Инфекции мочевых путей можно разделить на инфекции верхних и нижних мочевых путей в зависимости от места инфекции; изолированные или спорадические инфекции и рецидивирующие инфекции в зависимости от связи между двумя инфекциями, последние из которых можно разделить на реинфекцию и бактериальную персистенцию, также известную как рецидив; простые инфекции мочевых путей, осложненные инфекции мочевых путей и мочевой сепсис в зависимости от состояния мочевых путей во время эпизода инфекции. Инфекции мочевыводящих путей чаще встречаются у женщин, особенно у сексуально активных и женщин в постменопаузе.
Причины
Более 95% инфекций мочевыводящих путей вызываются одной бактерией. У 90% амбулаторных и около 50% стационарных пациентов возбудителем является кишечная палочка, которая может быть серотипирована на 140 видов. Уропатогенная кишечная палочка относится к тому же типу, что и выделенная из фекалий пациента, и чаще всего встречается при бессимптомной бактериурии или неосложненных инфекциях мочевыводящих путей. Candida albicans и Cryptococcus neoformans наблюдаются у пациентов с сахарным диабетом, глюкокортикоидами и иммуносупрессивными препаратами, а также после трансплантации почек; Staphylococcus aureus встречается при бактериемии и сепсисе, вызванных травмой кожи и наркоманией; вирусы и микоплазменные инфекции встречаются редко, но в последние годы их количество растет. Множественные бактериальные инфекции наблюдаются при использовании несъемных катетеров, нейрогенных мочевых пузырей, камней, врожденных пороков развития и вагинальных, кишечных и уретральных свищей.
Клинические проявления
1. острый простой цистит
Начало заболевания внезапное, и у пациенток оно возникает в основном в связи с сексуальной активностью. Основными проявлениями являются признаки раздражения мочевого пузыря, т.е. частое мочеиспускание, срочность, болезненное мочеиспускание, дискомфорт в области мочевого пузыря или промежности и ощущение жжения в уретре; частота мочеиспускания варьируется, в тяжелых случаях может возникнуть недержание мочи; часто встречается мутная моча, лейкоциты в моче, терминальная гематурия, а иногда и весь процесс — гематурия, и даже в выделениях видны сгустки крови. Обычно нет явных признаков системной инфекции, а температура тела нормальная или низкая.
2. острый простой пиелонефрит
(1) Мочевые симптомы включают признаки раздражения мочевого пузыря, такие как частота мочеиспускания, срочность и болезненное мочеиспускание; гематурия; боль в спине на пораженной стороне или двусторонняя боль; значительная боль при надавливании или перкуссии в области пораженного угла спинного ребра.
(2) Симптомы системной инфекции, такие как озноб, высокая температура, головная боль, тошнота, рвота, потеря аппетита и т.д., часто сопровождаются повышением уровня лейкоцитов в крови и увеличением скорости оседания крови.
3. бессимптомная бактериурия
Асимптоматическая бактериурия — это коварная инфекция мочевыводящих путей, чаще всего встречающаяся у пожилых женщин и женщин во время беременности, без каких-либо симптомов инфекции мочевыводящих путей.
4.Сложные инфекции мочевыводящих путей
Клиническая картина осложненных инфекций мочевыводящих путей широко варьируется и часто связана с другими состояниями, повышающими риск заражения или неудачного лечения, с клиническими симптомами или без них (например, частота мочеиспускания, ургентность, болезненное мочеиспускание, затрудненное мочеиспускание, боль в пояснице, давление в области угла позвоночника и ребер, боль в надлобковой области и лихорадка). Осложненные инфекции мочевыводящих путей часто сопровождаются другими заболеваниями, такими как сахарный диабет и почечная недостаточность; они также приводят к большему числу последствий, наиболее серьезные и смертельные состояния включают мочевой сепсис и почечную недостаточность, которые можно классифицировать как острые или хронические, обратимые или необратимые и т.д.
Диагноз
1. изучение истории
(1) Характеристика, продолжительность и сопутствующие симптомы, связанные с клиническими проявлениями инфекции мочевыводящих путей.
(2) Анамнез, история приема лекарств и история сопутствующих заболеваний для выяснения возможных причин начала заболевания, сопутствующих заболеваний, истории предыдущего приема лекарств и факторов, которые могут повлиять на развитие и регресс заболевания.
2. физическое обследование
Включает осмотр внемочеполовых органов; физикальное обследование брюшной полости и области почек. Обследование органов малого таза и прямой кишки полезно для выявления сочетания других заболеваний.
3. дополнительные обследования
(1) Лабораторные исследования включают обычные анализы крови, обычные анализы мочи, микроскопическое исследование бактерий в мазке мочи, бактериальный посев мочи средней стадии + чувствительность к лекарственным препаратам, бактериальный посев крови + чувствительность к лекарственным препаратам, а также анализы функции почек.
(2) Визуализирующие исследования включают УЗИ, обзорную пленку брюшной полости, внутривенную пиелограмму и т.д. При необходимости может быть выбрана КТ или МРТ.
Лечение
1. инфекции мочевыводящих путей у женщин в период небеременности
(1) Лечение острого простого цистита рекомендуется проводить трехдневной терапией, т.е. пероральным приемом сульфаметоксазола; или офлоксацина; или левофлоксацина. Поскольку терапия одной дозой не так эффективна, как трехдневная, в настоящее время она больше не рекомендуется. В районах, где возбудитель устойчив к сульфаметоксазолу на уровне 10-20%, может быть показано лечение фурантоином.
(2) Лечение острого простого пиелонефрита рекомендует 14 дней антибиотикотерапии, которая может быть сокращена до 7 дней при использовании высокоэффективных антибиотиков для пациентов с легким острым пиелонефритом. В случаях с легкой симптоматикой можно использовать пероральные хинолоны, а если возбудитель чувствителен к сложному сульфаметоксазолу, то этот препарат также можно давать перорально. Если возбудитель грамположительный, его можно лечить только амоксициллином или амоксициллином/клавуланатом калия. В тяжелых случаях или при невозможности принимать пероральные препараты их следует госпитализировать и лечить внутривенно хинолонами или цефалоспориновыми антибиотиками широкого спектра действия. При устойчивости к бета-лактамным антибиотикам и хинолонам можно использовать амоксициллин; если возбудителем является грамположительный кокковый микроорганизм, можно использовать ампициллин/сульбактам натрия, а при необходимости для лечения можно использовать комбинацию препаратов. Если состояние улучшается, можно использовать чувствительный антибиотик для перорального лечения с учетом результатов посева мочи. Корректировка режима и наблюдение во время приема препарата очень важны. Каждые 1-2 недели следует проводить посев мочи на культуру, чтобы убедиться, что бактерии в моче отрицательные. Количественный анализ мочи следует проводить в конце курса лечения и на второй и шестой неделе после прекращения приема препарата, а в дальнейшем желательно повторять раз в месяц.
(3) Осложненные инфекции мочевыводящих путей План лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей зависит от тяжести заболевания. В дополнение к антимикробной терапии требуется лечение анатомических аномалий мочевыводящих путей и других сопутствующих заболеваний, а также, при необходимости, нутритивная поддержка. Если заболевание протекает в тяжелой форме, обычно требуется госпитализация. Во-первых, основные заболевания, такие как сахарный диабет и обструкция мочевыводящих путей, следует своевременно эффективно контролировать и, при необходимости, лечить совместно с эндокринологом или другим соответствующим специалистом; в противном случае лечение одними антибиотиками вряд ли поможет вылечить заболевание. Во-вторых, лечение антибиотиками широкого спектра действия должно проводиться внутривенно в соответствии с опытом. Схему лечения следует своевременно корректировать в соответствии с изменениями состояния и/или результатами тестов на чувствительность бактерий к лекарственным препаратам в период приема лекарств, и некоторым пациентам по-прежнему требуется комбинация препаратов в течение не менее 10-14 дней.
2. цистит у мужчин
У всех мужчин с циститом следует исключить простатит. Неосложненный острый цистит можно лечить пероральным комбинированным сульфаметоксазолом или хинолонами в той же дозе, что и у пациентов женского пола, но требуется 7-дневный курс лечения, в то время как пациентов с осложненным острым циститом можно лечить пероральным ципрофлоксацином или левофлоксацином в течение 7-14 дней.
3. инфекция мочевыводящих путей во время беременности
(1) Бессимптомная бактериурия встречается в 4%-7% случаев во время беременности, часто в первом триместре, и может прогрессировать до острого пиелонефрита в 40% случаев, поэтому рекомендуется регулярно проводить анализ мочи на культуру у беременных женщин на ранних сроках беременности для своевременного выявления бессимптомной бактериурии. В настоящее время для этой группы пациентов рекомендуется антиинфекционное лечение. Рекомендуется проводить антимикробную терапию в течение 3-5 дней в зависимости от результатов теста на лекарственную чувствительность. Можно использовать один из следующих вариантов: (i) фурантоин; (ii) амоксициллин; (iii) амоксициллин/клавуланат калия. Попросите пациентку прийти на повторный анализ мочи через 1 неделю после прекращения приема препарата, а затем ежемесячно до конца беременности. При рецидивирующей бессимптомной бактериурии во время беременности можно проводить антибиотикопрофилактику, принимая фурантоин или цефадроксил каждый вечер перед сном.
(2) Острый цистит рекомендуется лечить антибактериальными препаратами в течение 3-5 дней на основании результатов анализа мочи на культуру и лекарственную чувствительность, или фурантоином, или амоксициллином, или цефалоспоринами второго или третьего поколения, если ждать результатов анализа на лекарственную чувствительность уже поздно. После лечения необходимо провести дополнительные анализы культуры мочи, чтобы определить эффективность лечения. В случае рецидивирующего острого цистита для профилактики рецидивов рекомендуется ежедневное пероральное применение цефуроксима или фурантоина перед сном вплоть до послеродового периода.
(3) Частота острого пиелонефрита при беременности составляет 1-4%, в основном во втором триместре. В первую очередь рекомендуется лечение внутривенной инфузией антибактериальных препаратов на основании результатов анализа мочи или крови на культуру и лекарственную чувствительность. Если ждать результатов анализа на лекарственную чувствительность уже поздно, можно выбрать лечение цефтриаксоном, или аминептином, или пиперациллином + тазобактамом, или цефепимом, или ампициллином. После значительного улучшения клинических симптомов лечение может быть изменено на пероральные антибиотики. Общий курс лечения должен составлять не менее 14 дней.
4. бессимптомная бактериурия
Антимикробная терапия не рекомендуется для небеременных женщин в пременопаузе, пациентов с диабетом, пожилых людей, пациентов с травмой спинного мозга и бессимптомной бактериурией с несъемными катетерами. Однако пациентов с бессимптомной бактериурией, перенесших трансуретральную операцию на предстательной железе или другие урологические процедуры или исследования, которые могут привести к кровотечению из слизистой мочевого пузыря, следует лечить чувствительными антибиотиками на основании результатов бактериального посева.
5. катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей
(1) Бессимптомная бактериурия Большинство случаев бессимптомной бактериурии не рекомендуется лечить антибиотиками. Некоторые исключения рекомендуют соответствующее лечение: нозокомиальные инфекции, вызванные более вирулентными организмами; пациенты, которые могут подвергаться риску серьезных сопутствующих инфекций; пациенты, проходящие урологические процедуры; определенные штаммы инфекции, которые могут вызвать высокую частоту бактериемии; пожилые пациентки, которым может потребоваться краткосрочное лечение после удаления катетера.
(2) При симптоматических инфекциях рекомендуется заменить катетеры, оставленные более чем на 7 дней, или дренировать их другими способами, такими как дренаж пенильного рукава или дренаж надлобковой цистостомы, перед взятием образца мочи на культуру и применением антимикробной терапии; если необходимость в продолжении катетеризации отсутствует, ее можно прекратить. Выбор эффективного антибиотика рекомендуется на основании результатов анализа мочи на культуру и лекарственную чувствительность. Вначале могут быть эмпирически использованы антибиотики широкого спектра действия, после чего антибиотики могут быть скорректированы в соответствии с результатами культивирования. При более слабых симптомах можно использовать пероральные препараты, обычно в течение 5-7 дней. При более тяжелых симптомах, лихорадке, положительных культурах крови и трудностях с желудочно-кишечным введением могут быть использованы нежелудочные средства, такие как внутримышечное или внутривенное введение. В тяжелых случаях лекарство обычно назначается на 10-14 дней. Нередкие инфекции Candida можно лечить с помощью противогрибковой терапии. Длительное необоснованное лечение антибиотиками не рекомендуется.