I. Характеристики предоперационного лечения
1. предоперационная подготовка.
① Продуманная подготовка, включая беседу с самим пациентом и его семьей, чтобы пациент был полностью осведомлен и понимал цель и риски операции.
② Подготовка пациента: за 1-3 дня до предполагаемой операции назначьте соответствующие лекарства и лечение диализом, чтобы общее состояние пациента значительно улучшилось и он смог успешно перенести операцию. За 1 день до операции подготовьте пациента к хирургическому вмешательству в брюшную полость, особенно попросив его испражниться или слабительное. В день операции пациент должен опорожнить мочевой пузырь. Для обеспечения беспрепятственной установки катетера необходимы как лаксация, так и опорожнение мочевого пузыря. Профилактические антибиотики могут быть назначены в день процедуры. Выберите подходящий катетер в соответствии с потребностями пациента.
(iii) Расположение разреза и выхода: Лучше всего расположить выход так, чтобы он избегал рубцов, вырезок и кожных складок, и отметить положение, когда пациент сидит. Разрез обычно располагается медиально или латерально через теменную область живота, и такое расположение позволяет расположить глубокий полиэстеровый рукав внутри или под прямой мышцей живота. Благодаря богатой сосудистости мышечной ткани, она способствует врастанию фиброзной ткани в полиэфирный рукав. Парамедианное положение также обеспечивает лучшую структурную поддержку и создает прочную фиброзную оболочку вокруг нее, снижая риск утечки перитонеального диализата.
Верхняя граница лобкового симфиза используется в качестве маркера расположения тела для разреза, а вход в брюшину располагается соответствующим образом вверх и вниз в соответствии с ростом пациента и расстоянием от лобкового симфиза. Если используется прямая трубка Тенкхоффа с внутренним полиэстеровым рукавом длиной 15 см до конца, рекомендуется располагать трубку примерно на 10,0 см выше верхней границы лобкового симфиза на расстоянии 2,0 см от средней линии живота. В противоположность этому, свернутая трубка с внутренним полиэстеровым рукавом до самой нижней точки трубки 16,0-18,0 см может быть расположена примерно на 12 см выше верхней границы лобкового симфиза в качестве позиции введения. Выход из туннеля обычно расположен горизонтально или немного вниз, внешний полиэстеровый рукав находится на расстоянии 1,5-2,0 см от выхода.
Форма согласия на операцию не должна быть скопирована с шаблона, но должна быть изменена на основе шаблона в сочетании с конкретным состоянием пациента, чтобы она соответствовала реальности пациента. Форма согласия должна быть полностью прочитана подписавшим ее лицом или прочитана полностью врачом подписавшему ее лицу, чтобы подписавшее лицо действительно осознавало значение и риски операции. Чэнь Фэн, отделение нефрологии, больница Синьцяо, Третий военно-медицинский университет
2. Форма уведомления об операции: перед отправкой в операционную требуется подпись учителя второй линии, в противном случае уведомление считается недействительным.
3. квалификация хирурга: Для проведения соответствующей операции требуется участие лица с соответствующей хирургической квалификацией, объявленной департаментом. В противном случае это расценивается как нарушение распорядка медицинской операции.
II. Нормы интраоперационных манипуляций
1. Положение пациента: Пациент должен находиться в лежачем положении.
2. анестезия пациента: местная анестезия 2% лидокаином
3. Процедура: Под местной анестезией делается разрез кожи, подкожная клетчатка тупым путем отделяется, передняя оболочка прямой мышцы живота рассекается в продольном направлении, прямая мышца живота тупым путем отделяется. Делается небольшой разрез в задней оболочке прямой мышцы живота и/или брюшине до такой степени, чтобы можно было пропустить только трубку для перитонеального диализа, иначе она может сочиться. Заднюю прямую брюшную оболочку и/или брюшину поднимают гемостатическими щипцами и, после определения правильного зажима для кишечной трубки или большого сальника, делают петлю из кошельковой нити по периметру разреза, чтобы убедиться, что большой сальник или кишечная трубка не сшиты, так как в противном случае может произойти смещение и спайка трубки для перитонеального диализа. Если асцита много, сначала освободите немного, чтобы уменьшить напряжение. Перед введением катетера полиэфирный рукав следует хорошо смочить стерильным физраствором, чтобы выдавить находящийся в нем газ, что облегчит прилипание тканей к полиэфирному рукаву и снизит вероятность утечки и инфицирования, а просвет промыть небольшим количеством раствора гепарина.
В трубку для перитонеального диализа вставляется металлическая направляющая (при установке направляющей следите за тем, чтобы оставить дистальный конец около 2,0 см, чтобы избежать повреждения органов брюшной полости на конце металлической направляющей) для помощи в постепенном размещении трубки от хирургического порта в направлении везико-ректальной ямки (или маточно-ректальной ямки у женщин). Осторожно приподнимите брюшину и аккуратно введите трубку перитонеального диализа вниз по брюшной стенке. Когда у пациента возникнет позыв к мочеиспусканию или появится сопротивление, отступите 2,0-3,0 см, а затем введите ее по диагонали вниз, с ощущением проваливания. При введении катетера спросите пациента о его/ее ощущениях. Если пациент чувствует спазмы в промежности или позывы к стулу, значит, диализная трубка находится в правильном месте. Если пациент ощущает значительную боль в промежности, значит, катетер введен слишком глубоко и его можно медленно вывести на 0,5-1,0 см, чтобы не было значительного дискомфорта в промежности.
Если при введении диализной трубки возникает сопротивление, это может быть связано с запутыванием сальника или касанием диализной трубки петель кишечника, которые следует извлечь и снова ввести под другим углом. Если катетер на месте, удерживайте внутреннюю полиэстеровую втулку на месте, осторожно выведите направляющий проводник назад и введите 50-100 мл физраствора через катетер; если после введения вода не выходит, не рекомендуется откачивать воду, так как это может привести к аспирации большого сальника; если вода не выходит, введите снова около 100-200 мл воды. При правильном расположении катетера пациент будет ощущать только болезненные движения кишечника, а физраствор будет оттекать плавно и линейно. Многие пациенты ничего не чувствуют при введении катетера и не ощущают пустоты, но если катетер введен в правильном направлении, нет сопротивления и физраствор свободно вытекает, это также указывает на то, что диализная трубка находится в правильном месте.
Затем брюшину можно осторожно приподнять вверх и затянуть сумочку под внутренним полиэстеровым рукавом, стараясь не перетянуть большой сальник. Завязав первый узел, осторожно потяните за трубку для перитонеального диализа, чтобы проверить герметичность, и снова проверьте воду на просачивание и беспрепятственный поток. Если брюшина разорвана, возможно ее восстановление. Если вода не проходит, обратите внимание, не слишком ли туго затянут узел. Внутренний полиэфирный рукав зарывается в прямую мышцу живота, а верхний конец передней оболочки сначала ушивается 1-2 стежками на расстоянии примерно 5 мм, что уменьшает инцизионную грыжу. Затем трубку сшивают снизу вверх, чтобы трубка двигалась вверх в своем естественном направлении, что снижает частоту смещения трубки перитонеального диализа; и даже если произошло смещение трубки перитонеального диализа, ее можно научить легко возвращать на место.
Затем в жировом слое брюшной стенки под тягой туннельной иглы прокладывается подкожный туннель (обычно с помощью туннельной иглы) с левой стороны от разреза, следуя естественному ходу диализной трубки, для вывода трубки перитонеального диализа с внешним титановым наконечником и короткой трубкой. После проверки отсутствия перекоса и смещения катетера разрез подкожно-жировой клетчатки и кожи зашивается, а разрез и выход закрываются марлей. Присоедините титановый коннектор и короткую трубку.
III. Особенности послеоперационного лечения
1. меры предосторожности: в день операции соблюдайте полужидкую диету, отдыхайте в постели и контролируйте ЭКГ и артериальное давление.
2. кровотечение: если большое прогрессирующее кровотечение в основном вызвано травмой внутренних органов, вовремя прекратите диализ и проведите соответствующее лечение; немедленно сообщите старшему ординатору и хирургу, и, если необходимо, отправляйтесь в операционную для лечения; если из хирургического разреза вытекает небольшое количество крови, можно наложить давящую повязку и вести тщательное наблюдение, при этом диализ можно продолжать.
3, утечка диализной жидкости: может течь из вокруг диализной трубки во время операции, может также течь из разреза после операции; обычно в перитонеальном пакете шов не плотный, диализная трубка размещена слишком мелко или наружу, если обнаружена утечка из разреза, следует немедленно наложить швы, перевязать; если утечка серьезная, следует провести повторную операцию, чтобы разместить трубку.
4. Плохой дренаж: в основном из-за спаек или кишечных трубок, большой сальник блокирует отверстие диализной трубки, применяйте гепарин-солевой раствор для промывания несколько раз; если все еще неэффективно, прекратите диализ. Выполните обзорную рентгенограмму брюшной полости, чтобы проверить, не сместилась ли диализная трубка, и при необходимости рассмотрите возможность повторной установки трубки.