Атеросклеротическая окклюзионная болезнь нижних конечностей В связи с изменением структуры питания в стране (увеличение потребления жиросодержащих продуктов), увеличением продолжительности жизни, совершенствованием методов обследования и диагностики отмечается тенденция к росту числа пациентов с диагнозом атеросклеротическая окклюзионная болезнь нижних конечностей. Атеросклеротическая окклюзионная болезнь — это атеросклеротическое заболевание сосудов крупных и средних размеров, поражающее преимущественно мужчин среднего и пожилого возраста. Причина заболевания неизвестна, но оно связано с гиперлипидемией, гипертонией, сахарным диабетом, низким уровнем ЛПВП, ожирением, гиперкоагуляционным состоянием крови, курением, генетикой и другими факторами. На ранних стадиях заболевания интима артерий пронизывается липопротеинами плазмы крови и откладывает липиды, образуя жировые полоски. В свою очередь, происходит гиперплазия интимы и формирование атероматозной бляшки. В конечном итоге формируется стеноз артерии или происходит ее закупорка. Вначале поражение прогрессирует медленно и может протекать бессимптомно, но по мере его развития может возникнуть острая или хроническая ишемия конечностей. В процесс могут вовлекаться все аорты тела, но в основном брюшная аорта, подвздошные артерии, бедренные артерии и т.д., реже — артерии верхних конечностей. Основными клиническими проявлениями являются похолодание, онемение, боль, перемежающаяся хромота пораженных конечностей, исчезновение пульсации артерий, нарушение питания тканей конечностей, изъязвление или гангрена пальцев ног или стоп. 1, этиология Хотя окончательно этиология заболевания не подтверждена, у многих пациентов с атеросклеротической окклюзионной болезнью артериальное давление выше нормы, общий холестерин, триглицериды, β-липопротеины, особенно в последние годы, было обнаружено, что у пациентов с атеросклеротической окклюзионной болезнью нижних конечностей снижен уровень липопротеинов высокой плотности и повышен уровень липопротеинов низкой плотности, что свидетельствует о тесной связи нарушений липидного обмена с возникновением и развитием данного заболевания. Кроме того, у больных сахарным диабетом атеросклеротическая окклюзионная болезнь развивается чаще, чем у лиц без диабета, и приводит к тому, что атеросклероз возникает раньше и в тяжелой степени. Кроме того, повышение свертываемости крови может усугублять атеросклеротическую окклюзию. Статистические исследования выявили связь между курением и возникновением и развитием атеросклеротической окклюзии. Курение чрезвычайно вредно для периферических кровеносных сосудов, в два раза более вредно, чем для сердечно-сосудистых и церебральных. Отказ от курения может улучшить клинические симптомы и замедлить прогрессирование заболевания. 2.Эпидемиология С повышением общего уровня жизни и старением населения растет заболеваемость атеросклеротической окклюзионной болезнью нижних конечностей и пациентов с атеросклеротической окклюзионной болезнью нижних конечностей становится все больше, по последним статистическим данным, в США атеросклеротической окклюзионной болезнью нижних конечностей страдают 12 млн. человек. Возраст пациентов с атеросклеротической окклюзионной болезнью нижних конечностей является основным фактором риска развития КПК, и частота ее возникновения увеличивается с возрастом. Результаты исследования атеросклеротической окклюзионной болезни нижних конечностей, проведенного компанией Tasc, показали, что у мужчин в возрасте 40-50 лет ежегодная частота возникновения новой атеросклеротической окклюзионной болезни нижних конечностей составляет 0,3%, а в возрасте 75 лет и старше атеросклеротическая окклюзионная болезнь нижних конечностей увеличивается на 1%. По данным популяционного исследования, проведенного в Австралии, распространенность атеросклеротической окклюзионной болезни нижних конечностей у мужчин в возрасте 65-69 лет составила 10,6%, а у лиц в возрасте 75-79 лет — до 23,3%.По данным популяционного исследования, проведенного Фрамингемским центром изучения сердечно-сосудистых заболеваний, 20% симптоматических пациентов с атеросклеротической окклюзионной болезнью нижних конечностей страдали сахарным диабетом, по сравнению с пациентами, не употреблявшими сахар. При сахарном диабете по сравнению с группой пациентов, не страдающих сахарным дерьмом, отмечается более высокая распространенность окклюзионного атеросклероза нижних конечностей, возраст заболевания небольшой, течение болезни быстро прогрессирует. 3, Патогенез окклюзионного атеросклероза нижних конечностей Патогенез атеросклероза сложен, складывается из множества факторов длительного комплексного воздействия на процесс. Эндотелиальные клетки артериальной стенки повреждаются, функциональные изменения, повышенная проницаемость, адгезия мононуклеарных клеток крови, инвазия, в субэндотелий, фагоцитоз липидов, чтобы стать пенистыми клетками, образование жировых бляшек, агрегация тромбоцитов также придерживается местной адгезии, активация, фагоцитоз, эндотелиальные клетки и тромбоциты придерживаются повреждения эндотелиальных клеток на тромбоцитах высвобождение факторов роста, чтобы стимулировать гладкомышечные клетки, чтобы войти в эндотелиальную мембрану и пролиферировать, жировые бляшки в фиброзные бляшки, и, наконец В результате развивается атеросклероз нижних конечностей — атеросклеротическая окклюзионная болезнь. Атеросклероз окклюзионных артерий нижних конечностей В атеросклероз в основном вовлекаются крупные эластичные артерии и миоэластичные артерии среднего размера системы кровообращения, а также периферические сосудистые заболевания артерий нижних конечностей, подвздошные, бедренные и сонные артерии, причем на поздней стадии в процесс могут быть вовлечены их дистальные крупные ветви. Диабетические окклюзионные поражения артерий нижних конечностей относительно специфичны, часто поражаются передние большеберцовые, задние большеберцовые и малоберцовые артерии, атеросклероз сосудистой стенки не очевиден, клинические симптомы окклюзии артерий нижних конечностей в основном обусловлены тромбозом. 4.Патология Развитие этого заболевания часто носит прогрессирующий характер, на атеросклеротическом эндотелии могут возникать изъязвления и кровоизлияния, вторичные тромбозы, приводящие к сужению просвета или полной окклюзии, вследствие чего ткани, снабжаемые артерией, подвергаются ишемии. Место окклюзии находится высоко, а область поражения широка. Если окклюзия происходит быстрее и коллатеральное кровообращение не успевает компенсировать ее, то ишемия более тяжелая, а спектр вовлеченных тканей шире. Напротив, при ограниченной окклюзии в дистальном отделе артерии окклюзия происходит медленно, богатое коллатеральное кровообращение успевает компенсировать ее, ткани не дают явной ишемии, а клинические симптомы выражены слабо или отсутствуют. При хронической ишемии тканей конечности кожа атрофируется и истончается, подкожная жировая клетчатка исчезает, замещаясь волокнистой соединительной тканью, кость становится редкой, мышцы атрофируются, возникает ишемический неврит, который при настолько тяжелой ишемии, что ткани не могут получать необходимое для поддержания жизнеспособности содержание кислорода, приводит к гангрене. Гангрена конечности, как правило, начинается сначала с ее концов и может ограничиваться пальцами ног или распространяться на стопу или голень, редко выходя за пределы колена. При одинаковом уровне ишемии ткани больных диабетом более подвержены повреждению и инфицированию. 5.Клинические проявления Возраст начала заболевания в основном составляет от 50 до 70 лет. Мужчины встречаются чаще, чем женщины, и только около 20% составляют пациенты женского пола. Наиболее ранними симптомами заболевания являются похолодание, онемение и перемежающаяся хромота пораженных конечностей. При окклюзии нижнего конца брюшной аорты или подвздошной артерии возникает болезненность, слабость и боль во всей ягодице и нижних конечностях после ходьбы, а если эти симптомы проявляются в икрах, то это свидетельствует о возможной окклюзии бедренной артерии. По мере прогрессирования заболевания ишемия пораженной конечности усугубляется, появляются постоянные боли в пальцах ног, стопе или икре в спокойном состоянии, которые усиливаются ночью, и пациент часто сидит, обхватив ноги руками, и не спит всю ночь. Цвет кожи пораженных пальцев ног, стопы или икры бледный, температура снижается, чувствительность уменьшается, кожа становится тонкой, происходит атрофия мышц, утолщение и деформация ногтей, истончение костей. При тяжелой ишемии образуются язвы и гангрена пальцев, стоп или голеней. Особенно часто они возникают у пациентов с сахарным диабетом, легко переходят во влажную гангрену и вторичную инфекцию, одновременно могут возникать симптомы системного отравления. 6. Клиническая стадия В зависимости от степени выраженности симптомов клиника делится на четыре стадии. I стадия: пораженные конечности слегка прохладные или слабо онемевшие, легко ощущается усталость после занятий. Явные симптомы ишемии нижних конечностей отсутствуют. II стадия: перемежающаяся хромота. III стадия: боль в состоянии покоя, даже без ходьбы. IV стадия: язвы или некрозы конечностей, снижение температуры кожи и притупление чувствительности. При сочетании с сахарным диабетом повышается вероятность некроза пальцев ног и икр, легко сочетается с инфекцией. 7, данные визуализации К методам визуализационной диагностики окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей в основном относятся артериография нижних конечностей, УЗИ артерий нижних конечностей, КТА артерий нижних конечностей и МРА артерий нижних конечностей. Ангиография является «золотым стандартом» диагностики артериосклеротического окклюзионного заболевания нижних конечностей, который может точно показать расположение и степень стеноза/окклюзии сосудов артериосклеротического окклюзионного заболевания нижних конечностей, боковое коллатеральное кровообращение, гемодинамические изменения, но из-за своей инвазивности, сложности операции, легкости, болезненности и т.д. артериальная ангиография нижних конечностей в основном используется в хирургических или интервенционных процедурах. Перед реконструкцией сосудов. УЗИ артерий нижних конечностей является важнейшим скрининговым тестом для диагностики окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей, обладающим такими преимуществами, как безопасность, неинвазивность и невысокая стоимость. Оно с относительно высокой точностью отражает место и степень окклюзии артерий нижних конечностей при атеросклеротической окклюзионной болезни нижних конечностей, а также позволяет провести качественный и количественный анализ атеросклеротической окклюзионной болезни нижних конечностей. Однако УЗИ не способно наглядно и полно отобразить всю картину пораженных сосудов при окклюзии артерий нижних конечностей, а на его чувствительность и надежность также влияют квалификация оператора, давление на датчик, направление звукового пучка и т.д. КТА артерий нижних конечностей показала, что способность выявлять окклюзированные артерии в дистальном сегменте лучше, чем при обычной ангиографии, к недостаткам относится малая толщина слоя, поэтому количество информации увеличивает трудности при чтении, МРА атеросклеротических окклюзионных заболеваний нижних конечностей является неинвазивным сосудистым исследованием, без радиологических повреждений, легко воспринимается пациентом, но четкость изображения относительно низкая, высокий ложноположительный процент ограничивает его атеросклеротические окклюзии артерий нижних конечностей в клиническом применении при данном заболевании. 8 Лабораторное обследование 8.1 Липидный тест, повышение уровня липидов или снижение уровня ЛПВП часто указывает на возможность атеросклеротического поражения, однако нельзя исключить и нормальный уровень липидов и ЛПВП, поэтому измерение уровня холестерина, триглицеридов, β-липопротеинов и липопротеинов высокой плотности в крови при постановке диагноза является лишь референсным значением. 8.2 Измерение глюкозы крови, глюкозы мочи, рутинного анализа крови и объема эритроцитов направлено на то, чтобы узнать, есть ли у пациента сопутствующий сахарный диабет или эритроцитоз. 9. с помощью электрокардиографии можно выяснить, есть ли у пациента сопутствующая атеросклеротическая коронарная болезнь сердца, что очень важно для оценки риска операции. 10, лечение окклюзии атеросклероза нижних конечностей средствами внутренней медицины Снижение артериального давления, снижение уровня липидов, антитромбоцитарная агрегация и другие методы лечения могут только задержать прогрессирование окклюзии атеросклероза нижних конечностей, но не могут быть устранены корни окклюзии атеросклероза нижних конечностей в виде стеноза сосудов, окклюзии. 10.1 Хирургическое лечение атеросклеротической окклюзии нижних конечностей: хирургический эндоваскулярный стриппинг, искусственная замена кровеносных сосудов, реконструктивная шунтирующая операция и т.д. 10.2 Лечение атеросклеротической окклюзии нижних конечностей с помощью эндолюминального вмешательства: лечение атеросклеротической окклюзии нижних конечностей с помощью эндолюминального вмешательства имеет такие преимущества, как минимальная инвазивность, простота операции, точная эффективность и повторяемость, и является направлением развития диагностики и лечения сосудистых заболеваний. 10.2.1 Чрескожная баллонная ангиопластика (ЧТА) атеросклеротических окклюзий нижних конечностей ЧТА атеросклеротических окклюзий нижних конечностей является важным достижением в лечении сосудистых заболеваний, в настоящее время баллонная ангиопластика атеросклеротических окклюзий нижних конечностей (BaHoon Angioplasty) является относительно зрелой технологией. Основной механизм ПТА атеросклеротических окклюзий нижних конечностей заключается в расширении баллона для разделения стеноза затвердевшей интимы и одновременном разрушении гладкомышечного слоя и коллагеновых волокон в интиме. Это приводит к разрушению атеросклеротической бляшки и растяжению интимы, поэтому баллонная вазодилатация является своего рода механической дилатацией, приводящей к ремоделированию сосудов при лечении атеросклеротических окклюзионных заболеваний нижних конечностей. 10.2.2 Эндоваскулярный стент (стент) при атеросклеротическом окклюзионном заболевании нижних конечностей ПТА может привести к разрыву сосуда и эластической ретракции, а имплантация стента устраняет два основных недостатка ПТА путем сдавливания бляшки и компрессии стенки, и является новым эндолюминальным методом лечения атеросклеротического окклюзионного заболевания нижних конечностей. 10.2.3 Атеросклеротическая окклюзия сосудов нижних конечностей Роторная резка склеротических бляшек (РАС) Атеросклеротическая окклюзия сосудов нижних конечностей Эта технология начала применяться в середине 1980-х годов, принцип которой заключается в использовании высокоскоростного роторного устройства для измельчения атеросклеротических бляшек на очень мелкие частицы, измельченные обломки и частицы атеросклеротических бляшек могут фагоцитироваться ретикулоэндотелиальной системой, не вызывают окклюзии дистальных сосудов. Ротационное иссечение атеросклеротической бляшки нижней конечности теоретически может заключаться в одновременном удалении кальцифицированной твердой бляшки без повреждения стенки сосуда. 10.2.4 Атеросклеротическая окклюзия нижних конечностей УЗИ, лазерная ангиопластика атеросклеротической окклюзии нижних конечностей является появлением атеросклеротической окклюзии нижних конечностей периферического вмешательства в последние годы горячей точке, может быть открыт для небольших артерий долго окклюзионных поражений, особенно подходит для диабета румяные артерии ниже лечения окклюзионных поражений. 10.2.5 Тромболитическая терапия атеросклеротического окклюзионного поражения скелетных артерий нижних конечностей