I. Беременность по рубцу на матке (БРМ) после кесарева сечения
1. Что такое беременность по рубцу на матке после кесарева сечения (БРС)?
Патогенез ХСП неясен, но может быть, что оплодотворенная яйцеклетка оседает в рубцовой ткани через крошечный просвет между эндометрием и кесаревым рубцом, после чего бластоциста полностью изолируется от полости матки миометрием и фиброзной тканью рубца. В настоящее время считается, что помимо кесарева сечения, выскабливания, миомэктомии и гистероскопической хирургии могут образовываться микроскопические ходы между эндометрием и хирургическим рубцом. Частота ошибочного диагноза при первом посещении врача составляет 76%, заболевание легко ошибочно диагностируется как ранняя беременность и проводится аборт или медикаментозное лечение, что приводит к интра- или послеоперационному кровотечению. Несвоевременная диагностика и лечение на ранних сроках беременности и продолжение беременности могут привести к разрыву матки, что приведет к гистерэктомии и сделает пациентку бесплодной. По этой причине женщины, у которых в анамнезе было кесарево сечение, должны пройти ультразвуковое обследование на ранних сроках беременности, чтобы определить расположение гестационного мешка при повторной беременности.
2. Каковы серьезные последствия CSP?
Существует два типа беременности при рубце от кесарева сечения: при одном из них гестационный мешок имплантируется в рубец от разреза и растет по направлению к перешейку или в полость матки; при другом — гестационный мешок имплантируется в дефект рубца от разреза и растет вне матки, вызывая разрыв матки или кровотечение на ранних сроках беременности.
(CSP — это очень редкая форма внематочной беременности, при которой беременность имплантируется в рубец от предыдущего кесарева сечения, вызывая маточное кровотечение, имплантацию плаценты, разрыв матки, гистерэктомию и серьезные осложнения. При ранней диагностике и правильном лечении осложнения можно уменьшить и успешно сохранить фертильность. И наоборот, несвоевременная диагностика и неадекватное лечение могут привести к кровотечению, разрыву матки, полной гистерэктомии и даже угрожающим жизни состояниям. Заболеваемость КСЗ растет в связи с увеличением частоты кесарева сечения.
(2) Трофобласт бластоцисты может также: проникнуть в мочевой пузырь, вызывая соответствующие признаки и симптомы, проникнуть в рубцовую ткань нижнего сегмента матки, и бластоциста попадает в брюшную полость и продолжает расти, формируя брюшную беременность.
3. Как диагностируется CSP?
(1) Симптомы: клинические проявления между 5 и 16 неделями — это в основном безболезненные небольшие вагинальные кровотечения, с легкими болями в животе примерно у 16% пациенток; около 9% пациенток имеют только боли в животе.
(2) Основная ставка делается на ультразвук. Критериями диагностики ХСП с помощью УЗИ являются: отсутствие тканей беременности в полости матки и цервикальном канале, гестационный мешок или смешанная масса, расположенная в рубце передней стенки перешейка, причем примерно у 2/3 пациенток толщина гестационного мешка и межвлагалищного мышечного симптома составляет <5 мм и дефект, иногда нижний сегмент матки разрушен и гестационный мешок выпячивается между ними. (CSP необходимо отличать от цервикальной беременности, которую можно увидеть на УЗИ. 4. Как лечится CSP? Если диагностирована рубцовая беременность, ее следует оперативно прервать. В случаях, когда подозревается заболевание, выскабливание не рекомендуется, а следует лечиться консервативно с помощью медикаментов. После того как эмбрион погиб, механизировался и ХГЧ снизился, подождите, пока повреждение рассосется само. Выскабливание можно проводить и после того, как на ультразвуковом изображении будет видно отсутствие местного кровотока. В случаях беременности с рубцом, приводящей к разрыву матки и неконтролируемому кровотечению, эмболизация маточных артерий с химиотерапией может быть вариантом, если она доступна, обеспечивая эффективное средство гемостаза для сохранения матки пациентки. При отсутствии возможности или необходимости иссечение поражения гестационного мешка и гистерэктомия или гистерэктомия. По мере развития понимания ЦСЖ развивалось и лечение. Общие онкологические подходы включают фармакологическое лечение, хирургическое лечение и эмболизацию маточных артерий, или сочетание всех трех методов:. (1) Фармакологическое лечение ЦПБ отличается от внематочной беременности тем, что расположение ложа и объем развития тканей беременности больше, и беременность может сохраняться до полного срока, прежде чем произойдет разрыв матки. (2) Хирургическое лечение Целью является удаление рубцовой деформации матки и восстановление рубца матки. Хирургические процедуры включают DC, лапароскопические, открытые, вагинальные, гистероскопические и OPTION, которые характеризуются значительным послеоперационным восстановлением ХГЧ и поглощением массы беременности, быстрее, чем консервативное медикаментозное лечение. (3) Эмболизация маточных артерий (ЭМА) Малоинвазивное диагностическое лечение, которое эффективно и быстро останавливает кровотечение и предотвращает кровотечение. Трансабдоминальная гистеротомия для удаления беременности в свое время была рекомендована как лучший вариант ведения ХСП. Введение ОАЭ с последующим комбинированным медикаментозным или хирургическим лечением эффективно для профилактики и купирования острого кровотечения и сохранения репродуктивной функции. Профилактика осуществляется несколькими путями, в настоящее время основным вопросом является послеоперационная контрацепция при ХГП, раннее консультирование в случае беременности, ранняя диагностика и своевременное прерывание беременности. II. Цервикальная беременность 1. Что такое цервикальная беременность? Цервикальная беременность - это имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки в цервикальном канале ниже гистологического уровня шейки матки. Это редкое заболевание, но если оно развивается, то является критическим и с ним трудно справиться. 2. Каковы факторы, благоприятствующие беременности шейки матки? Чаще встречается у менструирующих женщин, у которых были аборты, искусственные роды во время беременности, кесарево сечение, внутриматочные спирали и т.д., что привело к дефектам эндометрия и спайкам; или дисплазия эндометрия, пороки развития матки, фибромиомы матки, что привело к деформации полости тела матки, все это препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полость тела матки и спуску беременной яйцеклетки в цервикальный канал для имплантации. В случае вспомогательных репродуктивных технологий эмбрион может быть отправлен в цервикальный канал для имплантации. В случае нормальной полости матки яйцеклетка также может спуститься в цервикальный канал для имплантации, если она движется слишком быстро или задерживается в развитии 3. Каковы клинические проявления цервикальной беременности? Морфология цервикальной беременности характеризуется инфильтративным и деструктивным ростом трофобластического слоя в стенку шейки матки или мышечный слой, где происходит имплантация плаценты. Стенка шейки матки содержит только 15% мышечной ткани, а остальная часть представляет собой неконтрактильную волокнистую соединительную ткань. При самопроизвольном прерывании беременности или ошибочном диагнозе ранней внутриматочной беременности и проведении кюретажа шейка матки сокращается слабо, продукты беременности не могут быть быстро выведены, открытые кровеносные сосуды не могут быть закрыты, и часто возникает сильное кровотечение. (1) Симптомы: менопауза, ранняя реакция на беременность, вагинальное кровотечение или кровянистые выделения, которые могут быть внезапными и опасными для жизни с сильным вагинальным кровотечением, без болей в животе - это его характерная особенность. (2) Гинекологический осмотр: фиолетово-синяя, мягкая, расширенная шейка матки, расширенная эктоцервикс с кровотечением, видимая эмбриональная ткань, но нормальный размер и упругость тела матки. (3) Дополнительные тесты: диагноз подтверждается при повышенном уровне ХГЧ в крови и наличии гестационного мешка, обнаруженного на УЗИ в цервикальном канале. 4. Как лечится цервикальная беременность? После диагностики в зависимости от объема вагинального кровотечения могут быть использованы различные методы, а при необходимости - удаление матки. Продукты беременности в цервикальном канале могут полностью исчезнуть в течение 9 недель после лечения. (1) Сильное кровотечение или кровоизлияние Забор крови с последующим выскабливанием эмбриональной ткани в цервикальном канале и заполнением раны марлей для остановки кровотечения, или прямой зрительный разрез шейки матки для удаления эмбриона и наложения матрасного шва на стенку канала с последующим восстановлением цервикального канала. Эмболизация маточной артерии с химиотерапией: маточная артерия достигается через канюлю бедренной артерии, проводится ангиография, а затем селективная эмболизация кровеносных сосудов, локализованных в области дна беременности, что позволяет быстро контролировать вагинальное кровотечение. Эмболизация маточных артерий является быстрой и безопасной, позволяет четко визуализировать кровоточащие сосуды и провести точную эмболизацию, создавая условия для консервативного лечения беременности шейки матки, выигрывая время и позволяя молодым и бесплодным женщинам избежать гистерэктомии. Сразу же после эффективного контроля вагинального кровотечения с помощью интервенционной терапии, системное или местное лечение MTX, с возможным некрозом, механизацией и лишением эмбриональной ткани, или хирургическое удаление путем кюретажа, в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения для сохранения матки у пациенток с шеечной беременностью. (2) Небольшое кровотечение или его отсутствие Системный MTX (та же схема химиотерапии, что и при внематочной беременности); или трансцервикальная инъекция в эмбриональный мешок. Эмболизация маточных артерий плюс химиотерапия с последующим кюретажем после значительного снижения уровня ХГЧ в крови может снизить риск кровотечения. III. Беременность культи матки Тип беременности - обычно культевая беременность, при этом полость матки культи матки соединяется с полостью нормальной матки (тип I). Тип III - это беременность без полости матки. 2. Беременность с чахлой маткой: Чахлая матка - это тип порока развития матки, при котором полость матки не сообщается с хорошо развитой полостью матки. Оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку через маточную трубу на стороне культи матки и в культе матки наступает беременность. Клинические проявления: некоторые случаи гибели эмбриона происходят на ранних сроках беременности с симптомами, похожими на выкидыш, а если плод растет, то часто происходит самопроизвольный разрыв в середине беременности, вызывающий тяжелый геморрагический шок. Даже в полном сроке плод часто погибает после родов, а если диагноз не подтвержден и проведено слепое исследование родовой деятельности, это также может привести к разрыву матки с культей. Лечение: После подтверждения диагноза может быть проведена гистерэктомия в культе и ипсилатеральная сальпинго-оофорэктомия, а в случае живого плода на полном сроке - гистерэктомия в культе после кесарева сечения. Яичниковая беременность 1. Что такое овариальная беременность? Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка откладывается, растет и развивается в ткани яичника. На нее приходится 0,36%-2,74% случаев внематочной беременности. Клиническая картина очень похожа на трубную беременность и часто диагностируется как трубная беременность или разрыв лютеинового тела яичника. Лапароскопическая диагностика является чрезвычайно ценной, но для подтверждения диагноза все же требуется патологоанатомическое исследование. 2. Каковы минимальные критерии овариальной беременности? Маточные трубы интактны с обеих сторон и отделены от яичников; бластоциста находится внутри ткани яичника; яичник и бластоциста должны быть прикреплены к матке связкой, присущей яичнику; на стенке бластоцисты имеется ткань яичника. 3. Как это лечится? Частичная овариэктомия. V. Одновременная внутриматочная и внематочная беременность 1. речь идет о сосуществовании внутриматочной беременности и внематочной беременности, которая может представлять собой дизиготный плод-близнец, находящийся в матке и внематочной, или это могут быть две близко расположенные беременности, последовательно возникающие в матке и внематочной. Раньше он встречался крайне редко, но внедрение вспомогательных репродуктивных технологий и использование препаратов, стимулирующих овуляцию, значительно увеличило его частоту (около 1%). Ультразвуковое исследование может помочь в диагностике, но для подтверждения диагноза требуется патологоанатомическое исследование. 3. поскольку одновременная внутриматочная и внематочная беременность чаще всего возникает у пациенток с бесплодием после терапии, способствующей овуляции, или ЭКО. Учитывая ожидание фертильности у пациентов с бесплодием и тот факт, что примерно у 80% пациенток с разрывом внематочной беременности, приведшим к внутреннему кровотечению, внутриматочная беременность все еще может достичь полного срока, принцип ведения одновременной внутриматочной и внематочной беременности заключается в лечении внематочной беременности, как только она будет диагностирована, и в предотвращении или уменьшении вмешательства во внутриматочную беременность.