Новые методы ортодонтического и хирургического лечения младенцев и детей с двусторонней расщелиной губы и неба
Преоперационное контурирование носо-альвеолярной кости и ранняя одновременная лабиально-носо-альвеолярная ревизия
[Аннотация] Цель: изучить сроки, методы и особенности предоперационного контурирования носо-альвеолярной кости и одновременной лабиально-носо-альвеолярной ревизии у младенцев с двусторонней расщелиной губы и неба, а также провести предварительные наблюдения за эффективностью. Методы: предоперационная назоальвеолярная костная пластика и одновременная лабиально-назально-альвеолярная ревизия были проведены 21 младенцу с двусторонней расщелиной губы и неба. Предоперационное контурирование носо-альвеолярной кости в основном включало рецессию передней челюсти, закрытие альвеолярной костной щели, ретракцию губ и носовую ортопедию; одновременная лабиально-носо-альвеолярная ревизия включала контурирование десны-периодонта-альвеолярной кости и модифицированную ревизию двусторонней расщелины губы и носа по Чангенгу. Результаты: у 21 пациента с предоперационной назально-альвеолярной остеопластикой была адекватная передняя рецессия губы; ширина расщелины губы была сужена, а ткани губы с обеих сторон расщелины были умеренно втянуты; удлинение носа и деформация носового коллапса были значительно улучшены; альвеолярная расщелина была сужена до 1-2 мм. 19 послеоперационных пациентов наблюдались в течение 1-5 лет, и результаты показали, что: высота верхней губы была последовательной и согласованной двусторонне, верхняя губа была подтянута и ослаблена, свод губы был естественным и очевидным. Заключение: Для получения идеальной морфологии губы и носа и полной и стабильной альвеолярной кости у пациентов с двусторонней расщелиной губы, предоперационное ортодонтическое формирование носо-альвеолярного выступа и ранняя одновременная ревизия губы и носо-альвеолярного свода является практичным, неинвазивным, безопасным, осуществимым, экономичным и целесообразным методом последовательного лечения. Применение устройств для контурирования носа необходимо для сохранения симметрии послеоперационной формы носа, а влияние этой техники и метода на верхнюю челюсть требует дальнейшего изучения.
Преоперационное контурирование носо-альвеолярной кости с последующей одновременной альвеолярно-носовой ревизией у младенцев с расщелиной губы и неба является последним новым методом и техникой серийного лечения расщелины губы и неба в западных развитых странах. Об односторонней назально-альвеолярной остеопластике с одновременной губо-носо-альвеолярной остеотомией сообщалось в отдельной статье [1].
1 Клинические данные и методы
1.1 Общие данные: 21 новорожденный с полной двусторонней расщелиной губы и неба, минимальный возраст 10 дней, максимальный 36 дней, средний 17 дней; 16 мужчин и 5 женщин. Средний возраст на момент операции составил 198 дней.
1.2 Метод предоперационного контурирования носо-альвеолярной кости у младенцев с двусторонней полной расщелиной губы и неба
1.2.1 Снятие слепочно-гипсовой модели: При условии, что челюстно-лицевой пластический хирург оснащен средствами экстренной дыхательной помощи, один человек держит ребенка в перевернутом положении в полностью бодрствующем и неанестезированном состоянии, удерживая голову ребенка левой рукой и вытягивая ноги правой рукой, а другой человек помогает вытягивать ноги для обеспечения безопасности ребенка. Подбирается и затачивается подходящий лоток, и быстро делается оттиск гайморовой полости рта с помощью более быстро застывающего и менее жидкого оттискного материала.
1.2.2 Изготовлено и надето устройство для обтурации носо-альвеолярной кости; внутриротовая верхнечелюстная основа для обтурации изготовлена из самозатвердевающего пластика (акриловая смола); в передней части соответствующей расщелины в передне-заднем направлении подготовлены два силоизменяющих штифта диаметром 4-5 мм и длиной около 2 см, а на переднем конце расширен желобообразный силоизменяющий паз шириной около 1,5 мм-2 мм. Для обеспечения безопасности и комфорта контурирующего устройства выступающие острые части были отрегулированы и отполированы, а затем введены в рот ребенка для пробного использования, пока пациент не перестал плакать и испытывать другие неприятные ощущения. Верхнечелюстная формирующая основа вставляется в рот пациента, а на кожу щеки с обеих сторон расщелины губы наклеивается дышащая лента. Для тех, у кого есть кожная аллергия, используется искусственная кожа для защиты и препараты местного действия для предотвращения экземы и воспаления кожи.
1.2.3 Этапы и методы: В зависимости от тяжести потери тканей и деформации смещения у пациентов с расщелиной губы и неба существуют некоторые различия, как правило, они состоят из трех этапов: во-первых, отступление передней челюсти, во-вторых, уменьшение ширины альвеолярной расщелины, и снова формирование носа, и осуществление умеренной ретракции тканей губы на протяжении всего вышеуказанного процесса.
1.2.3.1 Ретракция передней челюсти и закрытие альвеолярного пространства: Внутриротовая формирующая пластина фиксируется на верхней челюсти и нёбе с помощью внеротовой вентиляционной ленты и резинок, а нёбная сторона формирующего базиса умеренно и локально корректируется и восстанавливается на еженедельных контрольных осмотрах.
1.2.3.2 Лабиальная ретракция: Разделенные лабиальные фиссуры постепенно уменьшаются с помощью воздухопроницаемой ленты, прикрепленной к лабиальным тканям с обеих сторон верхних лабиальных фиссур вне полости рта, и резиновой ленты, закрепленной на силовой стойке формирующего базиса.
1.2.3.3 Ортопедия носа: После закрытия передней верхнечелюстной рецессии и альвеолярной костной щели примерно через месяц можно проводить процедуру формирования носа. В качестве основы используется передняя часть формирующей пластины и две стороны силовой стойки, а носовая формирующая стойка (шарик) устанавливается путем сгибания Φ0,9 мм эластичной стальной проволоки через силовую стойку к носу. Назальный формирующий штифт изготовлен из акриловой смолы и имеет «седлообразную» структуру. Для того чтобы при приложении внешних сил к носу не происходило эрозии или некроза тканей, головка ортопедического штифта из акрила покрывается мягким материалом для подкладки протеза.
1.2.3.4 Курс лечения: 3-5 месяцев. Еженедельно проводились контрольные осмотры для выравнивания дуги и уменьшения альвеолярной щели путем выборочного добавления и абразивного материала в некоторых областях формирующей пластины; проводилась корректировка носового ортопедического штифта (постепенно добавлялся акрил на головку штифта) для репозиции разрушенного хряща перегородки и хряща носового фланца. Ежедневная очистка назально-альвеолярного костного формирователя и замена внеротовой вентиляционной ленты и резинки.
1.3 Ранняя одновременная перестройка губы-носа-альвеолярного отростка
1.3.1 Деснево-периодонтально-альвеолярная остеопластика: После лечения носо-альвеолярной перестройки 21 ребенку была проведена десне-периодонтально-альвеолярная остеопластика, когда расщелина альвеолярного отростка была уменьшена до 1-2 мм для восстановления альвеолярной расщелины. Десневая, периодонтальная и мукопериостальная мембраны на краю альвеолярной щели разрезались и выворачивались, сшивались с противоположной стороной без натяжения, и щель закрывалась в форме рукава для формирования периостального туннеля, после чего между двумя сломанными концами формировался костный мост для соединения двух сломанных концов с передней челюстью как единое целое для приема растущих зубов.
1.3.2 Модифицированный метод Чангенга двустороннего исправления расщелины губы: С 2001 года мы выполнили модифицированное исправление двусторонней расщелины губы по Чангенгу у 21 пациента с двусторонней расщелиной губы со следующими хирургическими особенностями [7 8]: (1) ширина лоскута передней губы уменьшается на 4-6 мм, в форме трапеции, похожей на нормальную «восьмерку» середины человека; (2) передняя губа используется для (7) применения концепции «красной линии» для реконструкции края губной дуги при красном дефекте губы на пораженной стороне; (8) послеоперационного использования силиконового назального пластификатора для сохранения формы носа.
2 Результаты
2.1 Предоперационное контурирование носо-альвеолярной кости у младенцев и детей с двусторонней полной расщелиной губы и неба (Дополнительные рисунки 1, 2, 3)
У 21 пациента рецессия передней челюсти была адекватной и согласованной с кривизной альвеолярной кости с обеих сторон, альвеолярная расщелина с обеих сторон была сужена на 1-2 мм, но оставался некоторый наклон альвеолярной кости с обеих сторон края расщелины; ширина расщелины губы была значительно сужена за счет втягивания тканей губы с обеих сторон; впалая деформация обоих носов была значительно улучшена, среднее удлинение носовых костей составило 3. 67 мм.
2.2 Ранняя одновременная губно-носо-альвеолярная ревизия (рис. 4, 5)
В 16 случаях верхнее альвеолярное пространство было непрерывным и стабильным, но в большинстве случаев высота и ширина альвеолярного пространства были недостаточными, и в 13 случаях молярные зубы выросли в первоначальном альвеолярном пространстве.
3 Обсуждение
3.1 Значение предоперационного контурирования носо-альвеолярной кости у младенцев с двусторонней полной расщелиной губы и неба: Для исправления аномальных орофациальных дефектов и смещенных деформаций у пациентов с расщелиной губы и неба перед первым исправлением расщелины губы используются специальные ортодонтические ортопедические устройства для исправления орофациальных дефектов и смещенных деформаций у пациентов с расщелиной губы и неба для улучшения состояния тканей. При двусторонней полной расщелине губы и нёба для этого отступают от выступающей передней челюсти и сводят разделенные альвеолярные кости с обеих сторон вместе и в гармонии с альвеолами передней челюсти с помощью формирователей носо-альвеолярной кости; поддерживают разрушенный носовой хрящ и умеренно удлиняют носовой столб; удлиняют ткани губы с обеих сторон расщелины губы с помощью тракции для сужения расщелины губы с обеих сторон и т. д.
Принцип предоперационного ортодонтического лечения пациентов с расщелиной губы и неба, т.е. назоальвеолярного остеомоделирования, заключается в том, что чем раньше, тем лучше, причем у большинства пациентов оно начинается через две недели после рождения [2]. Основной процедурой является рецессия передней челюсти, за которой следует сужение альвеолярной щели, затем формирование носа и удлинение носовых костей, а также втягивание тканей губ с обеих сторон и уменьшение губной щели на всем протяжении. Эта корректировка достигается путем выборочного сошлифовывания и добавления материала к частям формирующей пластины для достижения передней рецессии, выравнивания дуги и уменьшения альвеолярной щели. Примерно через месяц после рецессии передней челюсти и закрытия альвеолярного пространства к пластиковой пластине добавляется «седлообразный» носовой формирующий штифт (шарик), чтобы начать процедуру формирования носа, поддерживая носовой хрящ изнутри ноздрей, чтобы исправить двусторонний коллапс, поднять кончик носа и удлинить носовой столб. Это происходит путем приложения силы к носовому хрящу с использованием принципа пластичности [3]; мягкие ткани по обе стороны лабиальной расщелины постепенно растягиваются под действием эластичных резиновых лент и воздухопроницаемой ленты, прикрепленных к силовому столбу внутриротовой подложки, что приводит к уменьшению расщелины и росту мягких тканей. Весь процесс является неинвазивным и легко воспринимается пациентами.
Нехирургические процедуры включают в себя формирование и репозиционирование деформированного носового хряща, удлинение короткого носа, сужение лабиальной щели для восстановления нормальной лабиально-носовой структуры; сужение более широкой альвеолярной щели; отступление передней челюсти для формирования нормальной верхнечелюстной зубной дуги; улучшение хирургических условий; раннюю ревизионную операцию с целью достижения хорошей формы лица и максимального восстановления орально-носовой функции после операции. Наша клиническая практика в течение 5 лет показала, что предоперационный нехирургический ортодонтический подход значительно улучшил морфологию лица пациентов до операции. Основными проявлениями являются: сужение лабиальной и альвеолярной костных щелей; удлинение коротких носовых раковин, повышение высоты кончика носа и улучшение симметрии носа; репозиция передних челюстей для формирования идеальной формы зубной дуги. Улучшение этих дефектов и смещенных деформаций снижает сложность операции; значительно улучшает статус кормления ребенка, позволяя пациенту получать адекватное питание и способствуя скорейшему проведению ревизионной операции; уменьшает количество операций; снижает финансовые затраты; уменьшает послеоперационные рубцы; повышает эстетику морфологии лица; однако долгосрочное сохранение морфологии лица еще предстоит изучить.
3.2 Необходимость, сроки и метод раннего хирургического лечения после назально-альвеолярного формирования: после назально-губно-альвеолярного формирования восстанавливается разрушенный боковой хрящ, удлиняется короткий носовой столбик, и получается более нормальная форма носа, но назальное формирование не может удалить кожу и фиброзную соединительную ткань между двумя расширенными носовыми столбиками. Однако ринопластика не может удалить кожу и фиброзную соединительную ткань между расширенными проглоттидами, которые были отложены во время эмбрионального развития, и большая часть формы носа, полученной в результате предоперационного контурирования, исчезает через несколько недель.
Несмотря на то, что в результате предоперационного формирования альвеолярного отростка значительно уменьшается промежуток между разрушенными сегментами альвеолярного отростка с обеих сторон и передней верхнечелюстной альвеолой, разрушенные сегменты альвеолярной кости с обеих сторон не соединяются в единое целое, и альвеолярная кость все еще находится в неустойчивом положении под действием мышечных сил с обеих сторон альвеолярной кости. Более того, когда зубы прорежутся позже, зубы, прилегающие к фиссуре, будут искривляться из-за отсутствия костной опоры, поэтому необходимо провести десне-периодонтально-альвеолярную остеопластику. После завершения деснево-периодонтально-альвеолярной остеопластики создается основа костного каркаса у основания носа. Для хирургии носа после формообразующего лечения на ранних стадиях удаляют часть фиброзной соединительной ткани между двумя носовыми хрящами и носовой перегородкой, и подшивают носовой хрящ к медиальному углу носового хряща с обеих сторон на кончике носа для восстановления нормального положения носа Восстанавливают нормальное положение латерального угла хряща для улучшения высоты и симметрии носа и предотвращения рецидива деформации [3].
После контурирования носогубно-альвеолярного контура в течение 6-12 месяцев после рождения проводилось одноэтапное исправление губы-носа, и мы использовали модифицированную двустороннюю лабиальную расщелину Чангенга вместе с деснево-периодонтально-альвеолярной остеопластикой для закрытия альвеолярной щели [6].
3.3 Характеристики модифицированной двусторонней расщелины губы по методу Чангенга: модифицированная двусторонняя расщелина губы по методу Чангенга была модифицирована Ноордхоффом [7] на основе ротационно-пропульсионного лоскута Милларда, а затем усовершенствована командой Чангенга в лице Чен Гуодинга из Центра черепно-лицевой хирургии больницы Чангенга в Тайбэе, чтобы сформировать двустороннюю расщелину губы по методу Чангенга с характеристиками Чангенга. Его основные особенности описаны ниже.
(1) Ширина переднего полового лоскута уменьшается на 4-6 мм, в форме трапеции, похожей на нормальную «восьмерку» средней губы.
(2) Слизистый лоскут передней губы переворачивается на 1800, чтобы закрыть открытую переднюю челюстную кость для реконструкции и углубления вестибулярной борозды; углубление лабио-буккальной борозды передней губы поддерживает вестибулярную борозду полости рта на одном уровне после операции, что позволяет избежать возникновения ограниченной активности и некоординированных движений передней губы после операции.
При полной расщелине губы мышечные волокна не прикрепляются к передней губе.
(4) При полной двусторонней расщелине губы ткань передней губы тонкая, край губы плоский, гребень губы не виден, и красная ткань губы отсутствует, в то время как боковая губа имеет четкий край губы, заметный гребень губы и обильную красную ткань губы, поэтому мы используем лоскут красной мышцы бокового края губы для реконструкции свода губы и губной бусины, особенно для реконструкции трехмерной изящной формы свода [9].
(5) Реконструкция дна носа и закрытие оро-носового свища с использованием латерального лабиального слизистого лоскута с лоскутом нижней турбины.
(6) У пациентов с двусторонней расщелиной губы с очевидным смещением крыла носа вместо поперечного разреза дна носа был сделан разрез на конусе двустороннего дна носа, проведено рассечение корня крыла носа и вокруг него, так что латеральная ножка крыла носа была полностью свободна, и аномально прикрепленные мышечные волокна были рассечены, и хрящ бокового крыла носа был подсознательно отделен, так что хрящевая ножка бокового крыла носа также может быть легко повернута внутрь в нормальное положение, уменьшая шрам у основания крыла носа и сохраняя естественную форму ножки бокового крыла носа, обеспечивая симметрию и координацию послеоперационного увеличения носового основания. (b) Разрез Tajima использовался в обеих ноздрях для разделения, восстановления и подвешивания носового хряща для реконструкции симметричного крыла носа с прямым дорсальным кончиком носа при соответствующем удлинении носового столба.
(7) На лоскуте красной губы сохраняется часть кожи боковой губы и мышцы губы, а реконструкция губной бусины и трехмерного реалистичного края губной дуги завершается в один этап операции; концепция «красной линии» применяется для реконструкции обеих сторон красной губы, свисающей губной бусины и красивого края губной дуги. (8) Послеоперационный силиконовый назальный пластификатор был использован для поддержания формы носа.
Девятнадцать случаев двустороннего исправления расщелины губы путем предоперационного формирования носо-альвеолярного отростка в сочетании с деснево-периодонтально-альвеолярной остеопластикой и модифицированным методом Чангенг имели хорошую форму верхней губы и носа с удлинением носового малого столба. В 13 случаях молочные зубы росли из первоначальной альвеолярной расщелины, что было важно для сохранения непрерывности и стабильности альвеол. Дефект все еще подлежит исправлению.
3.4 Преимущества назально-альвеолярного формирования и ранней одновременной лабиально-назально-альвеолярной ревизии: назально-альвеолярное формирование с ранней хирургической одновременной лабиально-назально-альвеолярной ревизией имеет следующие преимущества (1) Предоперационное назально-альвеолярное формирование
(1) Предоперационное назо-альвеолярное контурирование уменьшает передний выступ челюсти, уменьшает ширину альвеолярной костной щели, гармонизирует морфологию верхнечелюстной дуги, облегчает проведение контурирования десенно-пародонтальной мембраны и костной мембраны, и мы обнаружили, что альвеолярная кость соединилась в альвеолярной костной щели, а непрерывность и стабильность альвеолярной кости улучшились у 16 пациентов после регулярного наблюдения от 1 до 5 лет. В исследовании Santiago et al [10] сообщалось, что более чем в 60% случаев, когда после предоперационной назоальвеолярной контурной пластики была проведена остеопластика десны, значительно снизилась потребность в пересадке альвеолярной кости в период замены зубов. Соответственно, мы предполагаем, что значительная часть случаев, в которых деснево-периостально-альвеолярная остеопластика проводилась после назо-лабиально-альвеолярного контурирования, не требовала второго этапа лечения альвеолярными имплантатами в период смешанного прикуса.
(2) Предоперационное назо-альвеолярное контурирование минимизирует объем и сложность операции, создает хирургические условия для одновременной коррекции расщелины зуба, расщелины губы и деформации носа, обеспечивает стабильность послеоперационной эффективности и долгосрочных результатов лечения расщелины губы и неба.
(3) Для пациентов с двусторонней расщелиной губы безоперационное удлинение носовой колумеллы позволяет избежать рубца, образующегося в результате второго этапа операции по удлинению носовой колумеллы и операции по соединению губы и носовой колумеллы; после операции значительно улучшается симметрия носа. Одним из наиболее значительных преимуществ двусторонней назоальвеолярной пластики при расщелинах губы и нёба является безоперационное удлинение коротких носовых колумелл, обычно на 4-7 мм, в нашей группе среднее удлинение составило 3,67 мм. Двустороннее контурирование носоальвеолярной кости при расщелинах губы и неба позволяет пациенту получить удлиненный нос, симметричную форму ноздрей и верхнечелюстную зубную дугу на передней челюсти в гармонии с альвеолами с обеих сторон.
(4) Контурирование носо-альвеолярной кости в сочетании с ранней хирургической одновременной альвеолярно-лабиально-носовой ревизией может одновременно исправить альвеолярную, лабиальную и носовую сложные деформации, тем самым уменьшая количество и объем хирургического лечения, необходимого при последовательном лечении пациентов с расщелиной губы и неба, и экономя затраты.
(5) Назально-альвеолярное контурирование также может способствовать сужению нёбной расщелины, что облегчает раннюю хирургию расщелины нёба у детей с расщелиной губы и нёба, предотвращает формирование и развитие патологической речи, направляет точную синхронизацию и гармоничное движение мозга, нёба, глотки, языка и губных мышц во время правильного произношения ребенка; оно также помогает уменьшить инфекции в носоглотке, дыхательных путях и среднем ухе, тем самым способствуя голосовой реабилитации ребенка.
(6) Раннее исправление расщелины губы и неба может предотвратить развитие у детей низкой самооценки и обеспечить их здоровое физическое и психологическое развитие.