I. Интервенционное лечение гепатоцеллюлярной карциномы — перфузионная химиоэмболизация печеночной артерии
1. основные принципы
(1) Она должна выполняться под аппаратом для цифровой субтракционной ангиографии.
(2) Клинические показания должны быть строго усвоены.
(3) Необходимо уделять особое внимание стандартизации и индивидуализации лечения.
2. применяемые группы
(1) Пациенты с первичным раком печени средней или поздней стадии, который не поддается хирургической резекции.
(2) Пациенты, которым может быть выполнена хирургическая резекция, но которые не могут или не хотят подвергаться операции по другим причинам (например, преклонный возраст, тяжелый цирроз и т.д.). (b) Для вышеупомянутых пациентов интервенционная терапия может быть предпочтительным методом нехирургического лечения.
Клинический опыт Китая показывает, что вмешательство на печеночной артерии эффективно при гигантской гепатоцеллюлярной карциноме с относительно интактной оболочкой и большой гепатоцеллюлярной карциноме, но при гепатоцеллюлярной карциноме, которую можно хирургически резецировать, предпочтительнее хирургическая резекция. Основными факторами, влияющими на интервенционную терапию, являются.
① уровень АФП в сыворотке крови.
② является ли опухолевое поражение неповрежденным в своей оболочке и четко очерченным.
③ Наличие или отсутствие ракового тромба в воротной вене.
3. Показания
(1) Основными показаниями для проведения ТАСЭ являются средняя и поздняя стадии ГЦК, не поддающиеся хирургической резекции, без тяжелых нарушений функции печени или почек, в том числе
(i) Макроскопическая гепатоцеллюлярная карцинома: опухоль занимает <70% всей печени.
② множественная узловая гепатоцеллюлярная карцинома.
(iii) Неполная обструкция главной воротной вены или полная обструкция, но компенсаторное формирование коллатеральных сосудов между печеночной артерией и воротной веной.
④ лица с неудачной операцией или рецидивом после операции.
⑤ Функция печени класса А или В (по Чайлд-Пью) с оценкой по шкале ECOG 0-2.
(6) Кровотечение при разрыве опухоли печени и кровотечение при портальной гипертензии вследствие статического шунта печеночная артерия - воротная вена.
(2) Применяется перед резекцией опухоли печени для уменьшения опухоли и облегчения резекции второго этапа, а также для уточнения количества поражений.
(3) Небольшая гепатоцеллюлярная карцинома, но не подходящая или не желающая подвергаться хирургическому вмешательству, местной радиочастотной или микроволновой абляции.
(4) Контроль местной боли и кровотечения, а также эмболизация артериовенозной импотенции.
(5) После резекции гепатоцеллюлярной карциномы для предотвращения рецидива.
4. Противопоказания.
(1) Тяжелая печеночная дисфункция (класс С по Чайлд-Пью).
(2) Сильно сниженная функция свертывания крови, которую невозможно скорректировать.
(3) Полная эмболизация ствола воротной вены раковым тромбом с минимальным образованием коллатеральных сосудов.
(4) Сочетание активных инфекций, которые нельзя лечить одновременно.
(5) Обширное отдаленное метастазирование опухоли с предполагаемой выживаемостью <3 месяцев.
(6) Лица со злокачественной опухолью или полиорганной недостаточностью.
(7) Опухоль, занимающая ≥70% всей печени с раковыми очагами; если функция печени в основном нормальная, можно рассмотреть вопрос о введении небольшого количества масляной эмульсии йода для фракционной эмболизации.
(8) Значительное снижение лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, при этом лейкоциты <3,0×109/л (не является абсолютным противопоказанием, например, при гиперспленизме, отличном от химиотерапевтической лейкопении) и тромбоциты <60×109/л.
5. Процедурные пункты и классификация.
Основные операции: печеночная артериография, обычно с использованием метода Сельдингера, чрескожная пункционная канюляция бедренной артерии, катетер помещается в брюшной ствол или общую печеночную артерию, визуализация изображения должна включать артериальную фазу, паренхимальную фазу и венозную фазу; визуализация верхней брыжеечной артерии должна быть выполнена, обратите внимание на поиск коллатерального кровоснабжения.
Химиотерапия с эмболизацией печеночной артерии (TACE): для повышения эффективности лечения используется одновременная инфузионная химиотерапия печеночной артерии (TAI) и эмболизация печеночной артерии (TAE). TACE может эффективно блокировать артериальное кровоснабжение раковой опухоли печени, одновременно высвобождая высокие концентрации химиотерапевтических препаратов для борьбы с опухолью, вызывая ишемический некроз и уменьшение размеров, при меньшем воздействии на нормальную ткань печени. Научно обоснованные медицинские данные показали, что TACE эффективно контролирует рост рака печени, значительно продлевает выживаемость пациентов и приносит пользу пациентам с раком печени, что делает ее предпочтительным и наиболее эффективным методом лечения рака печени средней и поздней стадии, не поддающегося хирургической резекции.
Перед проведением ТАСЭ необходимо проанализировать место расположения опухоли, ее размер, количество и кровоснабжающие артерии, а затем вставить суперселективные катетеры в правую печеночную артерию и левую печеночную артерию для проведения перфузионной химиотерапии соответственно. Кончик катетера должен пересечь желчный пузырь, правую желудочную артерию и желудочно-ретинальную артерию. У пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой со значительным утолщением кровоснабжающих артерий после эмболизации йодной эмульсией обычно рекомендуются гранулированные эмболические агенты (например, желатиновые губки или микросферы). Эмболизация должна проводиться путем эмболизации как можно большего количества питающих опухоль сосудов с целью де-васкуляризации опухоли. Необходимо следить за тем, чтобы внутренняя печеночная артерия не была полностью окклюзирована, чтобы облегчить повторное проведение ТАСЭ.
Основные факторы, влияющие на долгосрочный исход ТАСЭ, включают степень цирроза, функциональное состояние печени и состояние опухоли (размер, класс, патологический тип, наличие тромба карциномы портальной вены и артериовенозных фистул). Кроме того, сама процедура TACE имеет определенные ограничения, в основном в отношении.
(i) При ТАСЭ часто трудно добиться полного некроза опухоли из-за неполной эмболизации и образования коллатеральных сосудов опухоли;
②После лечения TACE уровень индуцибельного фактора гипоксии (HIF) в остаточной опухоли повышается из-за ишемии и гипоксии в опухолевой ткани, что приводит к высокой экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Эти факторы могут привести к рецидиву внутрипеченочной опухоли и отдаленным метастазам.
6. Общие побочные эффекты после ТАСЭ
Постэмболизационный синдром является наиболее распространенным побочным эффектом лечения ТАСЭ, проявляющимся в основном в виде лихорадки, боли, тошноты и рвоты. Лихорадка и боль вызваны местной ишемией и некрозом тканей после эмболизации печеночной артерии, а тошнота и рвота в основном связаны с химиотерапевтическими препаратами. Кроме того, существуют и другие распространенные побочные эффекты, такие как кровотечение в месте пункции, снижение лейкоцитов, преходящие нарушения функции печени, почечная недостаточность и затрудненное мочеиспускание. Как правило, побочные реакции после вмешательства проходят в течение 5-7 дней, и большинство пациентов могут полностью восстановиться после симптоматического лечения.
7. интервал наблюдения и лечения
Последующие КТ и/или МРТ обычно рекомендуются через 4-6 недель после первого вмешательства на печеночной артерии; в зависимости от состояния пациента последующие обследования могут проводиться с интервалом в 1-3 месяца. Если через 4-6 недель после вмешательства визуализация показывает плотное отложение йодистого масла в печени, некроз опухолевой ткани и отсутствие увеличения или новых поражений, дальнейшие вмешательства пока не следует проводить. Интервал между первыми 2-3 вмешательствами может быть коротким, после чего при отсутствии прогрессирования опухоли интервал следует увеличить, чтобы обеспечить восстановление функции печени. В течение интервала лечения можно оценить выживаемость опухоли печени с помощью КТ и/или МРТ с динамическим усилением, чтобы определить, требуется ли дальнейшее вмешательство. Если опухоль продолжает прогрессировать после нескольких вмешательств, следует рассмотреть возможность перехода к другим методам лечения или их сочетания с другими, такими как хирургия, локальная абляция и системная терапия.
II. Рекомендации по мультидисциплинарной и комплексной модели лечения рака печени
В связи с особым характером ГЦК, которая возникает на основе хронического заболевания печени или цирроза, является высоко злокачественной, сложной и трудно поддающейся лечению, особое внимание уделяется многодисциплинарному стандартизированному и комплексному лечению; и на этой основе пропагандируется индивидуальное лечение для разных пациентов или разных стадий одного и того же пациента. Некоторые отечественные ученые предлагают принимать различные стратегии лечения в зависимости от физического состояния больных раком печени и системы баллов ECOG, которые делятся на две категории: баллы ECOG 0-2 и 3-4.
Для пациентов с крупными ветвями воротной вены (главная воротная вена и ветви 1/2 класса) рекомендуется радиотерапия и/или портальное стентирование и ТАСЭ, если не ожидается полная резекция опухоли и тромба; когда опухоль и тромб могут быть удалены целиком, "хирургическая резекция рака печени, эмболизация воротной вены, имплантация химиотерапевтического насоса + послеоперационная промывка гепарином воротной вены, непрерывная перфузия". Химиотерапия + TACE" может значительно улучшить выживаемость пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в сочетании с тромбозом воротной вены и снизить частоту рецидивов метастазов после операции. Для пациентов с тромбозом нижней полой вены, если он вызван сдавлением опухолью и пациент бессимптомный, пациенту можно провести ТАСЭ без установки стента и наблюдать, может ли опухоль уменьшиться. Если эмболия вызвана инвазией опухоли в нижнюю полую вену, рекомендуется установить стент в нижнюю полую вену одновременно с ТАСЭ или установить стент первым, и может сочетаться с радиотерапией.
Лечение основного заболевания
При выборе лечения ГЦК особое внимание следует уделять лечению основного заболевания печени (хронический гепатит В, цирроз и печеночная дисфункция), а при хирургической резекции или трансплантации печени, локальной абляции, TAI/TACE, радиотерапии и системной терапии (молекулярно-направленная лекарственная терапия и химиотерапия) рекомендуется проверять и контролировать вирусную нагрузку и рассматривать возможность профилактического применения противовирусных препаратов. Кроме того, после гепатэктомии рекомендуется стандартизированная противовирусная терапия.
Таким образом, раннему выявлению, диагностике и лечению ГЦК должно уделяться первостепенное внимание; следует придерживаться принципа стандартизированного комплексного лечения, т.е. акцент должен быть сделан на мультидисциплинарном подходе, основанном на основном заболевании, патологическом типе опухоли, месте и степени инвазии (клиническая стадия), тромбозе портальной или нижней полой вены и отдаленных метастазах, в сочетании с общим состоянием пациента (балл ECOG PS) и функциональным статусом органа (особенно степенью компенсации функции печени). Учитывается общее состояние пациента (балл PS ECOG) и состояние функции органа (особенно степень компенсации функции печени), и принимается модель мультидисциплинарной команды (MDT) для проведения широкого и углубленного мультидисциплинарного общения, обсуждения и сотрудничества, чтобы сформулировать наилучший индивидуальный план лечения для пациента, и выбрать или сочетать хирургические процедуры, вмешательство на печеночной артерии, локальную абляцию, радиотерапию, системную терапию (молекулярная таргетная терапия, химиотерапия, биологическая терапия, китайская медицина и противораковая терапия) в плановом и рациональном порядке. Цель - избежать неуместного или чрезмерного лечения, максимально контролировать опухоль, повысить общую эффективность, улучшить качество жизни и продлить выживаемость или добиться радикального излечения. Между тем, индивидуализированное лечение, основанное на молекулярном типировании рака печени, может стать важным направлением для будущего развития.
IV. Последующие действия
Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой особое внимание уделяется регулярному наблюдению за пациентами путем динамического наблюдения за симптомами, признаками и вспомогательными обследованиями (главным образом, сывороточным АФП и визуализацией), которые должны контролировать развитие заболевания, рецидив или побочные эффекты, связанные с лечением. Общепринято, что частота последующего наблюдения должна составлять каждые 3-4 месяца до 3 лет после лечения; каждые 4-6 месяцев в течение 3-5 лет; и 6-12 месяцев, если нормальное состояние сохраняется после 5 лет.