Рисунок: лапароскопический разрез желчного пузыря; холедохоскопия-ассистированное или прямое удаление камней в желчном пузыре; закрытие желчного пузыря рассасывающимся швом.
1. История удаления камней из желчного пузыря
Камни в желчном пузыре — распространенное заболевание. Поскольку камни в желчном пузыре могут вызвать желчную колику, острый холецистит, вторичные камни общего желчного протока, острый панкреатит и даже рак желчного пузыря и другие сопутствующие заболевания, при камнях в желчном пузыре обычно требуется активное лечение. Современные методы лечения камней в желчном пузыре в основном делятся на две категории: традиционный метод — холецистэктомия; удаление камней с сохранением желчного пузыря — это новый взгляд.
Самая ранняя «холецистэктомия» проводилась через открытый живот для извлечения желчного пузыря и использовалась в качестве хирургической процедуры при камнях в желчном пузыре до того, как Лангенбух, известный немецкий хирург, провел первую холецистэктомию в 1882 году. Изобретенная Лангенбухом холецистэктомия постепенно отменялась, и открытая холецистэктомия иногда использовалась для холецистостомии у тяжелобольных пациентов с септическим холециститом, что часто требовало проведения холецистэктомии на втором этапе.
В последние годы в связи с популярностью минимально инвазивных методов, особенно лапароскопии и холедохоскопии, широко используются в билиарной хирургии. В Германии Фримергер впервые сообщил о 34 случаях лапароскопической холецистотомии (ЛХТ) в 1992 году (Endoscopy, 1992, 24:717-20; это то же самое, что китайский термин «минимально инвазивная холецистэктомия»). «В 2002 году Чжан Баошань из Первой больницы Пекинского университета обобщил результаты 895 случаев малоинвазивной холецистэктомии в нескольких больницах и сообщил о частоте рецидивов камней через 1-6 лет после операции — 2,7%-4,1%. Впоследствии операция по удалению камней в желчных путях в Китае показала тенденцию к росту и стала очень востребованной среди пациентов, чтобы удовлетворить психологический запрос на сохранение органов тела.
По сравнению с холецистэктомией, билиарная литотрипсия относительно расширяет показания к операции на желчном пузыре, поскольку около 20-40% населения с камнями в желчном пузыре составляют неподвижные камни, которые могут оставаться бессимптомными всю жизнь и не иметь осложнений, связанных с желчнокаменной болезнью, и обычно не требуют специального лечения и только регулярного наблюдения. Билиарная литотрипсия позволяет включить этих пациентов в показания к хирургическому лечению.
2. Частота рецидивов камней при малоинвазивной билиарной литотрипсии
В 2009 году Лю Цзиншань и др. показали совокупную 10-летнюю частоту рецидивов 10,1% в 612 случаях ЛКТ с длительным наблюдением. Такие рецидивные камни возникают в основном на основе быстро образующихся кристаллов холестерина и теоретически могут быть предотвращены пероральным приемом желчных солей.
Рецидив камней является предметом споров в научных кругах. Некоторые пациенты в обществе настоятельно требуют от врачей проведения билиосохраняющей операции, несмотря на клинические показания. Большинство гепатобилиарных хирургов в крупных третичных больницах Китая придерживаются относительно консервативного отношения к этому виду хирургии, и за рубежом имеется мало сообщений о литотрипсии желчевыводящих путей.
3.Плюсы и минусы минимально инвазивной холецистэктомии
Лапароскопическая холецистэктомия по-прежнему является общепризнанным «золотым стандартом» лечения симптоматических камней в желчном пузыре. В отличие от чрезвычайно большого количества холецистэктомий, выполняемых ежегодно во всем мире, холецистэктомия может быть полезным дополнением к «индивидуализированным» вариантам лечения доброкачественных заболеваний желчного пузыря, и ее преимущества должны перевешивать недостатки в тщательно отобранных случаях.
С технической точки зрения, литотрипсия желчных путей может быть выполнена в любой больнице, располагающей технологией и оборудованием, поскольку она не требует рассечения треугольника желчного пузыря, рассечения кистозного протока и желчной артерии, и в целом менее сложна и рискованна, чем холецистэктомия.
Авторы считают, что независимо от того, принимают или отвергают хирурги минимально инвазивную билиарную литотрипсию, научным подходом является выполнение билиарной литотрипсии в строго отобранных случаях желчнокаменной болезни после тщательной оценки и признание минимально инвазивной билиарной литотрипсии после непосредственного опыта, пока у пациента есть потребность в ней, и только тогда польза для пациента может быть максимальной. Долгосрочная эффективность минимально инвазивной билиарной литотрипсии может быть оценена в ходе проспективных многоцентровых клинических исследований.
4. Целенаправленные дискуссии о минимально инвазивной билиарной литотрипсии
4.1 Рецидив камней Причины образования камней в желчном пузыре многогранны и во многом связаны с хроническим воспалением желчного пузыря, снижением сократительной функции желчного пузыря, метаболизмом желчи и изменениями в возрасте пациента и уровне гормонов, диете и образе жизни. При простых холестериновых камнях в желчном пузыре послеоперационный пероральный прием урсодезоксихолевой кислоты может снизить риск рецидива камней.
4.2 Удаление или сохранение желчного пузыря При сохранении желчного пузыря в основном подчеркивается важность сохранения желчного пузыря и опасность его удаления. Действительно, удаление здорового и функционального органа — это то, чего хирурги стремятся избежать, но сохранение органа с органической патологией, такой как необратимое хроническое воспаление и наличие предраковых состояний, также является тем, чего хирурги должны стремиться избежать. Это касается долгосрочного исхода пациента и является одним из «слепых пятен» в современном понимании малоинвазивной экстракции желчных камней.
5. Показания и противопоказания к малоинвазивной билиарной литотрипсии Приведенные ниже показания и противопоказания могут взаимно трансформироваться при определенных обстоятельствах. Однако, в целом, при текущем отборе кандидатов на экстракцию желчных камней следует проводить строгий отбор и тщательную пропаганду, чтобы избежать повторных операций в будущем. Особенно для пожилых пациентов, когда камни рецидивируют через несколько лет, организм может быть слишком ослаблен, чтобы перенести еще одну операцию.
Показания.
1, бессимптомные спокойные камни в желчном пузыре; 2, желчный пузырь должен иметь хорошую сократительную функцию: 3, желчный пузырь не должен быть слишком большим или слишком маленьким, и не должно быть разделения внутри кисты; 4, в верхней части живота желательно не должно быть истории открытой операции, перфорации или другого острого воспалительного заболевания; 5, слизистая желчного пузыря гладкая, толщина стенки желчного пузыря ≤ 3 мм, камни одиночные или множественные (осадок, за исключением осадкоподобных камней).
Противопоказания.
1, атрофия желчного пузыря, значительное утолщение стенки желчного пузыря; 2, сочетание с камнями общего желчного протока; 3, камни в протоке желчного пузыря не могут быть удалены; 4, сочетание с синдромом Мириззи; 5, полная потеря функции желчного пузыря, фарфоровый желчный пузырь или в сочетании с аденоматозными полипами, или в сочетании с аденомиозом; 6, множественные осадкоподобные камни желчного пузыря; 7, пожилые пациенты; 8, люди с факторами высокого риска образования камней в желчном пузыре, такими как сильное ожирение, переедание и т.д.