Аноректальная тератома промежности — это врожденная опухоль, которая на ранней стадии протекает в основном бессимптомно. Часто она появляется из-за стимуляции инфекции или увеличения опухоли, сдавливающей прямую кишку, вызывая анальное выпадение и перианальную боль в качестве основных симптомов, которые легко неправильно диагностируются и неправильно лечатся клинически, затягивая состояние и причиняя сильную боль и экономические потери пациентам. 1. Клинические данные 1.1 Общие данные
С 2008 по 2013 год в отделение аноректальной медицины Первого филиала больницы Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины поступило 16 случаев ошибочно диагностированных перианальных и крестцово-копчиковых тератом, из них 7 мужчин и 9 женщин, младшему из которых было 22 года, старшему — 67 лет, средний возраст составил 39 лет. Продолжительность заболевания варьировалась от 2 месяцев до 10 лет, в основном от полугода до года. 1.2 Клинические проявления
На ранней стадии не было никаких явных симптомов, сопровождающихся инфекцией в виде припухлости, внезапного увеличения ануса, болезненной припухлости вокруг ануса, лихорадки, плохой дефекации при больших размерах кисты, жидкости, похожей на масло, или на осадок тофу, или на кофе, или на рисовую кашицу, после разрыва кисты, а также болезненной припухлости, затрудненной дефекации или вытекания гноя при сочетании с инфекцией. 1.3 Предыдущий диагноз и лечение
У всех 16 пациентов до поступления в клинику было амбулаторное лечение. У 2 пациентов при осмотре геморроидальных узлов вокруг прямой кишки были обнаружены безболезненные образования, которые были диагностированы как перианальный отек и удалены хирургическим путем; у 9 пациентов был болезненный анальный отек вследствие инфекции, который был диагностирован как перианальный абсцесс и пролечен хирургическим путем; у 5 пациентов был диагностирован анальный свищ вследствие изъязвления отека и постоянных гнойных выделений из перианальной области; у всех 16 пациентов в анамнезе была одна или несколько операций. Все 16 пациентов имели в анамнезе одну или более операций без лечения, в том числе два пациента перенесли восемь операций. 1.4 Инструменты диагностики
После тщательного клинического обследования 12 пациентам была проведена фистулография, которая выявила кистозное образование вокруг прямой кишки с гладкой тканью стенок; 4 пациентам были проведены УЗИ, КТ и МРТ перианальной области, которые выявили кистозное или кистозное образование вокруг ануса. 16 пациентам было проведено хирургическое иссечение, и послеоперационный патологический диагноз подтвердил наличие тератомы у 11 пациентов, включая один случай злокачественной тератомы; у 3 пациентов было обнаружено наличие вышележащей фосфороидной эпителиальной ткани, что было диагностировано как дерматомикоз. Патологическим диагнозом у 2 пациентов была воспалительная ткань, тератома или эпителиальная ткань не были обнаружены. 1.5 Лечение
Всем 16 пациентам было проведено повторное хирургическое лечение с использованием эпидуральной анестезии, введением разведения метиленового синего в канал при наличии наружного отверстия, С-образным разрезом, чтобы по возможности избежать повреждения анального сфинктера, резким отслаиванием тканей стенки кисты вдоль канала и окрашенных метиленовым синим тканей, установкой дренажа после операции и наложением швов в 5 случаях на I этапе; 8 пациентов лечились полушвами и полуоткрытой перевязкой во время и после операции; 2 пациента находились в более высоком положении и сообщались с прямой кишкой. В одном случае у пациента были множественные кисты вокруг прямой кишки с повторяющимися инфекциями и склерозом аноректального кольца, поэтому стенка кисты не могла быть удалена. 2. Результаты лечения Критерии оценки эффективности соответствуют критериям оценки эффективности анального свища и перианального абсцесса в «Диагностических и терапевтических критериях китайской медицины». Вылечен: симптомы исчезли, раневая поверхность зажила, рецидива не было после шести месяцев наблюдения. Улучшенный: симптомы в основном исчезли, но раневая поверхность плохо заживает, или рецидив в течение шести месяцев после операции. Неэффективно: нет значительных изменений или улучшений до и после лечения. В результате 14 из 16 случаев были вылечены, процент излечения составил 87,5%, в 2 случаях наступило улучшение, а в 2 случаях произошел рецидив через шесть месяцев после операции. 3. Обсуждение 3.1 Патогенез Тератома возникает из примитивной эмбриональной ткани и является аномалией развития со всеми характеристиками истинной опухоли. Тератомы могут возникать во всех частях средней линии фетогенной полости тела человека, чаще всего в гонадах, затем в грудной полости и крестцово-копчиковой области. По месту возникновения это аномальная смесь чужеродных тканей, фиксированных со зрелыми тканями в области поражения, и сама эта аномалия проявляется в чрезмерном непрерывном росте до наступления половой зрелости 3.2.1
Отсутствие диагностического опыта: частота ошибочной диагностики сакрокопчиковой тератомы высока, что в основном связано с низкой распространенностью заболевания, недостаточной осведомленностью врачей первичного звена и узким диагностическим мышлением. После обнаружения болезненной перианальной припухлости и перианального гноя первый диагноз ставится эмпирически, как обычное заболевание перианальной области: перианальный абсцесс и анальный свищ, что часто приводит к ошибочной диагностике. В нашей группе у 9 из 16 пациентов был диагностирован перианальный абсцесс, а у 5 — анальный свищ. Кроме того, некоторые пациенты перенесли несколько операций, что усложнило предоперационную дифференциальную диагностику. 3.2.2
Детальное ректальное обследование и обычное ультразвуковое исследование не проводились: ректальное обследование и эндоректальное ультразвуковое исследование чрезвычайно важны в Китае. При обнаружении кистозных образований проводилась дополнительная визуализация для подтверждения диагноза. При запросе истории болезни ни в одном из 14 случаев ранее не проводилось эндоректальное ультразвуковое исследование. 3.2.3
Визуализация была проигнорирована: визуализация имеет решающее значение для диагностики сакрокопчиковой тератомы. Если при пальцевой диагностике и УЗИ были обнаружены кистозные образования, для подтверждения диагноза проводилась дальнейшая визуализация, КТ и МРТ. Однако стоимость визуализации высока, и КТ-исследование часто не рекомендуется пациентам с финансовыми трудностями, что также является одной из причин ошибочного диагноза. 3.3 Предоперационное и послеоперационное обследование поможет повысить точность диагностики. Существует множество клинических случаев, таких как «анальный свищ высокой сложности», «анальный свищ низкой сложности», «промежностный свищ», «постректальный свищ», «постректальный свищ» и «постректальный свищ». «, «ретроректальный абсцесс», «задний подковообразный перианальный свищ».
«В чем причина незаживления после многочисленных хирургических вмешательств? Всем пациентам с фистулами и перианальными абсцессами, которые не заживают после многократных операций, перед операцией необходимо провести дополнительные фистулограммы, УЗИ, КТ, МРТ и другие исследования, чтобы максимально уточнить диагноз до проведения операции. На фистулограмме верхушка свища или крайний конец свища увеличен и утолщен, с четкими границами и наличием кистозного образования; на КТ или МРТ прямой кишки видно кистозное образование с круглыми или овальными краями, все это следует считать тератомами. Сосредоточение внимания на рутинных предоперационных и послеоперационных исследованиях поможет повысить точность диагностики дерматомалярийных кист и снизить частоту ошибочного диагноза и неправильного лечения. 3.4 Некоторый клинический опыт Ректальная пальпация является самым простым и эффективным способом диагностики этого заболевания. Оно пальпируется в большинстве случаев и представляет собой круглое или овоидное образование, обычно у женщин, редко у взрослых и крайне редко у пожилых; при длительно существующих высоких анальных свищах или сложных анальных свищах следует уделять внимание таким исследованиям, как фистулография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и т.д., чтобы избежать дальнейшей ошибочной диагностики, а также следует регулярно проводить патологическое исследование тканей стенки канала после операции по удалению анального свища. Если киста прощупывается при пальпации, можно применить перианальный подход с использованием складчатого разреза в форме перевернутой буквы «V» или «C». «Если киста расположена высоко или пальпируется только верхняя граница, а верхняя граница находится более чем в 7 см от анального края и диаметр превышает 5 см, следует применить трансабдоминальный подход, а при необходимости провести комбинированную абдоминально-промежностную операцию; в трубку следует умеренно ввести меланотическую жидкость, разделение должно быть терпеливым, а помощника можно попросить просунуть палец в прямую кишку для направления, чтобы избежать повреждения стенки прямой кишки; разделение следует проводить тупым и осторожным способом. Отделение должно быть в основном тупым, а когда часть кистозной стенки прилипает к окружающим тканям, ее можно сочетать с электроножом, отслаивать и удалять следует тщательно, иначе она вскоре рецидивирует.