поражении только сегмента P3 рекомендуется использовать короткий стент, а его концы по возможности контролировать в сегменте P3. Если речь идет о многоэтапном комбинированном поражении, то другого выбора нет — либо не выпускать, либо перекрывать весь процесс, причем при перекрытии рекомендуется использовать длинные стенты вместо нескольких коротких. После завершения освобождения стента необходимо вновь выполнить флексионную DSA-визуализацию, при необходимости даже на 360 градусов, для наблюдения за степенью податливости стента, при необходимости локального баллонирования после расширения. В настоящее время технологии эндолюминального лечения быстро меняются, новейшие системы удаления бляшек в клиническом применении также достигли хороших результатов, но из-за относительной сложности технологии, стоимости и других сопутствующих вопросов до широкомасштабного развития еще далеко. 3, не забывайте об открытой хирургии В эндолюминальном лечении, доминирующем сегодня, не стоит забывать, что когда-то открытая хирургия была основным способом решения наших проблем. До сих пор не все случаи могут быть решены с помощью эндолюминальной терапии, например, при полном поражении N-артерии (CTO), когда проводник не может пройти, эндолюминальная терапия не удается. Для эмболизации артерии более лаконичным и эффективным является разрез и удаление эмбола; кроме того, при окклюзии артерии, вызванной захватом N-артерии, аневризмой и другими анатомическими аномалиями, более эффективным способом является открытая операция. В настоящее время существует искусственное замещение сосудов и аутологичная пересадка подкожной вены, обе операции имеют сопоставимые клинические результаты, однако в случаях, когда существует риск инфицирования, рекомендуется использовать аутологичную пересадку подкожной вены, как более безопасную. В целом лечение окклюзии N-артерии является относительно сложным, и нет четких рекомендаций или консенсуса по выбору хирургического подхода и хирургических деталей, таких как стентирование и выбор баллона, поэтому необходимо предпринимать активные попытки поиска лучших вариантов лечения трансапикальных поражений N-артерии. Кроме того, следует выбирать более подходящую стратегию лечения в зависимости от конкретной ситуации пациента.