Микрокостный подход (подход Кейхо1е)
Во второй половине 20-го века минимально инвазивная хирургия возникла в результате появления новых диагностических инструментов, стремления к совершенной хирургии и появления сложного хирургического оборудования. Подход keyhoe, который является метафорой маленького черепного отверстия, является одной из основных отличительных черт минимально инвазивной нейрохирургии и используется в нейрохирургии с 1990 года. В 1971 году Уилсоно, американский нейрохирург, впервые ввел термин «хирургия замочной скважины». В 1991 году Фукусима, японский нейрохирург, сообщил о своем опыте применения подхода с микроключичным отверстием для лечения аневризмы передней артерии через одностороннюю продольную щель. За последние 10 лет появились сообщения о микрохирургическом лечении внутричерепных поражений с помощью микрооссальных маневров. Благодаря современной сложной микрохирургической технике, позволяющей управлять процедурой, широко применяется техника микрокостного маневра. В последние годы эта техника широко используется нейрохирургами Европы и США, а также постепенно признается и принимается в Китае с удовлетворительными результатами.
1.Концепция
Во время краниотомии обширное воздействие на ткани мозга в нефизиологической среде является вредным. Уменьшение объема краниотомии снижает вероятность таких осложнений, как послеоперационная эпилепсия и послеоперационная гематома. Маневр микрокостного форамена является отличительной чертой минимально инвазивной хирургии, которая не просто делает акцент на маленьких разрезах. По словам Пернецкого, немецкого нейрохирурга, подход с закрытым отверстием подразумевает точную, индивидуальную разработку места и протяженности операции в черепе в соответствии с расположением и характером поражения каждого пациента, позволяя наиболее короткий и точный хирургический путь для достижения поражения, полностью используя естественные щели в тканях мозга, регулируя положение головы пациента и угол наклона операционного микроскопа для получения достаточного хирургического пространства для завершения операции и минимизации хирургической травмы. В основе этого лежит тот же принцип, что и при взгляде через портоскоп, где отверстие маленькое, но получаемое поле зрения на расстоянии не маленькое, и чем дальше от портоскопа, тем больше поле зрения (оперативное). Минимально инвазивные методы краниотомии включают степень подготовки кожи, расположение и длину разреза кожи головы, разделение мышц и надкостницы, расположение и размер костного окна, расположение и форму дурального разреза, точное расположение трансвентрикулярных и кортикальных путей, защиту арахноидальной оболочки, нервов и кровеносных сосудов, уменьшение перетяжки мозговой ткани и адекватное удаление поражения. Конечной целью минимально инвазивных методов краниотомии является достижение послеоперационного периода без усугубления неврологического дефицита пациента. Минимально инвазивный подход может использоваться при внутричерепных опухолях и цереброваскулярных заболеваниях, особенно при лечении поражений основания черепа, таких как внутричерепные аневризмы, аневризмы гипофиза, краниофарингиомы, невромы слухового нерва и кавернозные гемангиомы. Разрыв аневризмы и кровотечение в острой фазе не следует лечить с помощью микрокостного маневра, поскольку при сильном отеке головного мозга трудно получить достаточное операционное пространство и выполнить необходимую внешнюю декомпрессию. Кроме того, массивное субарахноидальное кровоизлияние приводит к неясным анатомическим взаимоотношениям и затрудняет хирургическое воздействие. При лечении передней передней сообщающейся аневризмы с помощью продольного подхода перед разделением аневризмы следует обнажить проксимальный конец несущей аневризму артерии, чтобы предотвратить маловероятный случай внезапного разрыва аневризмы. Кроме того, гигантские артериовенозные мальформации и резекция эпилептических очагов, требующих ЭЭГ-мониторинга во время операции, не являются подходящими кандидатами для микрокостного подхода.
2. Хирургический подход
Пациента укладывают в положение лежа. После интубации под общей анестезией проводится люмбальная пункция, и в субарахноидальное пространство помещается дренажная трубка для подстраховки. Субарахноидальную дренажную трубку обычно выпускают до рассечения твердой мозговой оболочки, чтобы выпустить спинномозговую жидкость и снизить внутричерепное давление. После того как мозг удовлетворительно втянут во время операции, церебральная прижимная пластина может быть удалена для экономии места. Как правило, костный лоскут при микроперфорированном подходе составляет около 2,5 см х 3,0 см, и обычно используются следующие микроперфорированные подходы.
(1) Продольный подход к фиссуре
(1) Продольный подход: 10° наклона головы, 10° поворота головы в сторону, противоположную несущей опухоль артерии; 35° поворота головы в сторону, противоположную поражению, при птеригоидном подходе, и l0° наклона головы назад, чтобы облегчить выход основания лобной доли из основания черепа и уменьшить интраоперационную нагрузку на ткани мозга. Фронтальный продольный подход расположен рядом с правым сагиттальным синусом, передний край окна прилегает к основанию передней черепной ямки. В этой группе делается традиционный разрез кожи и переворачивается кожный (мышечный) лоскут. После просверливания отверстия череп вскрывается фрезерным ножом micro-osseous. Продольный подход выполняется с костным окном как можно ближе к средней линии; пациентов с большими лобными пазухами следует избегать, чтобы полностью использовать продольное пространство для обнажения двусторонних передних артерий и передних коммуникантных артерий. Если лобная пазуха открыта интраоперационно, она должна быть закрыта костным воском, а лобная фасция восстановлена и отремонтирована.
(2) Подход через нижний височный запирательный канал (подход через точку птеригоида)
Костное окно расположено вблизи основания черепа. Отверстие просверливается, и костный лоскут вырезается фрезерным ножом. Операционное поле промывается, и твердая мозговая оболочка рассекается по дуге вдоль основания черепа. Твердая мозговая оболочка драпируется поверх мягких тканей, окружающих костное окно. Исследование вдоль продольной или поперечной трещины. Чтобы уменьшить нагрузку на ткани мозга, непрерывный дренаж получают через люмбальную пункцию, а бассейн боковой трещины открывают для выпуска спинномозговой жидкости и дальнейшего снижения внутричерепного давления.
(3) Подход через супраорбитальный запирательный канал (подход через надбровную дугу)
Пациента укладывают в положение лежа с установленной головной рамой. Голову наклоняют назад на l0°-15° в зависимости от места поражения и поворачивают в противоположную сторону на 10°-60° в зависимости от места поражения. Делают разрез кожи на наружных 2/3 дуги брови, от латерального края надглазничной борозды до скулового отростка. Отделите и потяните круговую мышцу кпереди и кзади, рассеките височную фасцию и височную мышцу по височной линии. Лобная фасция и надкостница надрезаются и отделяются по направлению к орбитальному ободку. В углу лобной кости просверливается отверстие, и с помощью фрезерного ножа формируется костный лоскут длиной 2-3,5 см и шириной 1,5-2 см. При базилярных аневризмах орбитальный гребень может быть отпилен вместе с частью орбитальной пластинки. Внутренняя пластина окна верхнего орбитального ободка сглажена для расширения обзора и облегчения хирургических манипуляций. Твердая мозговая оболочка рассекается по дуге и драпируется в направлении верхнего орбитального ободка. Спинномозговая жидкость выпускается путем вскрытия субарахноидального пространства или желудочков мозга для снижения внутримозгового давления, эндоскоп помещается под прямым микроскопическим зрением и фиксируется с помощью фиксирующего устройства. Эндоскоп должен быть помещен под прямым микроскопическим зрением и зафиксирован фиксирующим устройством. По возможности следует использовать хирургический микроскоп, дополненный нейроэндоскопом только в случае необходимости. В конце операции лоскут для репозиции и фиксации дурального слоя должен быть плотно сшит и послойно закрыт. Подход через надглазничное отверстие используется при поражении передней части основания черепа, седловидной области и межпедункулярного бассейна.
(4) Индивидуальный подход
Использование навигационной технологии обеспечивает надежную гарантию определения хирургического подхода до операции, особенно для удаления или биопсии небольших внутримозговых поражений, которые невозможно выполнить при обычной хирургии. Более важным является то, что навигационная технология может выбрать наилучший хирургический подход в соответствии с различными условиями (размер и характер) поражения каждого пациента, сужая объем краниотомии, уменьшая хирургические травмы и полностью изменяя концепцию традиционной хирургической краниотомии, которую можно рассматривать как разработку хирургического подхода для каждого пациента, что является отличительной чертой минимально инвазивной нейрохирургии. При продольном и птеригоидном подходах сначала определяют зрительный нерв и внутреннюю сонную артерию, достигая под операционным микроскопом области седла и вскрывая арахноидальную мембрану бассейна перекреста, отыскивая важные анатомические структуры вдоль внутренней сонной артерии, такие как передняя и передняя сообщающиеся артерии, внутренняя и задняя сообщающиеся артерии и средняя мозговая артерия. Во время экспозиции угол операционного микроскопа и операционного ложа может быть отрегулирован для получения удовлетворительного поля.
3.Преимущества микрокостной краниотомии
По сравнению с традиционной краниотомией, преимущества микрокостного подхода следующие.
(i) Уменьшение объема краниотомии, уменьшение воздействия и вмешательства в нормальную ткань мозга.
(ii) Использование нормальных внутричерепных анатомических щелей, таких как бассейн боковой щели (iii) Снижение нагрузки на мозг за счет использования подхода с использованием продольной щели.
(iii) Меньшее хирургическое повреждение, что позволяет снизить осложнения, связанные с обычной краниотомией, такие как послеоперационная эпилепсия и послеоперационная гематома, и повысить безопасность хирургического вмешательства.
④Уменьшить время открытия и закрытия черепа и уменьшить хирургическое кровотечение; ⑤Пациенты быстро восстанавливаются после операции, сократить послеоперационное пребывание в больнице и снизить медицинские расходы.
4. Вопросы, на которые следует обратить внимание при выборе микрокостного подхода
Микрокостный проход является признаком минимально инвазивной хирургии после разработки зрелой технологии микронейрохирургии, которая подняла микронейрохирургию на новую высоту. Нейрохирург, выбирающий микрокостный подход, должен иметь большой опыт в микрохирургии. Твердые базовые навыки в микрохирургии и способность самостоятельно справляться с несчастными случаями, которые могут произойти во время операции. В частности, хирургия внутричерепных аневризм требует базового опыта в управлении интраоперационным разрывом аневризмы. Выбор подхода к микроостеотомии должен осуществляться в строгом соответствии с основными микрохирургическими техниками и должен быть оснащен комплексным микрохирургическим оборудованием и инструментами, такими как управляемая хирургическая кровать, высокоскоростная черепная дрель, головная рама и сложный операционный микроскоп. Для проведения операций микрокостной краниотомии требуются специальные микродиссекторы и зажимы для аневризмы Пернецкого. Эти приборы тонкие, занимают мало места и просты в использовании. Микрокостный подход показал свои преимущества для улучшения результатов микронейрохирургии и имеет широкие перспективы, особенно при применении к удалению внутричерепных опухолей при поддержке новых навигационных технологий.