Хрусталик глаза эквивалентен объективу фотоаппарата. Хрусталик ортоптического глаза имеет функцию выпуклой линзы около 20D (1000 градусов для очков), в дополнение к функции регулировки, которая эквивалентна зум-объективу фотоаппарата, что позволяет нам четко видеть как вдаль, так и вблизи. После операции по удалению катаракты, в результате которой удаляется интраокулярная линза, человеческий глаз не имеет выпуклой линзы около 20D, и фокус не сходится на сетчатке, поэтому если не имплантировать эквивалентную выпуклую линзу, пациент также не сможет видеть после операции. В прошлом, когда ИОЛ не были широко распространены, пациенты компенсировали это ношением примерно 1 000 степеней очков после операции по удалению катаракты, но вес 1 000 степеней очков, искажение зрения (сферическая аберрация), появление цветной каймы (хроматическая аберрация) и сужение поля зрения были серьезными.
Имплантация ИОЛ — самый эффективный способ вернуть зрение пациентам с катарактой, и изобретение этой технологии обеспечило скачок вперед в области офтальмологии. Первая в мире имплантация ИОЛ была проведена в 1949 году Гарольдом Ридли, известным британским офтальмологом, который заменил оригинальный хрусталик искусственно изготовленной линзой (т.е. имплантация ИОЛ) для коррекции послеоперационной дальнозоркости, что положило начало развитию ИОЛ. История имплантации ИОЛ в Китае также насчитывает более 30 лет.
В настоящее время существует множество типов ИОЛ, включая обычные твердые ИОЛ, складные ИОЛ, традиционные сферические ИОЛ, асферические ИОЛ, регулируемые ИОЛ, мультифокальные ИОЛ, ИОЛ с добавлением красителей, ИОЛ с поверхностным покрытием, астигматические ИОЛ, микроинцизионные ИОЛ. ИОЛ и т.д. могут удовлетворить потребности различных пациентов и экономических условий. Ниже представлено введение в технически совершенные ИОЛ, которые были использованы в клинической практике одна за другой.
1. твердые и мягкие (складные, вставляемые) ИОЛ.
Жесткие ИОЛ изготавливаются из полиметилметакрилата (ПММА, специальный пластиковый материал), а мягкие ИОЛ, также известные как складные ИОЛ, изготавливаются из акрилата (специальный пластиковый материал) и силикона.
Жесткие ИОЛ используются в клинической практике уже давно, и их клинические результаты хорошо доказаны. Они недороги, но хирургический разрез для их имплантации большой, обычно около 6 мм. Мягкие ИОЛ характеризуются складчатостью, поэтому разрез при имплантации небольшой, обычно 2-3 мм, и не требует наложения швов, с быстрым восстановлением зрения после операции, но относительно дороги. Мягкие (складные) ИОЛ в настоящее время используются в процедурах ультразвуковой факоэмульсификации в крупных городах.
2. Сферические ИОЛ и асферические ИОЛ.
Традиционные сферические ИОЛ имеют одинаковый радиус кривизны во всех точках выпуклой криволинейной поверхности линзы и создают сферическую аберрацию и хроматическую аберрацию при визуализации (рис. 1), особенно в состоянии большого зрачка (ночью и т.д.); кроме того, положительная сферическая аберрация существует в роговице человека, а отрицательная сферическая аберрация существует в хрусталике молодых людей, и эти две аберрации компенсируют друг друга для более четкого зрения; с возрастом стареющий хрусталик постепенно увеличивает сферическую аберрацию из-за ядерного склероза и изменения коэффициента преломления и т.д. После удаления катаракты отрицательная сферическая аберрация ИОЛ необходима для компенсации положительной сферической аберрации роговицы.
Асферические ИОЛ имеют асферический дизайн на периферической части передней или задней поверхности ИОЛ (периферическая часть имеет неравный радиус кривизны с оптическим центром, рисунок 2), тем самым уменьшая сферическую аберрацию, хроматическую аберрацию и компенсируя положительную сферическую аберрацию роговицы (рисунок 3). Асферическая конструкция ИОЛ уменьшает сферическую аберрацию, хроматическую аберрацию и обеспечивает более четкое изображение, особенно в ночное время. Она станет неотъемлемой конструкцией для ИОЛ, а также для объективов фотокамер.
Сферическая аберрация и хроматическая аберрация являются аберрациями более высокого уровня, и только аберрации более низкого уровня нуждаются в коррекции, если они хорошо исправлены, т.е. пациенты с большим послеоперационным астигматизмом или большой близорукостью или дальнозоркостью, или с предоперационными проблемами фундуса, или с экстракапсулярной экстракцией катаракты не нуждаются в асферической ИОЛ. Имплантация асферических ИОЛ требует высокого уровня ультразвуковой эмульсификации и навыков имплантации ИОЛ, иначе может возникнуть послеоперационное отклонение или наклон, а зрительный эффект может быть не таким хорошим, как при использовании сферических ИОЛ.
В настоящее время импортные однофокусные сферические ИОЛ стоят около 1500-2600 юаней (цены варьируются в зависимости от других элементов дизайна), а импортные однофокусные складные ИОЛ с асферическим дизайном — около 2500-3500 юаней.
3. монофокальные с регулируемыми ИОЛ, мультифокальные ИОЛ.
Подавляющее большинство ИОЛ, применяемых в настоящее время в клинической практике, являются монофокальными ИОЛ, которые имеют только одну фокусную точку, и глаз, в который имплантирована такая ИОЛ, может четко видеть объекты только на одном расстоянии. Поэтому после операции все еще необходимо носить очки для близоруких или очки для фантазии, чтобы удовлетворить потребности зрения вдаль или вблизи. Регулируемые ИОЛ, разработанные в последние годы, основаны на двух основных принципах: регулировка смещения и мультифокальная визуализация, и соответствующие ИОЛ также известны как регулируемые ИОЛ и мультифокальные ИОЛ. Эти ИОЛ служат для улучшения зрения в течение всего периода после операции по удалению катаракты и позволяют меньше зависеть от очков.
(1) Регулируемые складные ИОЛ: разработанные в соответствии с принципами аккомодации человеческого глаза, они способны обеспечить лучшее зрение вдаль и вблизи одновременно.
Физиологическая аккомодация — это способность глаза четко отображать на сетчатке объекты на любом расстоянии, полагаясь на сокращение цилиарной мышцы. В молодых, хрусталиковых глазах аккомодация достигается за счет сокращения цилиарной мышцы, расслабления суспензорной связки, увеличения толщины центральной части хрусталика и изменения преломляющей силы хрусталика. Теоретически, человеческому глазу в физиологических условиях требуется аккомодация не менее 8,00D. В конструкции регулируемой складной ИОЛ используются концепции регулировки смещения, двойной регулировки оптической поверхности и регулировки деформации для создания принципа регулировки, аналогичного человеческому хрусталику, т.е. сокращение цилиарной мышцы приводит к расслаблению суспензорной связки хрусталика, а эластичное втягивание капсулы хрусталика приводит к увеличению преломляющей силы регулируемой складной ИОЛ за счет последующей деформации и утолщения.
Концепция дизайна ближе к естественному состоянию человеческого глаза, поскольку не предполагает многократного пересечения оптической энергии при визуализации в разных фокусных точках; кроме того, по сравнению с многопересекающимися ИОЛ, она предъявляет меньше требований к глазу при имплантации регулируемой складной ИОЛ. Самым большим недостатком регулируемой складной ИОЛ является ее слабая способность к регулировке, которая составляет от 0,5 до 1,5 D. Она не может создать четкое зрение как вблизи, так и вдаль на протяжении всего процесса. Это хороший вариант для пациентов, которым не требуется высокий уровень зрения вблизи. Имплантация регулируемых складных ИОЛ также требует высокого хирургического мастерства при ультразвуковой эмульсификации. В настоящее время регулируемые складные ИОЛ импортируются и стоят от 6000-8000.
(2) Многосекционная складная ИОЛ: Улучшение зрения в посткатарактальный период стало заботой офтальмологов. Ультразвуковая эмульсификация хрусталика в сочетании с имплантацией ИОЛ превратилась из простой омолаживающей операции в рефракционную, а появление многофокусных ИОЛ дало нам решение этой проблемы. В настоящее время в клинической практике используются два типа мультифокальных ИОЛ: рефракционные и дифракционные.
A) Рефракционные мультифокальные ИОЛ: представлены ИОЛ Array и ReZoom компании AMO, оптический принцип их работы основан на законе преломления света. В основном это биконвексная линза, передняя поверхность которой состоит из 3-5 преломляющих зон разной преломляющей силы, дальние, промежуточные и ближние фокусы расположены в виде концентрических кругов, а дальние и ближние фокусы различаются по преломляющей силе на +3 и 50D (рис. 4). Преимущество этого типа ИОЛ заключается в том, что он использует традиционную рефракционную технику и прост по своей концепции. Каждая зона отвечает за визуализацию только дистальных или проксимальных фокальных точек, визуализация зависит от размера зрачка, а качество изображения зависит от размера зрачка и отклонения ИОЛ. Оптическая часть была оптимизирована таким образом, чтобы меньше влиять на контрастную чувствительность оперируемого глаза. Рефракционная мультифокальная ИОЛ имеет лучшую дистальную и промежуточную остроту зрения.
B) Дифракционные мультифокальные ИОЛ: представлены ИОЛ Restore от Alcon в США и мультиинтерсекционной ИОЛ Tecnis от AMO в США, оптическая поверхность использует ступенчатую прогрессивную дифракционную технику со ступенчатым дизайном в виде нескольких концентрических кругов, высота которых составляет от 1,3 до 0,2 мкм (в 300 раз больше диаметра волоса), а ширина ступеней уменьшается по той же схеме Внешняя периферийная область является зоной преломления (рис. 5).
Прогрессивная ступенчатая дифракционная структура сливается с периферийной рефракционной зоной, позволяя распределению световой энергии постепенно смещаться к дальнему фокусу по мере увеличения зрачка, минимизируя визуальные помехи в ночное время, а прогрессивная ступенчатая конструкция также значительно улучшает качество визуализации вблизи (рис. 6). Обе ИОЛ имеют асферическую конструкцию, причем ИОЛ Restore окрашена в желтый цвет. Дифракционная мультифокальная ИОЛ превосходна для зрения вдаль и вблизи (50-20 см) (рис. 7). Этот тип ИОЛ особенно подходит для пациентов, работающих на близком расстоянии (чтение книг, использование компьютеров). По моим наблюдениям, если состояние глаз самого пациента хорошее, то в 90% случаев после операции отпадает необходимость в компьютерном чтении и чтении газет, а имплантация в оба глаза оказывается более эффективной.
Пациенты с частой ночной работой, астигматизмом >0,75D, значительным рефракционным интерстициальным помутнением, маленькими зрачками и плохим фундусом не подходят для имплантации.
Имплантация вышеупомянутой мультиинтерсекционной ИОЛ требует высокого уровня хирургического мастерства и точного расчета ИОЛ, в противном случае преимущества этой ИОЛ не могут быть реализованы; кроме того, процент расходов на операцию высок. В настоящее время стоимость всех операций для пациентов с медицинской страховкой в Пекине составляет около 11 000 юаней, из которых около 7 500 юаней — расходы на операцию. Хотя мультиинтерсекционные ИОЛ лучше заботятся о среднем и ближнем зрении, чем многоинтерсекционные ИОЛ, пациенты, придирчиво относящиеся к своему зрению, все равно не могут выбраться из очков.
4. ИОЛ с добавлением красителя.
Некоторые ученые считают, что высокоэнергетическая часть видимого света (фиолетовый и орхидейный свет) может вызвать повреждение макулы глазного дна, кроме того, у некоторых пациентов после операции по удалению катаракты имплантированы прозрачные ИОЛ, что увеличивает количество света, попадающего в глаз, и хотя зрение становится четким, оно в то же время вызывает дискомфорт, например, «дрожание глаз». По этим причинам ряд зарубежных производителей ИОЛ разработали ИОЛ с добавлением красителя, подобно очкам с красителем или изменяющим цвет, чтобы регулировать количество видимого света, попадающего в глаз, в соответствии с потребностями различных пациентов. Среди них желтоокрашенные ИОЛ представлены компаниями Hoya в Японии и Alcon в США, где в ИОЛ добавляются желтоокрашенные материалы (рис. 8), чтобы послеоперационное зрение пациента выглядело как у 50-60-летнего.
Компания Medennium (США) добавляет в ИОЛ краситель, меняющий цвет, так что при сильном высокоэнергетическом свете (на открытом воздухе) ИОЛ становится желтой, а в условиях пониженного высокоэнергетического света (в помещении) ИОЛ становится почти бесцветной (рис. 9). Таким образом, ИОЛ фильтрует часть высокоэнергетического света на открытом воздухе и защищает часть глазного дна пациента, не влияя при этом на цветовосприятие и не снижая зрительную чувствительность в темных помещениях.
ИОЛ с добавлением красителя, по клиническим наблюдениям, уменьшают ощущение «шатания глаз» при ярком освещении, а также могут оказывать защитное действие на глазное дно. Сообщалось, что у некоторых пациентов с цветовой чувствительностью после имплантации наблюдаются легкие цветовые отклонения в зрении; кроме того, он может снижать зрение в темной среде у людей с низкой зрительной чувствительностью (например, у пожилых людей). Исходя из вышеприведенных научных дебатов, нельзя однозначно сказать, подходят ли ИОЛ с добавлением красителя для всех пациентов.
5. Поверхностные ИОЛ с лекарственным покрытием.
Эта категория представлена поверхностным гепариновым покрытием ИОЛ. Гепарин, являясь антикоагулянтом, препятствует образованию фибриновых сгустков и оказывает прямое противовоспалительное действие. ИОЛ, обработанная гепарином, может уменьшить реакцию на инородное тело после операции, снизить возникновение помутнения задней капсулы и т.д. Она имеет преимущества быстрого восстановления и короткого времени приема лекарств.
6.Малейший разрез при продвижении ИОЛ.
В настоящее время ИОЛ с самым маленьким разрезом может быть имплантирована с разрезом 1,4 мм, и эта ИОЛ требует разреза 1,4 мм перед имплантацией для удаления катаракты с помощью новой технологии холодного ультразвука. ИОЛ с минимальным разрезом имеет небольшой разрез и меньший хирургический источник астигматизма. За рубежом сообщалось, что влияние разреза 1,4 мм против 3,0 мм на качество зрения пациентов незначительно. Эта процедура не подходит для пациентов с твердым ядром хрусталика.
7. Астигматическая ИОЛ.
В торической ИОЛ Toric компании Alcon, США, к сферической преломляющей силе добавляется торическая (колончатая) сила, а ось торической ИОЛ во время операции располагается на оси роговичного астигматизма пациента, таким образом корректируя роговично-лимбальный астигматизм во время удаления катаракты и имплантации ИОЛ.
Некоторые из этих элементов дизайна ИОЛ могут повторяться в одной ИОЛ, например, складчатый асферический дизайн с дифракционными пересечениями, складчатый асферический дизайн с гепариновым поверхностным покрытием, микроинцизионный асферический дизайн, складчатый асферический дизайн с желтыми пятнами и т.д.
Кроме того, для одного и того же типа ИОЛ (например, асферического складного типа) существует множество различных конструкций (трехкомпонентные, однокомпонентные, с круглым и квадратным краем, тип подъема, оптический диаметр ИОЛ и т.д.), а после комбинирования различных конструкций появляется большое разнообразие ИОЛ, и доктор Чжан Шип приблизительно подсчитал, что в настоящее время существует около 100 типов ИОЛ, выставленных на тендер правительством Пекина. Чем больше элементов дизайна ИОЛ накладывается друг на друга, тем выше цена. В настоящее время в Тяньцзине ИОЛ компенсируются медицинским страхованием и государственными медицинскими пациентами за 1 900 юаней, а разница выплачивается из кармана.
Пациенту трудно выбрать подходящую ИОЛ среди такого большого разнообразия, и для этого требуется руководство специалиста. При выборе ИОЛ, во-первых, пациент должен уточнить свой образ жизни и глазные привычки, т.е. какие основные функции нужны ИОЛ, например, много ли вы работаете вблизи (требуется ближнее зрение), много ли ведете ночной образ жизни (предпочтительнее асферический дизайн) и т.д.; во-вторых, сообщите врачу, есть ли у вас другие глазные заболевания и системные заболевания, влияющие на глаза;
В-третьих, ваши особые жизненные привычки (например, нежелание носить очки для зрения вблизи, светобоязнь и т.д.); и в-четвертых, цена ИОЛ, которую вы можете принять. Хирург подберет для вас подходящую ИОЛ, исходя из вышеперечисленных требований, с учетом вашего возраста, состояния глаз и результатов расчета коэффициента преломления ИОЛ, а также поинтересуется вашим мнением.