Под стенозом поясничного отдела позвоночника понимается нарушение структуры позвоночного канала вследствие первичных или вторичных факторов, сужение просвета позвоночного канала и развитие боли в пояснице, характеризующейся преимущественно перемежающейся хромотой.
Классификация: В соответствии с международной классификацией подразделяется на следующие категории.
1, стеноз вследствие дегенерации позвоночника: утолщение пластинок позвонков и гиперплазия тела позвонка вследствие возрастных изменений и деформации и т.д., что приводит к объемному сужению позвоночного канала, гипертрофии мелких суставов и гипертрофии связки flavum и т.д.
2. стеноз вследствие комбинированных факторов: стеноз вследствие врожденных и приобретенных деформаций, стеноз вследствие грыжи диска, которая уменьшает объем позвоночного канала, или стеноз вследствие сочетания грыжи диска и легкого стеноза позвоночного канала.
3. стеноз вследствие спондилолистеза (дегенеративного) и остеолитической болезни.
4. лекарственно-индуцированный стеноз: послеоперационные остеофиты и спайки рубцового роста, вызванные инъекциями миелина и т.д.
5. травматический стеноз: например, при компрессионных переломах и вывихах переломов.
6. другие: деформирующий остеит (болезнь Паджета) сопровождается деформацией позвоночника, а позвоночный канал может уменьшиться в размерах; флюороз также может вызвать гиперпластическую деформацию и привести к стенозу.
Этиология
С точки зрения современной медицины, распространенными причинами поясничного спинального стеноза являются следующие.
1. развивающийся поясничный спинальный стеноз: этот спинальный стеноз вызван врожденными аномалиями развития.
2. дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника: в основном вызван дегенеративными поражениями позвоночника
3. спинальный стеноз поясничного отдела позвоночника: когда соскальзывание позвоночника происходит из-за разрыва или дегенерации поясничного перешейка, позвоночный канал еще больше сужается из-за переднего и заднего смещения верхнего и нижнего позвоночного канала, а соскальзывание позвоночника может способствовать дегенерации и усугублять спинальный стеноз
4. травматический спинальный стеноз: спинальный стеноз часто вызывается травмой позвоночника, особенно при переломе или вывихе позвоночника в результате тяжелой травмы.
5, медицинский спинальный стеноз: в дополнение к хирургическим ошибкам, он в основном вызван гипертрофией межпозвоночной связки и ligamentum flavum или утолщением пластинки позвонка в отделе костного трансплантата после слияния позвонков, особенно после декомпрессии задней пластинки позвонка, а затем местного слияния костного трансплантата, что приводит к сужению позвоночного канала и сдавливанию хвостатого эквина или нервных корешков, вызывая поясничный спинальный стеноз.
6. различные воспалительные заболевания поясничного отдела позвоночника: включая специфическое или неспецифическое воспаление, новообразования в позвоночном канале или на стенке канала и т.д. могут вызвать спинальный стеноз. Различные деформации, такие как старческая горбатость, сколиоз, анкилозирующий спондилит, флюороз, болезнь Пэджета и разболтанность позвоночных суставов, могут стать причиной спинального стеноза.
Симптомы: болезнь поражает мужчин среднего возраста старше 40 лет и начинается медленно. Основными клиническими проявлениями являются боли в пояснице и ногах и перемежающаяся хромота, которая может возникнуть после травмы или усугубить симптомы.
1. боль в пояснице и ногах
Большинство пациентов с развившимся поясничным спинальным стенозом имеют боль в пояснице и боль в паху и бедре, в то время как пациенты с вторичным поясничным спинальным стенозом почти всегда имеют повторяющиеся эпизоды боли в нижней части сна, часто сопровождающиеся односторонней или двусторонней радирующей болью и сенсорными нарушениями в латеральной и задней части бедра. Симптомы часто ухудшаются при ходьбе или стоянии и ослабевают или исчезают при сидении на корточках или лежании.
2. Боль в пояснице
Это происходит потому, что при гиперэкстензии поясничного отдела позвоночника передняя часть позвоночного пространства расширяется, а задняя сужается, в результате чего межпозвоночный диск и фиброзное кольцо выступают в полость позвоночного канала, а связка ligamentum flavum расслабляется и утолщается, образуя складки и сужая межпозвоночное отверстие, препятствуя дальнейшему уменьшению и сужению объема позвоночного канала, сдавливая или стимулируя нервные корешки и нерв cauda equina и вызывая боль.
3. перемежающаяся хромота
Перемежающаяся хромота является еще одним основным симптомом поясничного спинального стеноза и чаще всего наблюдается у пациентов с центральным спинальным стенозом или тяжелой формой заболевания. Перемежающаяся хромота наблюдается в 98 из 105 случаев поясничного спинального стеноза, причем наиболее часто встречается многосегментный поясничный спинальный стеноз.
Она носит прогрессивный характер. Специфическим проявлением является то, что пациент чувствует боль, онемение, болезненность и слабость в одной или обеих икрах и стопах после ходьбы на расстояние около одной-двух сотен метров или стояния в течение нескольких минут или более десяти минут, так что он не может продолжать идти и должен присесть на корточки или нагнуться на мгновение, прежде чем снова идти. Боль возвращается вскоре после ходьбы, и этот феномен ходьбы и остановки известен как перемежающаяся хромота. Это важно для диагностики данного заболевания.
Некоторые люди разделили перемежающуюся хромоту при этом заболевании на две категории: позиционная хромота и ишемическая хромота.
4, позиционная хромота
Большую часть времени. Перемежающаяся хромота возникает после ходьбы или длительного стояния. Симптомы облегчаются после приседания или наклона, поэтому такие пациенты часто ходят согнувшись. Боль может усиливаться при растяжении, в положении лежа на спине или наклонно, а облегчается при боковом сгибании колена. Этот тип перемежающейся хромоты в основном связан со сдавлением нерва cauda equina выпячиванием связки ligamentum flavum в просвет позвоночного канала.
5. ишемическая хромота
Она находится в меньшинстве. Мышечная спазматическая боль возникает после ходьбы или движения нижних конечностей и исчезает после прекращения активности. Эта спазматическая боль возникает в основном в боковых группах мышц голени.
В заключение, большинство ученых считают, что причиной перемежающейся хромоты при стенозе поясничного отдела позвоночника является то, что стоячая или ходячая деятельность увеличивает потребность в кровоснабжении нервных корешков, а увеличенный поясничный лордоз часто еще больше сужает позвоночный канал, уменьшая кровоснабжение и визуализируя венозный возврат, в конечном итоге усугубляя ишемическое состояние нервных корешков, так что возникает нейрогенная перемежающаяся хромота. Она отличается от сосудистой перемежающейся хромоты тем, что кровообращение в нижних конечностях всегда нормальное, артерия dorsalis pedis хорошо пульсирует, и часто сопровождается симптомами геморрагической боли.
Клинические наблюдения показали, что чем длиннее и обширнее поясничный спинальный стеноз, тем больше вероятность возникновения перемежающейся хромоты, причем приблизительно 56% — 85% пациентов с развившимся поясничным спинальным стенозом испытывают перемежающуюся хромоту обеих нижних конечностей. Напротив, у пациентов с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника часто наблюдается односторонняя перемежающаяся хромота нижних конечностей. Р. Портер заметил, что мультисегментарный стеноз центрального канала часто приводит к перемежающейся хромоте обеих нижних конечностей. В отличие от этого, односегментный стеноз центрального канала или односторонний стеноз канала нервного корешка может вызвать только одностороннюю перемежающуюся хромоту нижних конечностей.
6. расстройства мочеиспускания и фекалий
Небольшое количество случаев может быть связано с нарушениями мочеиспускания и кала.
7. неврологические признаки
При поясничном спинальном стенозе уменьшение просвета позвоночного канала происходит медленно, и нервная ткань постепенно адаптируется к изменениям сужения, поэтому у большинства пациентов наблюдаются лишь незначительные признаки. Например, слабость сгибателей пальцев стопы может наблюдаться после бодрой ходьбы, голеностопный рефлекс может быть снижен или отсутствовать, радикулярное распределение боли в латеральной части голени и стопы может быть снижено, а тест на поднятие прямой ноги редко бывает положительным. У большинства людей с развившимся поясничным стенозом наблюдается потеря поясничного лордоза, у некоторых — сколиоз, и нет никаких отклонений в движении позвоночника, кроме ограниченного заднего разгибания.
8. Стеноз
В основном он встречается между поясничным позвонком 5 и крестцовым позвонком 1. Иногда он встречается между поясничными позвонками 4 и 5 и поясничными позвонками 3 и 4. Любое аномальное изменение в каждой из структур, составляющих канал нервного корешка, например, сужение позвоночного пространства, врожденная гипертрофия синовиального сустава и утолщение связки флавум, может вызвать стеноз канала нервного корешка. Основным клиническим проявлением является боль в пояснице, а примерно у половины пациентов — иррадиирующая боль или аномальные ощущения в ягодицах с одной или обеих сторон. У небольшого числа пациентов боль в голени усиливается после ходьбы, появляется давящая боль в пояснице.
Диагностические точки
Основными симптомами поясничного спинального стеноза являются хронические и рецидивирующие боли в спине и ногах, а также перемежающаяся хромота. Характер боли ноющий или жгучий, некоторые из них могут отдавать в наружную часть бедер, переднюю часть и т.д., в основном двусторонние, и могут чередоваться между левой и правой ногой. При стоянии и ходьбе появляется боль или онемение и слабость в пояснице и ногах, боль и хромота постепенно усиливаются, вплоть до невозможности продолжать ходьбу, при этом симптомы улучшаются после отдыха и беспрепятственной езды на велосипеде. В тяжелых случаях это может вызвать ургентность мочеиспускания или затрудненное мочеиспускание. У некоторых пациентов может наблюдаться атрофия мышц нижних конечностей, в первую очередь передней большеберцовой мышцы и мышц-разгибателей, а также гипералгезия, вялые коленные или ахилловы рефлексы и положительный тест на поднятие прямой ноги. Однако у некоторых пациентов может быть больше жалоб и никаких положительных признаков.
Для постановки диагноза делаются позиционные, боковые и косые рентгеновские снимки поясничного отдела позвоночника, и такие изменения, как сужение межпозвоночного пространства, остеофиты, соскальзывание позвонков, увеличение пояснично-крестцового угла и гипертрофия мелких суставных отростков, часто наблюдаются между поясничным 4-5 и поясничным 5 крестцом 1. Внутриспинальная визуализация, КТ и МРТ могут помочь уточнить диагноз.
Лечение
Поясничный спинальный стеноз является одним из заболеваний, вызывающих хроническую боль в пояснице, и лечение этого состояния включает как консервативное, так и хирургическое лечение.
Обычно применяемые консервативные методы лечения включают
Медицинский спорт
Мышечная сила разгибателей спины и мышц живота может быть укреплена для повышения стабильности поясничного отдела позвоночника, тем самым задерживая развитие дегенерации поясничных суставов. Тайцзицюань оказывает хорошее воздействие на болезнь.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено, если вышеуказанное консервативное лечение неэффективно или малоэффективно.
Показания к операции
1, боль в спине и паралич обеих нижних конечностей после активности, атрофия мышц, что влияет на жизнь и работу и не излечивается после консервативного лечения.
2. периодическая хромота, которая ухудшается, или постепенное сокращение времени стояния.
3. лица со значительными нарушениями функции нервов.
Цель операции — снять компрессию нервной ткани и кровеносных сосудов в позвоночном канале, канале нервного корешка или межпозвонковом отверстии. Наиболее распространенными хирургическими процедурами являются ламинэктомия и декомпрессия нервных корешков. Более новые методы включают в себя непластические методы лечения позвоночника, такие как межпозвоночные скобы и гибкие фиксирующие устройства с арочными гвоздями.
Стеноз поясничного позвоночного канала латеральной подкожной ямки
В некоторых клинических случаях до операции ставится диагноз грыжи поясничного диска, но интраоперационно протрузия диска отсутствует или незначительна, а основным поражением является латеральный стеноз позвоночного канала, сдавливающий нервные корешки.
Латеральная подкожная ямка — это сужение позвоночного канала, простирающееся латерально, в основном в трехлопастном позвоночном канале и наиболее типично в двух нижних поясничных позвонках. Латеральная подкожная ямка обычно считается узкой, если ее передне-задний диаметр составляет менее 3 мм, нормальной, если он составляет 5 мм и более, и относительно узкой, если он находится между ними.
Почему же сужается латеральная подкожная ямка? Стеноз латеральной подкожной ямки может быть вызван врожденными факторами. Трилобарный канал имеет глубокую латеральную подкожную ямку с небольшим передне-задним диаметром, которая в процессе развития предрасположена к стенозу. Другим важным фактором, способствующим развитию стеноза, является дегенерация. Дегенерация межпозвоночного диска с кальцификацией фиброзного кольца, гиперплазия задней верхней границы тела позвонка, которая выступает спереди назад в латеральную подкожную ямку; надсуставные синапсы нижних позвонков после стеноза диска; гиперплазия перешейка, гипертрофия и кальцификация связки ligamentum flavum, которая выступает сзади в латеральную подкожную ямку; переднее или заднее скольжение дегенерированного тела позвонка может способствовать стенозу латеральной подкожной ямки.
Проявления стеноза латеральной подкожной артерии поясничного отдела позвоночника
Заболевание, как правило, возникает в среднем возрасте и старше, чаще у мужчин, чем у женщин, вероятно, потому, что мужчины испытывают большую нагрузку, имеют более клеверлевидную форму нижнепоясничного позвоночного канала, сохраняют небольшие промежутки вокруг нервных корешков и склонны к симптомам компрессии.
Пациенты обычно имеют давнюю историю болей в пояснице и спине и ногах, часто более сильных, чем у пациентов с грыжей межпозвоночного диска, а физическая нагрузка или травма могут спровоцировать боль или значительно усугубить симптомы. Нейрогенная перемежающаяся хромота прогрессирует, хромота уменьшается от сотен шагов до десятков шагов и облегчается при отдыхе в положении сидя или на корточках. Боль в нижних конечностях иррадиирует по поясничной или крестцовой зоне иннервации.
Латеральный подкожный стеноз — это механическая компрессия нервного корешка соседними структурами, которая не поддается консервативному лечению. Тракция показана только в тех случаях, когда компрессия не является тяжелой. В диагностированных случаях хирургическое лечение должно быть выбрано для полного снятия компрессии нервного корешка, а хирургическая техника должна быть уточнена, чтобы избежать ненужного расширения декомпрессии, что может повлиять на стабильность сегментов позвоночника.
Грыжа поясничного диска и поясничный спинальный стеноз
Под стенозом поясничного отдела позвоночника понимается любая форма сужения позвоночного канала, канала нервного корешка и межпозвоночной борозды вследствие врожденных причин развития или различных факторов приобретенной дегенерации, вызывающая компрессию или раздражение хвостатой кости или нервных корешков, что приводит к целому ряду клинических проявлений. Клиническими проявлениями стеноза поясничного отдела позвоночника являются
1. перемежающаяся хромота: когда пациент стоит прямо или идет, в нижних конечностях возникают различные ощущения, такие как боль, онемение, тяжесть и слабость, которые постепенно усиливаются до такой степени, что пациент вынужден изменить позу или прекратить ходьбу, присесть на корточки или отдохнуть в течение некоторого времени, после чего симптомы могут уменьшиться или исчезнуть, при продолжении стояния или ходьбы симптомы появляются вновь, и он снова вынужден отдохнуть. В результате многократной ходьбы и отдыха пройденное расстояние постепенно сокращается. Прерывистая хромота может не проявляться при подъеме на холм или езде на велосипеде.
2. Боль в пояснице: У большинства людей с поясничным спинальным стенозом в анамнезе или в сопровождении боли в пояснице. Боль обычно слабая, облегчается или исчезает при постельном режиме, при неограниченном сгибании поясницы вперед и часто ограниченном заднем разгибании.
3. Симптомы и признаки сдавления нервного корешка: Стеноз канала нервного корешка вызывает соответствующие симптомы и признаки сдавления или раздражения нервного корешка. У одних пациентов наблюдается перемежающаяся хромота, у других — постоянные рентгенологические симптомы поражения нервных корешков, в основном болезненность, онемение, отечность и покалывание, с различной степенью выраженности боли. Расположение симптомов нервного корешка связано со сдавленным нервным корешком и проявляется в виде снижения чувствительности к уколам, аномального болевого ощущения, снижения мышечной силы и аномальных сухожильных рефлексов в соответствующей области распространения нервного корешка.
4. компрессия cauda equina: поясничный спинальный стеноз может привести к компрессии нерва cauda equina, при этом возникают признаки и симптомы в области седла и симптомы сфинктера, а в тяжелых случаях — симптомы мочевых и фекальных и сексуальных расстройств.
Диагностика стеноза поясничного отдела позвоночника: соответствующие дополнительные исследования, такие как рентгенография в различных проекциях, миелография, КТ, КТ-миелография и МРТ, должны быть выбраны в соответствии с клинической картиной для постановки точного локализованного, качественного и количественного диагноза. Основные отличия от грыжи поясничного диска заключаются в том, что при грыже поясничного диска обычно не бывает перемежающейся хромоты, трех основных симптомов жалоб, не соответствующих объективному обследованию, и ограниченного разгибания поясницы, а тест на сгибание поясничного диска и тест на поднятие прямой ноги в основном положительные, тогда как при поясничном спинальном стенозе — отрицательные. Кроме того, стеноз поясничного отдела позвоночника более четко отличим от грыжи поясничного диска при визуализации, поскольку при стенозе поясничного отдела позвоночника на КТ, МРТ и миелографии сагиттальный знак позвоночного канала меньше нормы, в то время как при грыже поясничного диска этого не происходит. Это два отдельных заболевания, но в то же время между ними существует определенная связь, и они могут встречаться вместе, причем процент сопутствующих явлений довольно высок, поэтому люди склонны их путать. Это связано с тем, что на поздних стадиях грыжи поясничного диска соответствующие мелкие суставы подвергаются воспалительной синовиальной экссудативной реакции, износу суставного хряща, что приводит к развитию гиперпластических костных выростов на латеральной задней границе тела позвонка и на суставном выступе, вторичных по отношению к стенозу поясничного отдела позвоночника. Когда эти два состояния встречаются вместе, у пациента могут проявляться симптомы и признаки обоих заболеваний, и клинический диагноз не вызывает затруднений.
Симптомы поясничного спинального стеноза
Симптомы поясничного спинального стеноза могут проявляться болью в пояснице и перемежающейся хромотой. Пациенты часто испытывают боль в пояснице и ногах при ходьбе на расстояние от одной до двухсот метров, которая сразу же ослабевает или исчезает после того, как они наклоняются, чтобы передохнуть, или садятся на корточки, а затем вновь появляется вскоре после этого, если они продолжают идти. Симптомы ухудшаются при заднем разгибании позвоночника и уменьшаются при сгибании вперед. В некоторых случаях сдавление хвостового отдела и нервных корешков может повлиять на работу кишечника и даже вызвать неполный паралич нижних конечностей. Пациенты со спинальным стенозом часто имеют больше жалоб, но меньше признаков. При осмотре отклонение позвоночника незначительное, поясничный отдел позвоночника нормальный, боль только при заднем разгибании. Тест на поднятие прямой ноги в норме или только умеренная тянущая боль. У некоторых пациентов мышцы нижних конечностей атрофированы, а рефлекс ахиллова сухожилия иногда снижен или отсутствует.
Нехирургическое лечение
В прошлом предпочтение отдавалось раннему хирургическому лечению симптоматического поясничного спинального стеноза, поскольку считалось, что заболевание прогрессирует, однако последние исследования показали, что за этапом консервативного лечения должно следовать определение необходимости хирургического лечения.
Нехирургические методы лечения включают медикаментозное лечение, модификацию деятельности, скобы и эпидуральную гормональную блокаду. Ни один из этих методов не доказал своей эффективности. Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают болеутоляющее действие в дополнение к уменьшению воспалительной реакции, вызванной сдавливанием нерва. Эти препараты используются чаще всего, но ни одно исследование не показало окончательных результатов в лечении поясничного спинального стеноза. Парацетамол влияет на функцию печени и почек, а нестероидные противовоспалительные препараты могут вызвать язву желудка и двенадцатиперстной кишки, также влияют на функцию печени и почек и должны применяться с осторожностью. Результаты двойного слепого перекрестного исследования показали, что внутримышечный кальцитонин уменьшил боль и увеличил дистанцию ходьбы.
Более эффективными физиотерапевтическими методами лечения поясничного стеноза являются растягивающая терапия, силовые упражнения для поясницы и анаэробные оздоровительные тренировки. Для некоторых пациентов эффективна езда на стационарном велосипеде, и это упражнение переносится большинством пациентов в согнутом положении. Упражнения в ходьбе с использованием ремней, предназначенных для езды на велосипеде, также полезны для пациентов с поясничным спинальным стенозом, поскольку поясничный отдел позвоночника не испытывает нагрузки. Существует множество методов физиотерапии мягких тканей, включая: тепло, лечение льдом, ультразвук, массаж, электростимуляцию и вытяжение, которые используются чаще всего, но их эффективность при заболеваниях поясничного отдела позвоночника не доказана. Однако все же полезно помогать движению поясничного отдела позвоночника и готовиться к более сильной физиотерапии. Упражнения и физиотерапия более безопасны и могут отсрочить хирургическое лечение, а упражнения могут улучшить общее состояние пациента и облегчить доступ к хирургическому лечению, даже если они не уменьшают симптомы.
Защита поясницы может повысить стабильность поясничного отдела позвоночника для уменьшения боли, но должна применяться в течение короткого периода времени, чтобы избежать атрофии поясничных мышц.
Использование эпидуральной гормональной блокады при поясничном спинальном стенозе остается спорным и, как правило, считается менее эффективным для лечения корешковой боли. cuckler et al. проспективно исследовали группу пациентов для облегчения корешковой боли, и результаты двойного слепого перекрестного исследования не показали существенной разницы между контрольной группой (эпидуральное введение физраствора) и экспериментальной группой (эпидуральное введение гормона). rosen et al. Ретроспективно изучили группу пациентов, получавших эпидуральную терапию гормонами, и у 60% наблюдалось краткосрочное облегчение болевых симптомов, и только у 25% — долгосрочное облегчение болевых симптомов.
Результаты Derby et al. показали, что хирургическое лечение было удовлетворительным у пациентов, которые хорошо реагировали на эпидуральное гормональное закрытие и не реагировали у тех, кто плохо реагировал на эпидуральное гормональное закрытие, и что 50% корешковых болей вызвали нестабильность и должны сопровождаться слиянием позвонков для предотвращения послеоперационной нестабильности позвоночника или боли. Стабильность позвоночника может быть сохранена, если целостность хотя бы одного мелкого сустава сохранена. Однако биомеханические исследования показали, что после односторонней субтотальной резекции сустава (указывающей на значительное увеличение сегментарной подвижности) нестабильность будет возникать даже при хорошей целостности другой стороны, при односторонней или двусторонней субтотальной резекции медиальной части сустава.