Гемолитическая болезнь новорожденного в основном вызвана несоответствием группы крови матери и ребенка, когда IgG, иммунное антитело к эритроцитам плода в крови матери, попадает в кровообращение плода через плаценту и возникает аллоиммунная реакция, приводящая к разрушению эритроцитов плода и новорожденного. Самой основной причиной нарушения групповой принадлежности крови матери и ребенка является попадание эритроцитов плода в материнскую циркуляцию, где половина генов группы крови плода исходит от матери, а другая половина — от отца. Когда эти антитела проходят через плаценту и попадают в кровообращение плода, они могут связываться с эритроцитами плода и разрушать их, что приводит к гемолизу. Гемолитическая болезнь ABO у новорожденных наиболее распространена, когда мать имеет тип O, а плод — тип A(B), что составляет около 95% случаев. Это объясняется тем, что у матери типа О наибольшее количество IgG ABO-антител. Это происходит потому, что матери типа О имеют наибольшее количество антител IgG ABO, или организм матери типа О стимулируется антигенами типа А или В, и вырабатываемые антитела IgG ABO имеют небольшой молекулярный вес и высокую потенцию, и могут легко проходить через плаценту. Напротив, матери типа А или В при стимуляции гетеротипическими антигенами в основном вырабатывают антитела IgM ABO, которые имеют высокий молекулярный вес и не могут пройти через плаценту, поэтому матери типа О с плодами типа А (В) подвержены неонатальной гемолитической болезни ABO. Иммунологические исследования доказали, что всего лишь 0,03-0,07 мл крови, попавшей в организм матери, может вызвать иммунный ответ. Чем больше крови вытекает, тем сильнее иммунный ответ матери и тем выше частота гемолитической болезни у новорожденного. Что касается гемолитической болезни Rh, то когда в организм матери попадает менее 0,1 мл фетальной крови, вероятность иммунного ответа на Rh составляет 3%; если 0,25-1 мл — 25%; если больше или равно 5 мл — 65%. Однако у большинства матерей (75%) через плаценту просачивается менее 0,1 мл крови, поэтому не всегда бывает так, что у матери и ребенка не совпадает группа крови, и гемолитическая болезнь все еще составляет меньшинство. Rh-антитело не встречается естественным образом в сыворотке крови Rh-отрицательных плодов, а вырабатывается клетками крови человека только в качестве антигенного стимула и только после повторной стимуляции (в отличие от групп крови ABO). Требуется много времени для высвобождения достаточного количества антигена, который достигает соответствующих антигенных рецепторов в лимфоцитах селезенки для выработки Rh-антител, и этот первичный иммунный ответ развивается медленно, часто в течение 2 месяцев или даже 6 месяцев. В результате этого первые роды обычно не наступают. После возникновения первичного иммунного ответа вторая беременность, даже при минимальном трансплацентарном кровотечении, может привести к быстрому росту вторичного иммунитета, при этом антитела IgG быстро увеличиваются и связываются с эритроцитами плода через плаценту, что приводит к гемолизу. Иммунные антитела IgG группы крови ABO могут быть вызваны несовместимостью между группой крови ABO беременной женщины и плода, но из-за широкого присутствия в природе веществ типа A и типа B, таких как паразитарные инфекции и вакцинация, которые могут заставить беременную женщину вырабатывать антитела IgG ABO, то есть иммунные антитела IgG могут уже присутствовать в организме беременной женщины до беременности, неонатальная гемолитическая болезнь системы ABO может развиться в первую беременность. Антенатальный иммунологический скрининг может предсказать вероятность и тяжесть неонатальной гемолитической болезни плода. Обычные дородовые иммуногематологические тесты включают: 1) определение группы крови ABO у пары. 2) определение группы крови Rh у пары. 2. определение резус-группы крови пары. 3. скрининг беременных женщин на наличие нерегулярных антител (большинство нерегулярных антител иммунологически неполноценны, и большинство из них являются антителами IgG, которые могут воздействовать на плод через плаценту. 4. идентификация антител для положительных анализов. 5. определение потенции аллоиммунных антител. Первый тест может быть проведен на 12-16 неделе беременности для получения основной информации о паре и исходном уровне антител. Второй тест проводится на 28-30 неделе и в дальнейшем повторяется каждые 2-4 недели, чтобы понять скорость увеличения уровня антител. Для анализа используется 5 мл венозной крови матери, обычно неантикоагулированной (обычная пробирка), и голодание не требуется. Также полезно предоставить 3-4 мл образца крови мужа беременной женщины, чтобы определить совместимость матери и ребенка. Факторы, влияющие на тяжесть неонатальной гемолитической болезни ABO ① Концентрация IgG-подобных ABO-антител у беременной женщины. Наличие в организме матери IgG ABO-антител, способных разрушать эритроциты плода, не обязательно означает, что у новорожденного гемолитическая болезнь ABO, но общепринято, что это возможно только в том случае, если потенция антител ≥64. Вероятность неонатальной гемолитической болезни становится выше, если материнское антитело имеет потенцию ≥256. Однако связь между потенцией материнского IgG-антитела и тяжестью неонатальной гемолитической болезни ABO не является сильной, поскольку существует множество других факторов, влияющих на этот процесс. Антигены ABO можно обнаружить у плода в возрасте 5-6 недель, но до рождения они остаются неполноценными и значительно отличаются по количеству и качеству от эритроцитов взрослого человека. В результате эритроциты каждого новорожденного связывают очень мало IgG-подобных ABO-антител (по сравнению с сотнями тысяч ABO-антигенов на каждом эритроците), и существуют индивидуальные различия. Изменение количества IgG-антител, связанных с эритроцитами, тесно связано с гемолизом. (iii) Подклассы IgG. Количество антител IgG1 и IgG3 линейно связано с тяжестью гемолиза; IgG4 — в меньшей степени. Антитела IgG активно всасываются в кровообращение плода через рецепторы IgG на хорионических ворсинах плаценты. Скорость всасывания антител IgG и подклассы связаны с количеством и типом рецепторов IgG, поэтому плацента также влияет на тяжесть гемолитической болезни новорожденного. ⑤ Количество веществ группы крови (незначительно связано с несекреторными типами). У некоторых плодов жидкости организма содержат растворимое вещество А или В. Это вещество нейтрализует анти-А или анти-В антитела, тем самым защищая эритроциты плода и предотвращая развитие неонатальной гемолитической болезни ABO или облегчая ее клинические проявления. Факторы, влияющие на тяжесть резус-гемолитической болезни новорожденного ① Если IgG-подобные резус-антитела присутствуют у матери и соответствующие резус-антигены присутствуют в эритроцитах плода, у плода почти наверняка разовьется резус-гемолитическая болезнь новорожденного. Связь между концентрацией IgG-подобных Rh-антител у матери и тяжестью резус-гемолитической болезни новорожденных очень сильная, в отличие от неонатальной гемолитической болезни ABO, в основном потому, что Rh-антигены новорожденного уже развиты и обладают высокой способностью связывать антитела, поэтому количество соответствующих антител становится ключевым фактором. Как правило, прогноз для новорожденного лучше во втором триместре беременности, если уровень материнских антител класса IgG к Rh-антителам составляет ≤64, а при уровне антител ≥256 прогноз для плода может быть серьезным. Rh-гемолитическая болезнь новорожденных обычно не возникает в первом триместре, и пока нет очевидного иммунологического процесса, такого как переливание крови или беременность, беременные женщины обычно не вырабатывают антитела IgG класса Rh. Даже во втором триместре, в результате трансплацентарного кровотечения, небольшое количество эритроцитов плода попадает в организм матери, и обычно требуется от 2 до 6 месяцев для иммунизации матери и выработки антител, к этому времени процесс беременности заканчивается и плоду не наносится никакого вреда. Если резус-антитела уже присутствуют в организме беременной женщины и соответствующий резус-антиген присутствует в эритроцитах плода, иммунный ответ между матерью и ребенком играет очень важную роль. В результате стимулирующего действия эритроцитов плода концентрация антител в организме матери постоянно повышается, тем быстрее она растет во втором триместре. Если не лечиться, то легко может произойти мертворождение. Потенция антител Rh в организме беременной женщины и ее изменение зависит не только от ее индивидуальности, но и от совместимости группы крови ABO матери и ребенка. Если у матери и ребенка не совпадают группы крови ABO, это означает, что эритроциты плода разрушаются антителами ABO матери, как только они попадают в организм матери, и поэтому не могут эффективно стимулировать повышение потенции антител Rh в организме матери. В этом случае у новорожденного, как правило, наблюдается более легкая форма резус-гемолитической болезни. Профилактика и лечение гемолитической болезни новорожденных ① Пренатальная профилактика После подтверждения риска гемолитической болезни плода необходимо наблюдение за плодом во время беременности, чтобы оценить степень заболевания, определить наиболее подходящее время для родов и обратить внимание врача на необходимость подготовки новорожденного к лечению. Пренатальное лечение Беременные женщины: Комплексное лечение: Для уменьшения симптомов и снижения частоты выкидышей, преждевременных родов или мертворождения беременным женщинам с уровнем IgG анти-А (В) ≥ 64 следует давать Инь Чжэнь Танг плюс редуксин (основные ингредиенты: Инь Чжэнь, Scutellaria baicalensis, Radix et Rhubarb, солодка и т.д.) в течение 20 дней в качестве курса лечения. При беременности на средних и поздних сроках плюс комбинация западной медицины: 50% глюкоза 40 мл, витамин С 500 мг внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней и витамин Е 100 мг перорально 3 раза в день в течение всего курса. 200 мг иммуноглобулина следует ввести внутривенно за 1 неделю до прерывания беременности беременным женщинам с IgG анти-А (В) потенцией ≥ 128. Инъекция иммуноглобулина: используется для подавления выработки материнских антител IgG, предотвращения проникновения материнских антител IgG к плоду и предотвращения разрушения эритроцитов плода. Плазмообмен: Плазмообмен может снизить уровень антител до 75%, но часто происходит рецидив. ② Ведение плода a) Внутриутробное переливание крови: корректирует анемию и предотвращает внутриутробную гибель плода, ограничивается тяжело пострадавшими плодами с незрелыми легкими. б) Ранние роды: чем ближе срок беременности к полному, тем больше вырабатывается антител и тем сильнее воздействие на плод. Ранние роды могут быть рассмотрены, когда плод близок к полному сроку, когда материнские антитела IgG слишком высоки. Новорожденный с гемолитической болезнью склонен к асфиксии при рождении из-за чрезмерного разрушения эритроцитов, поэтому необходимо принять меры для предотвращения асфиксии во время родов. Пуповину следует пережать сразу после родов, чтобы избежать чрезмерного притока крови к плоду. Сохраняйте пуповину от 5 до 150 пкс для обмена кровью. Оставьте 3-5 мл пуповинной крови для рутинного анализа крови, определения группы крови, антител к группе крови и билирубина. Проведите тщательный физикальный осмотр для определения степени гемолиза. а) Лечение новорожденного б) Коррекция анемии и сердечной недостаточности: Сразу после рождения вводите кислород и контролируйте сердечную недостаточность с помощью лекарств. в) Лечение желтухи: основными методами являются светолечение, медикаментозное лечение и обменное переливание крови, что позволяет снизить уровень билирубина в сыворотке крови, чтобы избежать ядерной желтухи. Внутривенный иммуноглобулин: блокирует Fc-рецепторы и подавляет гемолитический процесс, что приводит к снижению выработки билирубина. Терапия обмена крови: удаляет антитела, уменьшает гемолиз и снижает уровень билирубина в сыворотке крови, чтобы предотвратить появление ядерной желтухи.