Внутреннее и наружное дренирование желчных протоков посредством ЭРХПГ является наиболее часто используемым методом лечения обструкции желчных путей, и стало первой линией лечения камней общего желчного протока, а также может быть использовано при раковой обструктивной желтухе (ENBD) или стентировании желчных протоков в качестве предоперационных мер для облегчения клинических симптомов и улучшения качества жизни неоперабельных пациентов. Ниже приведены результаты 506 случаев обструкции желчевыводящих путей с применением дуоденоскопического билиарного дренирования с октября 2003 года по декабрь 2007 года в нашей больнице. Пань Сяопин, отделение интервенционной сосудистой хирургии, Народная больница Ухай Клинические данные и методы I. Общие данные В этой группе было 506 случаев, 304 мужчины и 202 женщины, возраст 34-83 года, средний возраст 61,42 года. У всех пациентов до операции были симптомы различной степени обструкции желчевыводящих путей, такие как боль в животе, ксантогранулема и лихорадка, а также изменения функции печени. Диагноз доброкачественного заболевания был подтвержден с помощью ЭРХПГ в сочетании с УЗИ, КТ или МРТ в 329 случаях, включая 240 случаев гепатобилиарных камней и 89 случаев доброкачественных стриктур; 177 случаев злокачественного заболевания, включая 44 случая холангиокарциномы хиларной области, 87 случаев холангиокарциномы общего желчного протока, 25 случаев рака головки поджелудочной железы и 21 случай рака яремной ямки. Среди них в 33 случаях был острый обструктивный нагноительный холангит, вызванный различными причинами, и в 37 случаях — билиарный панкреатит. Тридцать два случая были связаны с серьезными медицинскими заболеваниями, включая сердечную аритмию, хроническую обструктивную болезнь легких и цереброваскулярную катастрофу. Таблица 1 Этиология билиарной обструкции и схемы эндоскопического дренирования в 506 случаях Заболевание Количество случаев ENBD ERBD EMBE Гепатобилиарные камни и воспалительные стриктуры 329 297 32 — Первичная хиларная холангиокарцинома 44 18 26 — Рак общего желчного протока 87 30 54 3 Рак головки поджелудочной железы 25 5 17 3 Рак яремной ямки 21 5 11 5 Итого 506 355 140 11 II. МЕТОДЫ 1. Инструменты и аппаратура Электронный дуоденоскоп Olympus TJF-230 с назобилиарной трубкой из ПВХ ( F7x240 см), а внутренний стент представлял собой поливинилхлоридную трубку с одной или несколькими колючками на обоих концах (F8,5×5-8 см). Металлический стент представляет собой никель-титановый сплав. 2. методы Функции печени и почек, а также амилаза крови регулярно измерялись перед эндоскопическим лечением. Предоперационная местная анестезия лидокаином в горле, внутримышечная инъекция валиума 5-10 мг и внутривенная инъекция спазмолитика 20-40 мг. Интраоперационный мониторинг частоты сердечных сокращений, артериального давления и электрокардиограммы. Пациент с тяжелыми медицинскими заболеваниями и тяжелым острым холангитом должен находиться под наблюдением за жизненно важными показателями. Сначала проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), а после визуализации решается вопрос о методе дренирования в зависимости от места обструкции и характера поражения. Для камней слишком большого размера, чтобы их можно было удалить через сосок, используется корзина для механической литотрипсии. После извлечения камня устанавливается назобилиарная дренажная трубка для его оттока. (2) При тяжелом септическом холангите переходное дренирование выполняется путем прямого эндоскопического назо-билиарного дренирования (ENBD), при этом назобилиарный проток устанавливается проксимальнее верхней части обструкции в соответствии с результатами визуализации. После извлечения эндоскопа желчь извлекается непосредственно из назо-билиарного протока; ЭПСТ или экстракция камней проводится после улучшения состояния и стихания желтухи. При тяжелом септическом холангите, вызванном папиллярно внедренными камнями, немедленный разрез и дренаж с последующим назобилиарным дренированием. (3) При доброкачественных стриктурах желчных протоков эндоскопическое ретроградное билиарное дренирование (ЭРБД) или переходное дренирование выполняется после дилатации стриктурированного сегмента с помощью дилататора, размещенного вдоль направляющей, а затем ЭРБД устанавливается после одной недели наблюдения за переходным дренированием с помощью ЭРБД. ЭРБД или эндоскопический металлический билиарный эндопротез (ЭМБЭ). Характер и расположение поражения, а также протяженность билиарной стриктуры обычно определяются по результатам ЭРХПГ. Пластиковый стент обычно составляет 8,5 F. Длина металлического стента должна выходить за края поражения на 1-2 см. Эндоскопическое лечение должно сопровождаться наблюдением за жизненными показателями, показателями брюшной полости и дренированием. После эндоскопического лечения пациент должен соблюдать голодание в течение 1-2 дней, а после нормализации уровня амилазы можно ввести жидкую или полужидкую диету. Тем, у кого интраоперационно визуализируется проток поджелудочной железы и у кого повышена амилаза, для профилактики и лечения острого панкреатита могут быть назначены препараты, подавляющие секрецию панкреатических ферментов. Эффективность лечения является удовлетворительной, если желтуха проходит и билирубин приходит в норму в течение 2-3 недель после дренирования; лечение гнойного холангита является удовлетворительным, если температура тела снижается в течение 1-2 дней и симптомы полностью исчезают в течение недели; профилактика инфекции является удовлетворительной, если симптомы инфекции не появляются в течение 2 недель и не возникает желтуха [1]; критерием успешного эндоскопического дренирования желчных путей является облегчение всех симптомов обструкции желчных путей, включая облегчение боли в животе и желтухи. Критериями успешного эндоскопического билиарного дренирования были облегчение всех симптомов билиарной обструкции, включая облегчение боли в животе, уменьшение желтухи и снижение температуры тела. В результате 481 из 506 случаев были успешно дренированы, процент успеха составил 95,1%, симптомы билиарной обструкции были сняты, включая уменьшение желтухи, температуры и боли. У 33 пациентов с комбинированным острым гнойным холангитом желтуха, температура и боль в животе прошли в течение 24 часов после лечения ЭНБД. 240 пациентам с камнями общего желчного протока была проведена трансназальная холангиография через три дня после операции, а 225 пациентам камни желчного протока были удалены однократно. В 89 случаях папиллита и доброкачественного стеноза нижней части общего желчного протока после дуоденальной папиллотомии стеноз был ослаблен и желтуха исчезла. 37 случаев билиарного панкреатита были пролечены с помощью ЭНБД, и в 32 случаях амилаза крови и мочи быстро снизилась до нормы, а болезнь была контролируема и выписана после комплексного лечения. 4 случая сформировали тяжелый панкреатит и 1 случай умер. Из 25 пациентов с раком головки поджелудочной железы 4 были пролечены двойным стент-дренированием панкреатического и желчных протоков с очевидными результатами. 19 из 25 пациентов с неудачной интубацией были пролечены чрескожным чреспеченочным холедоховым дренажом PTCD. 11 пациентов со злокачественным стенозом желчных протоков были пролечены EMBE, и большое количество густой черной желчи вышло через стент, желтуха уменьшилась и качество жизни улучшилось. Среднее время дренирования для всей группы составило 43,3 дня (l-193 дня), в том числе 4,1 дня для ЭНБД и 95,5 дня для ЭРБД. Обсуждение Эндоскопическая литотрипсия желчных путей, внутреннее дренирование путем установки внутренних стентов и наружное дренирование путем установки назобилиарных протоков являются основными методами эндоскопического лечения доброкачественных и злокачественных обструктивных заболеваний желчевыводящих путей. Эндоскопическая декомпрессия желчных путей может быть выполнена путем наружного дренирования путем установки назобилиарных протоков и внутреннего дренирования путем установки внутренних стентов. Установка назобилиарного протока в основном используется для промывания желчных путей, повторной холангиографии или лечения пациентов с рефрактерными камнями, декомпрессии острого септического холангита, профилактики холангита и предотвращения импакции камней у пациентов после диагностической ЭРХП, называемой профилактическим дренированием. Установка внутренних и наружных дренажей через двенадцатиперстную кишку стала новым стандартом лечения заболеваний желчевыводящих путей. Практика показала, что эффективная декомпрессия желчных протоков у пациентов со злокачественной билиарной обструкцией может не только улучшить качество жизни и продлить выживаемость, но и создать возможности для проведения химиотерапии, радиотерапии или радикальной операции для некоторых пациентов [2]. В прошлом хирургическое дренирование желчевыводящих путей было наиболее распространенным методом лечения обструкции желчевыводящих путей. В последние годы, с совершенствованием эндоскопических методик и опыта эндоскопистов, процент успешного применения эндоскопии в лечении заболеваний желчевыводящих путей значительно увеличился. Эндоскопическое лечение может быть проведено без анестезии и вскрытия брюшной полости, что имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшая боль, более быстрое восстановление, более короткое пребывание в больнице и положительная эффективность, что полностью отражает превосходство «минимально инвазивного лечения» и позволяет избежать операции для многих пациентов. Трансэндоскопическое дренирование желчных протоков включает внутреннее дренирование и наружное дренирование, в первом случае мы используем ERBD и EMBE, во втором — ENBD, которое дало лучшие результаты. Эндоскопическое билиарное дренирование используется более широко, чем хирургическое билиарное замыкание и чрескожное печеночное билиарное дренирование, при минимальных осложнениях и смертности, минимальных физиологических нарушениях и низких физических требованиях к пациенту. При обструкции желчных путей необходимо использовать направляющую проволоку для выбора желчного протока с наиболее широкой областью дренирования; при опухолях подвздошной кишки процент хирургической резекции крайне низок из-за уникальности участка, а паллиативная операция, такая как замыкание желчных путей, крайне затруднительна; чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей (ЧЧДБП) по-прежнему инвазивно и имеет много осложнений, в основном вызывая потерю воды и электролитов и нарушения, требуя госпитализации для восполнения запасов и ухода за дренажом, что затрудняет выписку пациентов. ПТКД часто используется в качестве краткосрочной паллиативной меры, в основном при подготовке к операции. ENBD обычно используется для преходящего дренирования [2.3], например, для декомпрессии острого септического холангита, профилактики холангита и импакции камней после обструкции желчных протоков и диагностической ЭРХПГ, лечения травматических желчных свищей и т.д. Часто он может быть первым выбором, а затем может быть заменен на ERBD или EMBE после определения плана лечения, что называется переходным дренированием. Преимуществами являются удобство, надежность, дешевизна, возможность использования для дренирования желчи, промывания, визуализации и введения лекарств при необходимости, а также простота удаления дренажной трубки, но недостатком является потеря желчи, что нарушает водно-жидкостный баланс и создает неудобства для жизни пациента. Основной проблемой является закупорка просвета, как правило, частота закупорки пластиковых стентов составляет 20%-30% в течение 3 месяцев, 60%-70% в течение 6 месяцев, а средний период проходимости составляет 3-5 месяцев, поэтому их следует заменить, как только рецидив желтухи. Напротив, ни в одном из 11 случаев EMBE, которые были установлены более чем на 6 месяцев, не было реокклюзии, что является явным преимуществом перед ERBD. Однако опыт еще не накоплен, и требуется его дальнейшее накопление. Мы считаем, что: (1) Использование эндоскопического внутреннего и наружного дренирования желчных протоков при остром гнойном холангите, обструктивной желтухе, вызванной различными причинами, билиарном свище и билиарном панкреатите может улучшить общее состояние пациентов с обструктивной желтухой и снизить смертность. (2) Эндоскопическое дренирование желчных протоков может максимально увеличить период выживания пациентов со злокачественной обструкцией без хирургических показаний и улучшить качество их жизни во время выживания, что может создать условия для дальнейшей химиотерапии и радиотерапии. (3) Назобилиарная трубка недорогая и может использоваться в качестве временного дренажа для уточнения дренажного потока желчи, а также может использоваться для промывания, визуализации и введения лекарств при необходимости, и ее удобно удалять из дренажной трубки, что имеет свое преимущество. (4) ЭРБД не имеет проблемы потери желчи и чаще используется для паллиативного уменьшения желтизны у пациентов со злокачественной билиарной обструкцией, которые потеряли шанс на операцию. (5) ЭМБЭ при злокачественной обструкции общего желчного протока эффективна для уменьшения желтизны без проблемы ранней реобструкции.