Клинические исследования показали, что сердечно-сосудистые заболевания стали одной из ведущих причин смерти при беременности, причем примерно 0,2-4% беременных женщин имеют сочетание сердечно-сосудистых заболеваний; число пациенток с сердечными заболеваниями при беременности также растет в связи с увеличением возраста рожениц и успешным медикаментозным и хирургическим лечением прекардиальных заболеваний. С перестройкой материнской политики Китая ведение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, включая консультирование перед родами, стало задачей врачей, занимающихся лечением сердечно-сосудистых заболеваний.
К распространенным сердечно-сосудистым осложнениям при беременности относятся прекардиальные заболевания, заболевания аорты, вальвулярные заболевания, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, аритмии, нарушения артериального давления и венозная эмболия. Лечение каждого сердечно-сосудистого осложнения описано ниже в руководстве.
1. беременность в сочетании с прекардиальными заболеваниями
Руководство рекомендует пациенткам с преэклампсией до наступления беременности пройти, помимо прочего, эхокардиограмму и тест с физической нагрузкой, чтобы проанализировать функциональное состояние пациентки и риск беременности для принятия решения о целесообразности беременности. Все пациентки с преэклампсией должны наблюдаться в первые три месяца беременности и иметь индивидуальный план последующего наблюдения. У пациенток с тяжелым стенозом легочной артерии стеноз должен быть устранен до беременности с помощью баллонной дилатации и ангиопластики;
Пациентки с цианозом или болезнью Эбштейна с сердечной недостаточностью должны пройти лечение до беременности и им рекомендуется воздержаться от беременности. Пациенткам с дилатацией правого желудочка вследствие легочной регургитации, у которых имеются симптомы, следует провести замену легочного клапана до беременности. Пациенты с дилатацией правого желудочка вследствие легочной регургитации, у которых нет симптомов, должны быть рассмотрены для замены легочного клапана до беременности. Всем пациенткам с двухстворчатым аортальным клапаном перед беременностью необходимо сделать аортограмму восходящего отдела, а при диаметре аорты >50 мм следует рассмотреть возможность хирургического лечения.
Антикоагуляция должна быть рассмотрена у пациентов с кровообращением по Фонтану. Пациенты с ПАГ, если считается, что она обусловлена или частично обусловлена тромбоэмболией легочной артерии, должны получать антикоагуляцию. Пациенткам с ПАГ следует рекомендовать избегать беременности, а пациенткам с сатурацией кислорода в покое <85% - избегать беременности до начала лечения.
2. беременность в сочетании с патологией аорты
Пациентки с синдромом Марфана или другими заболеваниями аорты должны быть проконсультированы о риске коарктации аорты; визуализация аорты (КТ/МРТ) должна быть проведена до беременности. Коарктация аорты обычно возникает в последнем триместре беременности (около 50% случаев) или в раннем послеродовом периоде (около 33% случаев). Поскольку коарктацию аорты часто пропускают, этот диагноз следует рассматривать во всех случаях боли в груди во время беременности. Диаметр корня аорты >45 мм при синдроме Марфана следует лечить хирургически до беременности.
Строгий контроль артериального давления рекомендуется при дилатации аорты, коарктации типа В и генетической предрасположенности. Пациенты с дилатацией восходящей аорты должны проходить ультразвуковую оценку каждые 4-8 недель. Беременные женщины с расширенной дистальной восходящей аортой, дугой аорты и нисходящей аортой должны пройти МРТ для оценки состояния. Восходящая аортография также рекомендуется пациентам с диастолическим аортальным клапаном.
3. комбинированное заболевание клапанов сердца при беременности
При митральном стенозе с симптомами или легочной гипертензией следует назначить селективные бета1-блокаторы; если симптомы сердечной недостаточности сохраняются, следует назначить диуретики; у пациентов с тяжелым митральным стенозом хирургическая коррекция должна быть проведена до беременности. Антикоагуляция должна проводиться у пациентов с фибрилляцией предсердий, эмболией левого предсердия или предыдущей эмболией; чрескожная баллонная дилатация митрального клапана должна рассматриваться у беременных женщин, которые остаются симптоматичными после фармакологического лечения или имеют систолическое давление в легочной артерии >50 мм рт. ст.
Пациентки с аортальным стенозом, у которых имеются симптомы или LVEF <50%, или симптомы при физической нагрузке, должны пройти курс лечения до наступления беременности. При наличии снижения артериального давления во время физической нагрузки следует рассмотреть возможность вмешательства до беременности. Тяжелая аортальная или трикуспидальная регургитация с симптомами и желудочковой недостаточностью или дилатацией желудочков должна быть пролечена хирургически до беременности. Симптомы срыгивания во время беременности следует лечить медикаментозно.
Для пациенток с механическими клапанами пероральная антикоагуляция рекомендуется с 4 по 9 месяц беременности; после 9 месяцев пероральную антикоагуляцию следует прекратить и заменить низкомолекулярным гепарином или нормальным гепарином; низкомолекулярный гепарин следует заменить нормальным гепарином за 36 часов до родов, а нормальный гепарин следует прекратить за 4-6 часов до родов и снова применить через 4-6 часов после родов, если нет осложнений кровотечения. Пациенты с синкопе или с эмболией должны немедленно пройти УЗИ сердца.
В первые 3 месяца беременности варфарин (<5 мг/сут) следует назначать при наличии информации и информированного согласия, если антикоагуляция действительно необходима; в 6-12 недель, если доза варфарина составляет >5 мг/сут, следует рассмотреть возможность перехода на простой гепарин или низкомолекулярный гепарин; если нет возможности контролировать уровень анти-Xa, следует избегать низкомолекулярного гепарина.
Умеренный или тяжелый митральный стеноз и симптоматический аортальный стеноз обычно не переносят беременность и должны лечиться до беременности. Если медикаментозное лечение неэффективно во время беременности, следует рассмотреть возможность проведения чрескожной баллонной дилатации митрального клапана, при этом оптимальным сроком проведения процедуры является период между 4 и 7 месяцами беременности. Беременность лучше переносится при регургитации, чем при стенозе, но требуется тщательное наблюдение; в случаях тяжелой регургитации, приводящей к некорригируемой сердечной недостаточности или сильному увеличению желудочков, необходимо хирургическое лечение до наступления беременности.
Для имплантированных протезов клапанов пероральный варфарин является самым безопасным способом профилактики тромбоза клапана, и руководство рекомендует принимать его с 4 по 9 месяц беременности с контролем МНО (поддержание МНО 2-3). На ранних сроках беременности и после девятого месяца беременности его можно заменить обычным гепарином или низкомолекулярным гепарином.
4. комбинированные заболевания клапанов сердца при беременности
Острые коронарные синдромы при беременности встречаются очень редко, с частотой 3-6 случаев на 100 000. PCI считается лучшим способом реваскуляризации при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, и беременность возможна у пациентов с ишемической болезнью сердца с LVEF >40%, если нет остаточной ишемии.
При инфаркте без подъема сегмента ST без выраженных симптомов рекомендуется консервативное лечение. С точки зрения фармакологического лечения, β-блокаторы и аспирин в низких дозах относительно безопасны, применение клопидогреля должно контролироваться в течение как можно более короткого времени, ингибиторы GPIIb/IIIa, бивалирудин, прасугрель и тигретол имеют неизвестные эффекты и не рекомендуются.
5. аритмии при беременности
Суправентрикулярная тахикардия наблюдается у 20-44% беременных женщин. Согласно рекомендациям, при гемодинамически нестабильной тахикардии следует рассмотреть возможность прямой электрической кардиоверсии; при трепетании предсердий и фибрилляции предсердий предпочтительна электрическая кардиоверсия после антикоагуляции. Для PSVT рекомендуется лечение аденозином на основе вагальной стимуляции. Для долгосрочного фармакологического контроля SVT рекомендуется дигоксин или метопролол/пропранолол. Атенолол противопоказан. Если есть показания, ИКД следует имплантировать до беременности; при синдроме удлиненного интервала QT рекомендуется прием бета-блокаторов.
6. кардиомиопатия при беременности
Кардиомиопатия является одним из серьезных осложнений беременности. Перинатальная кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия могут возникнуть во время беременности. Избегайте ACEI, ARB, гидразина, нитратов; с осторожностью используйте добутамин, бета-блокаторы, дигиталис, диуретики и т.д. Снижение систолической функции левого желудочка наблюдается примерно у 50% пациентов, и прогноз заболевания неблагоприятный. Согласно рекомендациям, пациентки с дилатационной кардиомиопатией должны быть проинформированы о риске ухудшения сердечной функции во время беременности и в перинатальный период; LVEF < 40% является предиктором высокого риска; материнская смертность очень высока при LVEF < 20%, и следует рассмотреть возможность прерывания беременности.
7. Гипертония при беременности
В руководстве подчеркивается, что у пациенток с гипертонией при беременности и преэклампсией значительно повышен риск развития гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний в будущем, несмотря на восстановление нормального артериального давления после родов. Польза антигипертензивного лечения при легкой и умеренной гипертензии (<160/110 мм рт. ст.) не подтверждена клиническими исследованиями.
SBP 140-150 мм рт. ст. и DBP 90-99 мм рт. ст. не требуют медикаментозного лечения; SBP ≥150 мм рт. ст.; DBP ≥95 мм рт. ст. должны лечиться медикаментами; SBP ≥170 мм рт. ст.; DBP ≥110 мм рт. ст. должны лечиться в больнице; тяжелая гипертония при беременности требует и может получить пользу от медикаментов, но ACEI, ARB и ренин Ингибиторы.
8. комбинированная венозная эмболия при беременности
Все беременные женщины или те, у кого предполагается беременность, должны быть оценены на предмет риска эмболии; беременные женщины должны быть проинформированы о симптомах ВТЭ, чтобы они могли как можно скорее обратиться к своему врачу при появлении подозрительных признаков; все пациентки с высоким риском должны получать лечение LMWH в течение непрерывного периода в 6 недель до и после родов. Для пациентов с низким риском рекомендуется ранняя физическая нагрузка и избегание обезвоживания. Пациенткам с высоким риском рекомендуется носить компрессионные чулки; для пациенток с ВТЭ во время беременности рекомендуется последующее ДД и УЗИ; для пациенток с высоким риском ВТЭ во время беременности рекомендуется UFH, а для пациенток с низким риском — LMWH; рутинное обследование на эмболию не является необходимым.