Желчнокаменная болезнь является распространенным и частым заболеванием в Китае и может возникать в желчном дереве (внутрипеченочный желчный проток? общий печеночный проток? Желчный пузырь и общий желчный проток) и может возникать в любой части дерева, как одиночно, так и в сочетании с несколькими камнями. Традиционно их лечат путем кесарева сечения, но поскольку это более инвазивный метод и восстановление пациентки происходит медленнее, в последние годы медики исследуют малоинвазивные методы лечения. После многолетних усилий минимально инвазивным методом лечения в настоящее время является эндоскопическое хирургическое лечение на основе гибкой эндоскопии (холедохоскопия, дуоденоскопия) и лапароскопии (лапароскопия), также известное как «тройное зеркальное сочетание», которое является направлением исследований минимально инвазивного лечения желчнокаменной болезни. В этой статье рассматривается несколько спорных вопросов при выборе методов лечения.
I. «Удержание» желчного пузыря
Камни в желчном пузыре — очень древнее заболевание, и эпидемиологические данные показывают, что заболеваемость желчнокаменной болезнью выше в западных странах. Например, больные желчнокаменной болезнью составляют около 10% от общей численности населения в США и от 10% до 15% в Германии. Общая частота выявления желчнокаменной болезни в Китае составляет 6,6%, причем в разных регионах этот показатель колеблется от 3% до 11%, включая 10,7% в Шанхае и 17,79% в Хэфэе, но этот показатель несколько ниже, чем 21,5% распространенности желчнокаменной болезни у североамериканских индейцев.
Именно такая высокая распространенность заболевания привела к распространенности лапароскопии сегодня, но с учетом того, что лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) широко выполняется по всей стране, если не по всему миру, раздается слабый голос: сохраните функционирующий желчный пузырь! Этот голос, хотя и небольшой, не может не заставить нас задуматься: следует ли сохранять желчный пузырь или нет?
Обзор научной литературы показывает, что лечение камней в желчном пузыре можно свести к следующим шести способам: (1) открытая операция по удалению желчного пузыря (OC); (2) лапароскопическое удаление желчного пузыря (LC); (3) билиарная литотрипсия; (4) фармакологическая литотрипсия; (5) травяная литотрипсия; (6) ударно-волновая литотрипсия с последующей травяной литотрипсией? Из них только три процедуры предполагают хирургическое вмешательство: ОК, ЛК и билиарная литотрипсия. По сути, нет никакой разницы между OC и LC, и ясно, что «удержание» желчного пузыря, о котором мы говорим, — это игра между «OC/LC» и «билиарной литотрипсией». Очевидно, что «удержание» желчного пузыря — это игра между OC/LC и экстракцией желчных камней.
Из основных мнений в Китае больше людей выступают за «уход» от желчного пузыря по многим причинам, в то время как меньше людей выступают за «уход» от желчного пузыря, но их аргументы небезосновательны. В чем суть проблемы? Необходимо понять историю хирургического лечения камней в желчном пузыре.
В 1867 году, когда Боббос случайно удалил камень из желчного пузыря во время удаления опухоли брюшной полости с хорошим результатом, рассечение и удаление желчного пузыря быстро стали популярными, но высокая частота рецидивов камней в течение следующего десятилетия или около того в конечном итоге привела к отказу от этой процедуры. Примерно через 15 лет Лангенбух (1882) выполнил первую успешную открытую холецистэктомию (ОХ), и лечение камней в желчном пузыре вступило в новую эру, которая продолжается до сих пор; хирургический подход и техника ОХ оставались неизменными в клинической практике более 100 лет. Однако в 1980-х годах, с развитием технологий в других дисциплинах, таких как электроника, традиционная холецистэктомия была поставлена под сомнение: первое лапароскопическое удаление желчного пузыря было выполнено доктором Муре в 1987 году, первая телевизионная лапароскопическая холецистэктомия была выполнена Дбуа в 1988 году, а первый случай ЛХ на материке был выполнен Сюнь Зуву и др. в 1991 году. Лечение камней в желчном пузыре вступило в совершенно новый период малоинвазивного лечения: период, когда ЛХ-хирургия стала популярной.
Во время вышеописанного процесса кто-нибудь думал о сохранении желчного пузыря? Да. В Китае профессор Пекинского университета Чжан Баошань предложил процедуру «извлечения желчных камней» в надежде сохранить желчный пузырь. Однако, несмотря на то, что профессор Чжан имеет 15-летний опыт исследований, голос профессии звучит недостаточно громко, или, по крайней мере, ему уделяется недостаточно внимания. На самом деле, я считаю, что вопрос «удержания» желчного пузыря отражает возвращение к разборчивости хирурга в лечении камней в желчном пузыре.
Под руководством лапароскопа в брюшной стенке делается небольшой разрез, чтобы извлечь желчный пузырь, дно желчного пузыря вскрывается, желчный пузырь очищается холедохоскопом для удаления камней или полипов, а затем желчный пузырь закрывается, таким образом «сохраняя» функционирующий желчный пузырь. Очевидно, что литотрипсия желчных путей была основана на широком использовании эндоскопии и расширенном поле зрения хирурга, что привело к осознанию того, что мы можем сохранить функционирующий желчный пузырь.
Хотя многие хирурги знали, что удаление желчного пузыря для лечения камней в желчном пузыре не является физиологически правильным, оно используется по сей день в качестве последнего средства во всем мире, когда нет хорошего решения. Теперь, благодаря новым технологиям, таким как холедохоскопия и лапароскопия, почему бы не рассмотреть возможность оставить желчный пузырь на месте? Это технически не сложно! Лечение камней в желчном пузыре должно быть по принципу «идти и не сдаваться». С философской точки зрения, развитие вещей от одной крайности к другой, а затем обратно к середине, является дискриминационным и соответствует традиционной китайской культуре «срединного пути».
Хотя мы согласны с тем, что желчный пузырь — это ситуация «иди и оставайся», частота рецидивов камней действительно является проблемой, с которой мы должны столкнуться. Согласно опыту профессора Чжан Баошаня, если бы удалось снизить частоту рецидивов камней с 80% в первые годы до менее 10% в настоящее время, это, несомненно, стало бы благом для молодых пациентов, желающих сохранить свой желчный пузырь. Конечно, при условии строгих показаний и стандартизированных хирургических требований дальнейшие многоцентровые рандомизированные контролируемые клинические исследования в соответствии с требованиями доказательной медицины являются задачей на предстоящий период.
II. Выбор метода лечения камней внепеченочных желчных протоков
Внепеченочные камни желчных протоков, будь то первичные или вторичные, составляют до 20,1% случаев желчнокаменной болезни. Повторное отхождение этих камней может привести к инфекциям в желчных путях, или к стенозу папиллярного канала, или к билиарному панкреатиту, что может быть чрезвычайно опасным. В течение многих лет врачи лечили эти камни открытым способом, что не только приводит к длительному пребыванию в больнице и значительным травмам, но и оставляет остаточные камни, причем в литературе сообщается о 10% случаев остаточных камней. Хотя интраоперационная холангиография, послеоперационная ангиография Т-образной трубки и даже повторное холедохоскопическое удаление камней использовались для снижения частоты остаточных камней, они все еще очень травматичны и болезненны для пациента и не соответствуют принципам минимально инвазивного лечения. Поэтому клиницисты постоянно ищут методы лечения, позволяющие снизить частоту образования остаточных камней и уменьшить травматичность.
В последние годы, благодаря развитию методов эндоскопической ретроградной холецистэктомии (ERCP) и эндоскопической сфинктеротомии (EST), а также разработке сопутствующих материалов (литотрипсийных корзин, литотрипсийных сеток, назобилиарных дренажей и т.д.), комбинированное использование «тройного прицела» стало более эффективным. Комбинированное использование «тройных скопов» в лечении камней внепеченочных желчных протоков вызывает все больший интерес. При камнях внепеченочных желчных протоков существует два вида минимально инвазивного лечения в зависимости от типа используемого лапароскопа: (1) Лапароскопическая эксплорация общего желчного протока (LCDE) с интраоперационной холедохоскопической экстракцией камней, которая представляет собой сочетание лапароскопии и холедохоскопии; (2) Дуоденоскопическая экстракция камней (ERCP + EST). EST).
Строгих контролируемых исследований степени инвазивности этих двух методик не существует, но обе они должны быть минимально инвазивными процедурами, и операторы часто выбирают их в соответствии со своими предпочтениями и привычками. По мнению автора, с увеличением опыта применения лечебной ЭРХПГ и использования жидкого электролиза, гепатобилиарные хирурги должны больше внимания уделять использованию двенадцатиперстной кишки для удаления камней внепеченочных желчных протоков.
III. Варианты лечения камней в желчном пузыре в сочетании с камнями общего желчного протока
В большинстве случаев камни общего желчного протока в сочетании с камнями желчного пузыря являются вторичными. В прошлом таких пациентов все еще лечили с помощью ОК плюс холедохоскопии, но в настоящее время существует два вида лечения таких пациентов: (1) ЛК + ЖКЭ, при котором желчный пузырь удаляется лапароскопически, а камни общего желчного протока удаляются с помощью холедохоскопа; (2) дуоденоскопическое удаление камней общего желчного протока (ЭРХП + ЭСТ) с последующим назобилиарным дренированием (ЭНБД) и затем ЛК через 3 дня.
Обе эти процедуры также являются минимально инвазивными, и последняя в основном используется в моей больнице. Из почти 100 случаев извлечения камней, проведенных в 2007 году, только в одном случае для лечения пришлось делать кесарево сечение, а средняя продолжительность пребывания в стационаре составила менее 7-10 дней. На практике в Китае существуют разногласия по поводу того, что должно быть выполнено первым — ERCP или LC. Однако, исходя из нашего опыта, суть вопроса заключается в мастерстве и владении дуоденоскопической техникой. Если человек более уверен в ведении камней в общем желчном протоке, этот вопрос не должен вызывать особого беспокойства. Однако автор все же рекомендует сначала провести ЭРХПГ, и если камень не удается успешно удалить, можно провести лапароскопическую эксплорацию холедоха или хирургическую эксплорацию; в конце концов, пациент не желает дважды ложиться на операционный стол.
В случаях с диаметром общего желчного протока более 10 мм и чистыми камнями результаты после операции идеальны. В случаях с диаметром общего желчного протока около 15 мм, если камни могут быть удалены при холедохоскопическом исследовании и остаточные камни действительно могут быть исключены, желчный проток может быть восстановлен рассасывающимися швами за один прием, и пациент также избавлен от боли при установке Т-образной трубки. Однако в случаях с множественными камнями в желчном пузыре, измененным диаметром общего желчного протока (по данным УЗИ) около 6-10 мм, рецидивирующей желчной коликой или преходящей желтухой, а также подозрительными камнями на визуализации, при проведении процедуры LCDE могут возникнуть следующие ситуации: (i) диаметр общего желчного протока слишком мал, что приводит к интраоперационной травме желчного протока и послеоперационной стриктуре желчных путей; (ii) послеоперационная установка Т-образной трубки на длительный период времени (не менее 3 месяцев) для предотвращения стриктуры желчных путей, что приводит к многочисленным проблемам для пациента. (3) Холедохоскопом трудно проникнуть в нижний конец относительно узкого желчного протока для исследования и извлечения камней, и легко вызвать неравномерные ушибы слизистой оболочки и сфинктера желчных путей; (4) Холедохоскоп не может проникнуть в нижний конец желчного протока, и корзина не может быть открыта для извлечения внедренных камней, а слишком сильная операция может привести к разрыву дуоденального сосочка, кровотечению или Холедохоскоп не обнаруживает камни во время интраоперационного исследования. Использование ERCP+EST позволяет избежать этих неудобств и рисков, особенно у пациентов с остаточными или простыми камнями общего желчного протока после ОК или ЛХ, и может рассматриваться как минимально инвазивный эндоскопический хирургический подход на основе «ERCP+EST», который еще больше расширяет показания к эксплоративной хирургии холедоха. Кроме того, хирургическое лечение папиллярных поражений, вызванных микрокристаллами желчи, более оправдано при использовании эндоскопии. Конечно, для дальнейшей оценки преимуществ и недостатков «лапароскопия + холедохоскопия» в сравнении с «лапароскопия + дуоденоскопия» у пациентов с камнями желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока необходимо провести рандомизированное контролируемое клиническое исследование большого количества случаев.
Выбор трехлапароскопии в лечении камней внутрипеченочных желчных протоков
Камни внутрипеченочных желчных протоков — это камни, возникающие проксимальнее места слияния левого и правого печеночных протоков, и их клиническая картина варьируется в зависимости от расположения камня и сопутствующих заболеваний. В первой половине 20-го века это заболевание было распространено в Азии, составляя примерно от 4% до 50% пациентов с желчными камнями в этом регионе. Он часто встречается у мужчин молодого и среднего возраста от 30 до 50 лет, и его развитие может быть связано с паразитарными инфекциями (желчные круглые черви или печеночные глисты) и вторичным воспалением желчевыводящих путей. В западных странах его чаще связывают с синдромом Кароли, билиарными стриктурами различного происхождения, билиарным стазом или инфекционными заболеваниями. Камни часто возникают в левой наружной доле, правой задней доле, односторонне или двусторонне. Если камень не отходит, пациент может быть бессимптомным в течение определенного периода времени или ощущать только тупость и неясную боль в пораженной печеночной области, или проявления ограниченного холангита, но по мере роста и расширения камня или если отхождение камня вызывает более значительную обструкцию желчных протоков, могут возникнуть такие проявления, как значительный холангит и заиливание, восходящая внутрипеченочная инфекция, аналогичные камням внепеченочных желчных протоков. Если камень заполняет и откладывается в желчном протоке в течение длительного времени, это приводит к абсцессу печени, фиброзу или атрофии ткани печени, в результате чего развивается билиарный цирроз, в дополнение к ограниченному стенозу желчных протоков и дилатации проксимальных желчных протоков из-за заиливания и повторного воспаления. Выбор лечения для этой группы пациентов несколько отличается от лечения камней внепеченочных желчных протоков. По опыту академика Хуан Чжицяна, следует придерживаться «подхода из 16 слов» (удалить поражение, удалить камень, исправить стриктуру и очистить дренаж) и, конечно, добавить «предотвратить рецидив».
Сложность камней внутрипеченочных желчных протоков, особенно некоторых сложных камней, и большое количество камней внутри и вне печени, которые могут привести к острому обструктивному гнойному холангиту (ООГХ), вызывают много споров в отношении малоинвазивного лечения, и частота использования тройных скопов варьируется. Существует три ключевых аспекта, в которых могут вмешаться тройные скопы: (1) в отношении уменьшения желтизны и беспрепятственного дренажа желчи; (2) литотрипсия; и (3) коррекция стриктур.
Что касается уменьшения желтизны, некоторые авторы выступают за то, что экстренное ПТБД (перкутанное транспеченочное билиарное дренирование) предпочтительнее экстренного лапароскопического исследования или ЭРХП, на том основании, что ЭНБД при экстренном билиарном исследовании или ЭРХП часто приводит к неполной декомпрессии желчных протоков и неполному лечению. Однако, по мнению автора, предпочтение следует отдавать ЭРХПГ и ЭНБД, а с помощью искусной техники ведения направляющей можно эффективно дренировать любой участок, до которого может добраться направляющая. Что касается назобилиарного дренажа, Ли Вэнь из Народной больницы Тяньцзиня и Гун Бяо из Шанхайской больницы Руйцзинь имеют хорошие клинические наработки по модификации и формированию назобилиарных протоков производства компании Boston, и их опыт в лечении сложных камней и стриктур внутрипеченочных желчных протоков после трансплантации печени может быть использован в качестве эталона. Попытка Yuan Xinggui et al[7] выполнить ЭПСТ при желчнокаменной болезни и холангите во время лапароскопии похожа на интраоперационное удаление камней из желчного пузыря и общего желчного протока, которое мы проводили в нашей больнице. Такая комбинация двух прицелов может быть выполнена под одним наркозом и эффективно дренировать пациентов с желтухой, вызванной обструкцией камнями, что заслуживает дальнейшего изучения.
Для извлечения камней из внутрипеченочных желчных протоков чрескожная чреспеченочная холедохоскопия ограничена синусоидами ПТБД и часто сопутствующими билиарными стриктурами, что делает извлечение камней очень трудным. Если сначала выполняется адекватное дренирование желчного протока и холангит эффективно контролируется, мы выступаем за лапароскопическое исследование желчных путей с использованием вшитой Т-образной трубки для создания холедохоскопического доступа для последующего электролиза холедохоскопической жидкости. Автор выполнил около 20 подобных процедур и смог эффективно удалить камни почти из всех желчных протоков 2 — 3 степени. Однако необходимым условием является проведение диссекции большого папиллярного сфинктера во время дренирования ЭРХПГ для обеспечения проходимости отверстия общего желчного протока и облегчения выхода мелких камней после литотрипсии. Поэтому порядок тройной комбинации должен быть следующим: дуоденоскопия, лапароскопия и холедохоскопия.
Что касается стриктур, присутствующих в некоторых внутрипеченочных желчных протоках на протяжении всего лечения, если они являются относительными стриктурами, может быть выполнена гидроцистная дилатация либо дуоденоскопически, либо холедохоскопически, после чего для их поддержки могут быть установлены множественные пластиковые стенты. Однако этот метод лечения является спорным и требует дальнейшего изучения, поскольку он может привести к локальной обструкции, а также к накоплению билиарного сладжа. Причина, по которой большинство гепатобилиарных хирургов считают, что камни внутрипеченочных желчных протоков требуют открытой операции, также связана с недостаточно эффективной коррекцией стриктур, которая требует гибкости. В реальной клинической практике мы считаем, что открытая операция должна выполняться, когда камни внутрипеченочных желчных протоков связаны с: (i) атрофией сегментов или долей печени; (ii) камнями при раке желчных протоков; и (iii) камнями при множественных стенозах или кистозной дилатации периферических внутрипеченочных желчных протоков, которые не поддаются лечению эндоскопическими или радиологическими методами.
В целом, тройное сканирование — это три ключевых метода минимально инвазивного лечения желчнокаменной болезни. Несмотря на последовательное развитие трех прицелов, их различный уровень эффективности и тот факт, что долгое время они работали по отдельности, после почти 40 лет интеграции, особенно под влиянием спроса на минимально инвазивное лечение пациентов с желчнокаменной болезнью и углубления понимания специфической патофизиологии желчнокаменной болезни, три прицела стали единым целым, а их эффективное совместное использование значительно повысило уровень минимально инвазивного лечения желчнокаменной болезни и сделало желчнокаменную болезнь. Кроме того, это заболевание стало наиболее перспективным для минимально инвазивного лечения, и в один прекрасный день его перестанут лечить с помощью открытых операций. В нашем слаборазвитом западном регионе степень освоения технологии тройных линз может быть неодинаковой для конкретной больницы, а для конкретного пациента расположение камней и общее состояние пациента могут сильно отличаться, поэтому возникает проблема рационального выбора тройных линз. Рациональность предполагает как оценку собственной техники, так и всестороннее рассмотрение состояния пациента. В заключение следует отметить, что минимально инвазивное лечение — это направление, которое заслуживает того, чтобы его опробовать и расширить, а минимально инвазивное лечение требует такого способа лечения, который является «не наименее инвазивным, а наименее инвазивным».