Раздел 1 Обзор
Желудочно-кишечное кровотечение является одним из распространенных клинических признаков патологии органов пищеварения, и ангиография очень эффективна в диагностике и лечении кровотечений из ЖКТ. ЖКТ делится на верхний и нижний ЖКТ, ограниченные суспензорной связкой двенадцатиперстной кишки (связка Трейтца). Диагноз желудочно-кишечного кровотечения ставится в основном на основании анализа клинической истории, лабораторных анализов, визуализации и инструментальных обследований. Однако до сих пор есть пациенты, у которых, несмотря на различные тесты, не удается выявить причину и место кровотечения, и они не поддаются эффективному лечению. В этой группе пациентов необходимо проведение селективной абдоминальной артериографии. Селективная ангиография не только показывает прямые признаки экстравазации контраста, но и выявляет очаги поражения, в том числе скрытые очаги с большим количеством кровеносных сосудов, которые можно проанализировать, чтобы выбрать оптимальный вариант хирургического, медикаментозного или интервенционного лечения для контроля состояния. Транскатетерная инстилляция сосудосуживающих препаратов или эмболизация безопасны и просты, дают быстрый и надежный результат, часто достигая немедленного эффекта.
Раздел 2: Диагностика желудочно-кишечного кровотечения
Этиология
Общие причины желудочно-кишечных кровотечений включают: язву желудка, язву двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит или другие воспалительные заболевания, неопластические поражения, дивертикулы, полипы, послеоперационные желудочно-кишечные операции, анастомотические язвы и опухоли, варикозные кровотечения из-за портальной гипертензии, плохих механизмов коагуляции, аномального развития сосудов, таких как артериовенозные мальформации и вазодилатация толстой кишки; медицински индуцированные кровотечения в основном включают эндоскопическую биопсию полипэктомии и Желчные кровотечения после эндоскопической билиарной сфинктеротомии, операций на печени или желчных путях, биопсии и интервенционных операций на печени.
Клиническая картина
Клиническая картина связана с местом кровотечения и количеством кровотечения в единицу времени. Она может проявляться в виде скрытой крови в стуле, хронического кровотечения или острого кровотечения. Помимо рвоты кровью и черного стула, при сильном кровотечении пациент может испытывать головокружение, холодный пот, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и учащение пульса.
Диагностическая визуализация
(i) бариевое исследование пищеварительного тракта
Это рутинный тест, который в основном показывает картину просвета ЖКТ и поверхность складок слизистой, но бариевый контраст часто бывает отрицательным при подслизистых поражениях и сосудистых поражениях в стенке кишечника. Бариевые гастроинтестинальные исследования обычно противопоказаны пациентам с острым желудочно-кишечным кровотечением. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопия могут выявить часть причины кровотечения и определить место кровотечения, при этом часто возможно соответствующее лечение.
(ii) Изотопное венозное сканирование
Изотопное венозное сканирование позволяет обнаружить желудочно-кишечное кровотечение со скоростью 0,1 мл/мин, с чувствительностью от 45% до 90%, и может дать общее представление о месте кровотечения, хотя точная локализация все еще затруднена. Чувствительность и точность этого метода можно значительно повысить, если вводить изотопы в целевую артерию через катетер.
(iii) Селективная артериография
Когда скорость кровотечения в ЖКТ составляет 0,5 мл в минуту или более, селективная артериография может выявить аномальные сосуды в ЖКТ и определить место кровотечения на основе происхождения артерии, снабжающей кровью, что является важным методом диагностики кровотечения в ЖКТ. Факторы, влияющие на положительную диагностику, включают: (1) характер поражения; (2) объем и скорость кровотечения; (3) время проведения ангиографии; и (4) ангиографические методы и оборудование.
I. Ангиография и интервенционное лечение желудочно-кишечных кровотечений
Предоперационная подготовка
(i) Подготовка пациента
1. предоперационная беседа с семьей и подписание формы информированного согласия на операцию.
2. Подготовьте кожу промежности.
3. Тест на аллергию на йод.
4. Рутинный анализ крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время.
5.Оцените функцию печени и почек и состояние коагуляции. Если обнаружены отклонения в механизме коагуляции, их следует устранить в первую очередь.
6.Введите венозный доступ.
7. Пациентам с чрезмерной кровопотерей перед операцией необходимо переливание крови и восполнение объема крови.
8. Соответствующее клиническое ведение основного заболевания и других повреждений, вызывающих кровотечение.
(ii) Подготовка инструментов
1. Пункционные иглы, направляющие проволоки, оболочки для катетеров и катетеры, необходимые для ангиографии.
2. 4F катетер Cobra или катетер с длинной петлей и суперскользящий проводник часто используются для суперселективной канюляции.
(iii) Приготовление лекарств
Гепарин, контрастные вещества, местные анестетики, обычные реанимационные препараты и т.д.
II. Контрастное обследование
(i) Техника пункции по Сельдингеру
Место пункции бедренной артерии выбирается на 1-3 см ниже середины паха, где пульсация артерии наиболее очевидна. У тех, у кого мало подкожного жира, точка пункции должна быть ниже; у тех, у кого несколько проколов, точка пункции может быть выше, но только если внутренний артериальный прокол не возвышается над паховой связкой. Points to note: ①When using a catheter sheath, it is advisable to exchange the catheter through the guidewire in older patients or those with estimated significant distortion of the iliac artery to prevent entry into the iliac artery entrapment during catheterization; ②If the guidewire enters the circumflex iliac artery or the deep femoral artery, the guidewire can be carefully retracted into the femoral artery or the puncture needle under fluoroscopy, and the guidewire can be rotated or the angle of the puncture needle can be changed before entering the guidewire; ③In patients with thick subcutaneous fat, after successful puncture, the guidewire should be pressed into the iliac artery before it enters the artery (3) В случаях толстой подкожной жировой клетчатки после успешной пункции рука, надавливающая на артерию, должна оставаться на месте, пока направляющая проволока не войдет в подвздошную артерию, чтобы избежать изменения глубины погружения иглы.
(ii) Ангиография
Время проведения ангиографии подчеркивалось в прошлом как способ выявления признаков кровотечения во время активного кровотечения. Еще в 1963 году Баум, Нусбаум и др. провели эксперименты на животных собаках с трубками разного диаметра, помещенными через анастомозы в мелких сегментарных артериях, и обнаружили кровотечение 0,5 мл в минуту с помощью кинеографии. По данным литературы, в клинической практике при ангиографии наблюдается кровотечение со скоростью примерно 1,0-1,5 мл в минуту или более пролитого контраста. При остром желудочно-кишечном кровотечении рекомендуется проводить ангиографию или экстренную ангиографию во время активного кровотечения; при рецидивирующем кровотечении не нужно делать акцент на ее проведении во время активного кровотечения, чтобы избежать задержки, поскольку для ангиографии важнее показать поражение, чем признаки разлива контраста. В случаях периодически отрицательной ангиографии рекомендуется фармакологическая ангиография с вазодилататорами или ожидание повторной ангиографии во время активного кровотечения. Поэтому ангиографию брыжеечной и/или селезеночной артерии следует проводить как можно раньше, в соответствующих условиях и в соответствующие сроки, а селективную или суперселективную ангиографию следует проводить при выявлении кровоточащего поражения или подозрения на кровоточащее поражение.
(iii) Диагностическая ангиография
Признаки желудочно-кишечного кровотечения, диагностированные с помощью ангиографии, включают: (i) признаки разлива контраста; (ii) аномальные сосуды поражения. Опухоль
При опухолевом поражении могут быть видны аномальные сосуды и смещение сосудов опухоли, а также окрашивание сосудов опухоли. Плохая сосудистая архитектура проявляется такими аномалиями, как толстые и тонкие сосудистые пучки, неравномерная дилатация и извилистость терминальных сосудов, а также раннее проявление дренирующих вен. При ангиосаркоме наблюдаются обильные кровеносные синусы и аномальное утолщение кровоснабжающих артерий.
Интервенционное лечение
(i) Показания и противопоказания
1. Показания
Показаниями к интервенционному лечению являются рефрактерные желудочно-кишечные кровотечения, вызванные различными причинами, и те, у которых при ангиографии выявлены явные прямые признаки желудочно-кишечного кровотечения. К ним относятся травматические кровотечения, кровотечения, вызванные медицинскими препаратами, первичные или вторичные опухолевые кровотечения, воспалительные кровотечения, портальная гипертензия, аневризмы, сосудистые мальформации и другие рефрактерные кровотечения.
Необъяснимое желудочно-кишечное кровотечение, когда причина кровотечения остается неясной после эндоскопии
Желудочно-кишечные кровотечения различных причин, не поддающиеся консервативному лечению
острое желудочно-кишечное кровотечение, при котором хирургическое вмешательство не представляется клинически возможным
Кровотечение медицинского происхождения: кровотечение из желчевыводящих путей вследствие травмы печени, вызванной хирургическим вмешательством, интервенционными операциями, чрескожной пункцией печени и т.д.
2. Противопоказания
Абсолютных противопоказаний не существует. Однако случаи тяжелой органной недостаточности (сердца, печени, почек), пациенты с нарушениями функции свертывания крови и тяжелыми инфекциями являются относительными противопоказаниями, и вмешательство следует проводить с осторожностью. Недавний инфаркт миокарда, тяжелая ишемическая болезнь сердца и плохой миокардиальный резерв должны рассматриваться как противопоказания к применению вазопрессина. Аллергия на йод.
(ii) Оперативная техника
После того как селективная ангиография определила причину и место кровотечения, для борьбы с желудочно-кишечным кровотечением в зависимости от состояния выбирается медикаментозная перфузионная терапия или эмболизирующая терапия. Как правило, при диффузных капиллярных кровотечениях, таких как геморрагический гастрит, синдром Мэллори-Вейсса, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и воспаление, для остановки кровотечения может использоваться перфузия сосудов; в то время как при таких поражениях, как опухолевые поражения, язвы, дисплазия сосудов и другие поражения, когда сосуды плохо реагируют на сосудосуживающие препараты, а также при артериальном кровотечении, по возможности, может использоваться эмболизация сосудов.
Вариантами транскатетерного лечения являются эмболизирующая терапия и инфузионная терапия вазопрессином. Эмболические материалы, необходимые для эмболизации, делятся на рассасывающиеся эмболические агенты (например, желатиновые губки) и нерассасывающиеся эмболические агенты (пружинные катушки из нержавеющей стали, шелковые проволоки, воздушные шары, полиэтиленовый спирт и т.д.). Преимущества инфузионной терапии вазопрессином в том, что она не требует суперселективной интубации, а в случае неудачи лечения можно снова прибегнуть к эмболизации. Недостатком является то, что успешность лечения и осложнения тесно связаны с уровнем квалификации оператора.
1. перфузионная терапия
После определения места кровотечения суперселективная интубация обычно не требуется (в подозрительных местах требуется дополнительная суперселективная интубация и визуализация), и начинается инфузия вазопрессина со скоростью 0,2 Ед/мин с помощью микроинфузионного насоса и разбавляется изотоническим раствором хлорида натрия. Через 20-30 мин проводится ангиографический обзор, и если все еще наблюдается утечка контраста, доза увеличивается до 0,4 Ед/мин. Если кровотечение остановилось, поддерживайте инфузию в первоначальной дозе в течение 12ч-16ч, затем уменьшите дозу препарата до 0,1 Ед/мин. Через 24ч, если ангиограмма и клинические данные показывают, что кровотечение удалось остановить, прекратите инфузию препарата и сохраните трубку на месте в течение 12ч-16ч для наблюдения. Если кровотечение рецидивирует, повторите перфузионную терапию или эмболизацию.
Если кровотечение не останавливается, прекратите применение прессина и перейдите к другим методам лечения, например, к хирургическому вмешательству. Для хирургического лечения в сосуд в месте поражения вводится катетер и устанавливается короткая направляющая проволока, чтобы показать место кровотечения, что облегчает операцию и позволяет хирургу быстро определить местонахождение пораженного сегмента кишечника во время операции.
2.Эмболитическая терапия
Общепризнано, что артериальная эмболизация целесообразна при кровотечениях из органов с более коллатеральным кровообращением, таких как желудок, двенадцатиперстная кишка и печень. При кровотечении в тонкой или толстой кишке, поскольку коллатеральное кровообращение не является обильным, особенно ниже дугообразного анастомоза — терминального сосуда, эмболизация может вызвать некроз кишечника. Более поздние экспериментальные и клинические исследования показали, что суперселективная эмболизация гранулами желатиновой губки перед дугообразным анастомозом имеет хороший гемостатический эффект и, как правило, не приводит к некрозу кишечника. Однако эмболизационную терапию все же следует применять с осторожностью, особенно после того, как лечение с помощью вазоконстрикторной перфузии с последующей эмболизационной терапией является крайне рискованным и должно считаться противопоказанным. Выбор эмболизирующего агента, очага поражения и способа эмболизации может быть рассмотрен следующим образом.
(1) Синдром Мэллори-Вейсса и диффузное желудочное кровотечение, для эмболизации через левую желудочную артерию или верхнюю гастродуоденальную артерию можно использовать желатиновый порошок.
(2) Язва желудка, рак желудка и дуоденальное кровотечение, обычно с использованием гранул желатиновой губки, эмболизированных через верхнюю гастродуоденальную артерию.
(3) Аневризмы желудочно-кишечного тракта и хирургические или травматические артериальные кровотечения, включая желчные кровотечения, могут быть эмболизированы пружинными катушками из нержавеющей стали и полосками желатиновой губки.
(4) Кровотечение из артерий тонкой или толстой кишки или опухолей может лечиться эмболизацией при отсутствии хирургического вмешательства. Необходима суперселективная канюляция основного ствола кровоточащей артерии, например, илеоколической артерии и тощей артерии. Эмболическим агентом могут быть гранулы желатиновой губки размером 2 мм2 мм2 мм. За один раз вводят от 5 до 10 гранул, а затем контрастируют для просмотра. Остановитесь, если контрастное вещество вылилось или патологический сосуд не визуализируется, не переусердствуйте с эмболизацией. Уровень эмболизации предпочтительно должен быть выше анастомозирующей ветви кишечной артерии.
(5) Для лечения венозного кровотечения при портальной гипертензии можно использовать гранулярную эмболизацию селезеночной и желудочной левых артерий или эмболизацию пружинными кольцами из нержавеющей стали. Гемостаз достигается в основном за счет непрямого снижения портального венозного давления.
(6) Перкутанная эмболизация коронарных варикозных вен желудка в основном используется для остановки кровотечения при острых пищеводных и фундиальных венозных кровотечениях вследствие портальной гипертензии, аналогично хирургическому рассечению потока, которое является более полным, так как эмболический агент распространяется с кровотоком. Правая ветвь воротной вены пунктируется с помощью PTCD через правый среднеаксиллярный подход, катетер Cobra успешно доставляется, и суперселективно вводится ангиограф коронарных вен желудка через место слияния селезеночной или селезеночной воротной вен, чтобы показать степень варикозного расширения вен, направление кровотока и т.д. При слабых варикозных расширениях можно ввести 5-8 мл безводного спирта или только натриевую кислоту масла печени трески в течение 2-3 секунд. Перед визуализацией следует сделать небольшую паузу в несколько минут, чтобы увидеть, насколько замедлился кровоток. При необходимости добавьте небольшое количество эмболизирующего вещества, пока поток не остановится. При более толстых сосудах и высокой скорости потока вместе с вышеуказанным эмболизирующим агентом могут вводиться полоски или гранулы желатиновой губки, и, наконец, для закрепления эмболизирующего эффекта добавляется пружинное кольцо из нержавеющей стали.
3. послеоперационное лечение
Регулярно наблюдайте за местом пункции на предмет кровотечения или гематомы и ограничьте движение нижней конечности, чтобы предотвратить образование гематомы в месте пункции. Следите за пульсацией артерий нижней конечности для предотвращения тромбоза. Наблюдайте за сердечной аритмией или коронарной ишемией. Наблюдайте за признаками продолжающегося кровотечения.
4. оценка эффективности
Лечение желудочно-кишечного кровотечения с помощью катетерной инфузии лекарств или эмболизации позволяет контролировать кровотечение у 80%-90% пациентов, но у 15%-30% возникают рецидивы, и им по-прежнему требуется хирургическое лечение. Для пожилых пациентов или пациентов с другими серьезными заболеваниями уровень хирургической смертности высок, поэтому для контроля кровотечения можно рассмотреть возможность повторной инстилляции или эмболизации.
IV. Осложнения и их лечение
Возможные осложнения общей ангиографии включают большие гематомы, артериальную эмболию, тромбоз или эмболию и псевдоаневризмы. Может быть предпринято сопутствующее симптоматическое лечение.
Возможными осложнениями вмешательств при желудочно-кишечных кровотечениях обычно являются различной степени выраженности боли в животе из-за локальной ишемии и некроза тканей желудочно-кишечного тракта, вызванных вазопрессином, и эмболизации артерий нецелевых органов. Если боль в животе сохраняется более 20 минут и постепенно усиливается, следует рассмотреть возможность ишемии кишечника. Кишечная ишемия может быть вызвана передозировкой, неправильным размещением катетера, попаданием в мелкую ветвь сосуда или тромбозом. Необходим немедленный пересмотр контраста, уменьшение дозы или прекращение перфузии, а также корректировка положения катетера.
Системные побочные эффекты, вызываемые вазопрессином, включают реакции антидиуретического гормона и сердечные реакции, в том числе задержку воды, электролитные нарушения, повышение артериального давления, сердечные аритмии, стенокардию и инфаркт миокарда. Поэтому пациенты с несъемными катетерами для инфузии препарата должны находиться под наблюдением в палате мониторинга для проведения кардиомониторинга и подсчета объема мочи. При обнаружении системной реакции на вазопрессин следует немедленно скорректировать дозу инфузии или прекратить ее, а также провести симптоматическое лечение.
Тонкая и толстая кишка имеют только одну кровоснабжающую артерию, за исключением селезеночного изгиба и прямой кишки, а анастомозы боковых ветвей немногочисленны, поэтому эмболизация часто вызывает ишемию, приводящую к боли и даже некрозу кишечника. Поэтому эмболизацию брыжейки следует проводить с осторожностью, чтобы предотвратить чрезмерную эмболизацию сосудов ниже перегнутой анастомотической ветви, и по возможности проводить суперселективную канюляцию.
Во избежание осложнений, помимо выбора подходящего эмболического агента, следует тщательно следить за положением катетера, скоростью введения и давлением под рентгеноскопией во время операции, а также по возможности проводить суперселективную канюляцию для предотвращения регургитации эмболического агента и уменьшения протяженности эмболизированных сосудов.