Артериовенозные мальформации (АВМ) — это сосудистые образования, образованные прямым анастомозом артерий и вен вследствие аномального развития сосудистой системы во время эмбриональной жизни, содержащие незрелые артерии и вены с различной степенью прямого артериовенозного сообщения и без капилляров. Среди ангиом и сосудистых мальформаций артериовенозные мальформации встречаются относительно редко, составляя всего около 1,5%, причем наиболее распространены они в полости рта и челюстно-лицевой области, на которые приходится 50% всех артериовенозных мальформаций, затем следуют конечности и туловище. Хотя артериовенозные мальформации являются врожденными, только около 60% обнаруживаются при рождении, остальные становятся очевидными в подростковом или взрослом возрасте. Обычно поражение растет пропорционально развитию организма и может оставаться стабильным в течение длительного времени или быстро увеличиваться в течение короткого периода времени. Обычно это происходит после травмы, гормональных изменений в организме во время беременности или зачатия и неправильного лечения, такого как субтотальная резекция поражения, перевязка или закупорка кровоснабжающей артерии. Ключом к успешной интервенционной эмболизации является доступ к центру аномального сосудистого образования и использование эмболического агента, разрушающего эндотелий. В этой статье мы разработали руководство по лечению артериовенозных мальформаций полости рта и челюстно-лицевой области, принимая во внимание соответствующую литературу и опыт лечения артериовенозных мальформаций полости рта и челюстно-лицевой области. Руководство будет обновляться, чтобы отражать и учитывать результаты последних исследований и предоставлять пациентам самые современные варианты лечения. Артериовенозные мальформации (АВМ), ранее известные как трабекулярные гемангиомы, представляют собой массу кровеносных сосудов, содержащую незрелые артерии и вены с различной степенью прямого артериовенозного сообщения и без капилляров, возникающие в результате прямого анастомоза артерий и вен вследствие аномального развития сосудистой системы во время эмбриональной жизни. Артериовенозная фистула формируется внутри деформированного сосудистого образования, особенно если фистула большая, и сопротивление кровотоку в пределах поражения уменьшается, а кровоток увеличивается, заставляя кровоснабжающие артерии утолщаться, увеличиваться, деформироваться и красть большое количество крови из соседних нормальных тканей (т.е. «кража крови»), чтобы удовлетворить высокий приток крови к поражению. Основными возвратными венами являются наружная и внутренняя яремные вены, в которых повышается давление и скорость потока, а затем они расширяются, что приводит к артериализации вен. В системе классификации Международного общества по изучению сосудистых аномалий (ISSVA) артериовенозные мальформации относятся к высокопоточным сосудистым мальформациям, наряду с артериовенозными мальформациями (АВ) и артериовенозными фистулами (АВФ). Они могут быть обнаружены в различных частях тела, таких как головной и спинной мозг, внутренние органы, кости, кожа и подкожные мягкие ткани. Наиболее распространенными являются челюстно-лицевые области, на которые приходится 50% всех АВФ, за ними следуют конечности и туловище. Краниофациальные артериовенозные мальформации преимущественно располагаются в средней части лица, что составляет почти 70% случаев, и могут вовлекать щеку, нос, ухо и верхнюю губу. Среди гемангиом и сосудистых мальформаций артериовенозные мальформации встречаются относительно редко, составляя всего около 1,5%. Помимо этих распространенных участков, артериовенозные мальформации могут поражать и редкие участки, такие как радужная оболочка глаза, язык и нижняя челюсть. Он также может возникать в сочетании с другими опухолями поверхности тела, но это случается крайне редко. При нейрофиброматозе I типа, например, опухоль может сопровождаться более типичной артериовенозной мальформацией, образование которой может быть связано с функциональными изменениями в белке нейрофиброматоза. Нет доказательств того, что артериовенозные мальформации являются наследственными, также нет доказательств того, что их могут вызвать продукты питания, лекарства или радиация, но они присутствуют при некоторых генетических нарушениях. Например, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ), или синдром Рендю-Ослера-Вебера, является аутосомно-доминантным заболеванием, которое обычно проявляется расширенными капиллярами кожи и слизистых, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями и артериовенозными мальформациями легких, мозга и печени. Другой пример — капиллярная мальформация-артериовенозная мальформация (КМ-АВМ), недавно выявленное сосудистое поражение, впервые описанное и названное Eerola et al. Она проявляется в виде семейной овальной капиллярной эритемы, при этом артериовенозные мальформации или артериовенозные фистулы встречаются у 10% членов семьи. Кроме того, артериовенозные мальформации являются проявлением различных других синдромов, таких как синдром ParkesCWeber, синдром Кобба, синдром BonnetCDechaumeCBlanc и синдром WyburnCMason. При этих синдромах артериовенозные мальформации могут располагаться в головном и спинном мозге, желудочно-кишечном тракте, голове и шее, а также конечностях. 1. Клинические проявления артериовенозных мальформаций На область головы и шеи приходится около 14% площади поверхности тела, но 50% артериовенозных мальформаций мягких тканей возникают именно в этой области. Хотя артериовенозные мальформации являются врожденными, только около 60% из них обнаруживаются при рождении, а остальные становятся очевидными в детском или взрослом возрасте. Обычно поражение растет пропорционально физическому развитию и может оставаться стабильным в течение долгого времени или быстро увеличиваться в размерах в течение короткого периода времени. Обычно это происходит после травмы, гормональных изменений в организме во время полового созревания или беременности и неправильного лечения, такого как субтотальная резекция поражения, перевязка или закупорка кровоснабжающей артерии. Краниофациальные артериовенозные мальформации мягких тканей представлены в основном как неопределенные выпуклости мягких тканей с нормальной окраской кожи, или с расширенными капиллярами, или темно-красного цвета. Поражение и окружающая область характеризуются толстыми, пульсирующими сосудами в виде розеток или шнуров, температура поверхности которых значительно выше нормальной. Локальные очаги поражения могут быть заметно расширены и увеличены, а в некоторых случаях уши, нос, губы или конечности постепенно увеличиваются до размеров, в несколько раз превышающих их первоначальный размер, и их внешний вид полностью разрушается. На поздних стадиях поражения, особенно после перевязки наружной сонной артерии, поверхность может стать изъязвленной или некротической из-за значительного обкрадывания крови, при этом возникает гнев в яремных венах, повышается давление в верхней полой вене и расширяется граница сердца, что приводит к сердечной недостаточности. Клиническая картина артериовенозных мальформаций и артериовенозных фистул схожа, но патофизиологические особенности и клиническое течение этих двух заболеваний совершенно разные и их необходимо различать. Большинство артериовенозных фистул являются приобретенными повреждениями, чаще всего в результате травмы и хронической эрозии, и представляют собой одиночные артериовенозные фистулы, при которых артериальная кровь поступает непосредственно в вены через отверстие фистулы, что приводит к повышению давления в возвратных венах. Артериовенозные мальформации отличаются от артериовенозных фистул тем, что это врожденные поражения с множественными крошечными фистулами, соединяющими артерии и вены, с очагами межклеточной стромы, встроенной между сосудами. И то, и другое связано с расширенными, деформированными артериями, снабжающими кровью, и возвратными венами. Внутричелюстные артериовенозные мальформации — это центральные поражения, которые возникают в костном мозге челюстей и ранее были известны как центральные ангиомы челюстей. Она чаще встречается у женщин и чаще всего является врожденной, но может быть и следствием травмы челюстей. Основным риском являются рецидивирующие спонтанные кровотечения в небольших количествах или острые кровотечения, которые трудно контролировать. Острые кровотечения возникают в основном у детей в период прорезывания зубов, особенно в возрасте около 10 лет, и в основном вызваны удалением расшатавшихся зубов, чередованием молочных и постоянных зубов или неправильно диагностированной операцией; они также могут возникать после завершения развития челюстей и зубов. Острому кровотечению часто предшествует рецидивирующее периодонтальное кровотечение, а также может предшествовать кровоизлияние, часто сопровождающееся расшатыванием кровоточащего зуба. Внутричелюстные артериовенозные мальформации возникают в основном в области моляров или премоляров и часто связаны с резорбцией корней; поражения в нижней челюсти также могут вызывать онемение в нижнечелюстной области. Поражения могут быть ограничены челюстями или могут быть связаны с периферическими артериовенозными мальформациями мягких тканей. Развитие артериовенозных мальформаций и кровотечений в челюсти связано с эндокринными гормональными изменениями у женщин, с болезненностью и дискомфортом в области челюсти перед ежемесячным менструальным периодом. Большинство черепно-лицевых артериовенозных мальформаций мягких тканей расположены на поверхности тела и часто могут быть диагностированы на основании их клинической картины. При более глубоких поражениях часто требуется визуализация для определения характера и степени поражения. На обычной КТ артериовенозная мальформация мягких тканей выглядит как аномальная мягкотканная выпуклость одинаковой плотности; при введении усиливающего препарата выпуклость значительно увеличивается, приближаясь к плотности соседних сосудов, а рефлюксирующие вены видны заранее. На МРТ аномальный сигнал мягких тканей был представлен изосигналом на Т1ВИ, с повышенной интенсивностью сигнала на Т2ВИ и четким сигналом пустоты внутри. Тень сигнала от аномальных мягких тканей была значительно усилена после введения усилителя. Цифровая субтракционная ангиография (DSA) четко демонстрирует сосудистую архитектуру артериовенозных мальформаций и является важной частью планирования лечения. Однако из-за высокой инвазивности и стоимости он не проводится в рутинном порядке и используется только в сочетании с интервенционной терапией. Обследование включает в себя исследование наружной сонной артерии с обеих сторон, внутренней сонной артерии с обеих сторон и позвоночной артерии с обеих сторон. Пациентам с рецидивирующими артериовенозными мальформациями после перевязки наружной сонной артерии также потребуется визуализация тиреоглоссального ствола. Характерные результаты DSA при артериовенозных мальформациях мягких тканей черепно-лицевой области включают массивные, узловатые гнезда деформированных сосудов (нидус); утолщенные, увеличенные питающие артерии; и преждевременно появившиеся, расширенные дренирующие вены. В результате усиления кровотока и кровотока внутри узла питающие артерии, снабжающие узелок, утолщаются, либо одиночно, либо в виде многочисленных ветвей, а источник питающих артерий связан с расположением узла. При артериовенозных мальформациях, расположенных в верхней трети черепа и в мягких тканях спинки носа, кровоснабжение происходит из внутренней сонной артерии, а в остальных случаях — из наружной сонной артерии. Дренирующие вены аберрантных сосудистых гнезд заметно утолщены и извилисты и визуализируются в артериальной фазе одновременно с аберрантными сосудистыми гнездами. При крупных артериовенозных мальформациях с высокопоточными артериовенозными фистулами большое количество крови попадает в гнездо артериовенозной мальформации, из-за чего дистальные сосуды поражения плохо визуализируются, это явление известно как «кража крови». Течение артериовенозных мальформаций можно разделить на четыре стадии в соответствии с клинической стадией Шобингера, рекомендованной ISSVA в 1990 году. I стадия — стадия покоя, протекающая бессимптомно, обычно от рождения до подросткового возраста, с поражениями, которые незаметны или просто имеют вид винного пятна или увядающей гемангиомы. У некоторых пациентов поражения остаются в стационарной фазе и не ухудшаются на протяжении всей жизни. Повышение температуры кожи, шум и тремор свидетельствуют о высокопоточной природе поражения; II стадия прогрессирует, большинство поражений начинается в подростковом возрасте, увеличивается в размерах и темнеет в цвете, с инвазией поражения в поверхностные слои кожи и более глубокие структуры тканей. Гистологически при этом наблюдается расширение артерий и вен и фиброз. При осмотре выявляется повышение местной температуры кожи, пальпируемая пульсация и тремор, а также прослушиваемый шум при аускультации. Изменения внешнего вида кожи напоминают саркому Капоши и легко диагностируются неправильно. Кроме того, неправильное лечение, такое как перевязка питающей артерии, частичная резекция, эмболизация проксимальных артерий и лазер, может привести к переходу от стадии I к стадии II; стадия III — деструктивная стадия, с тенденцией к прогрессирующему расширению и спонтанному разрушению кожи или слизистой, рецидивирующему кровотечению или прогрессирующей дисфункции; стадия IV — декомпенсированная стадия, когда высокий поток из большой артериовенозной мальформации может привести к сердечной недостаточности. провал. Этот метод стадирования все еще не дает полного представления о клинических особенностях сложного заболевания артериовенозных мальформаций, например, прогрессирующие артериовенозные мальформации сильно различаются от случая к случаю, даже на одном и том же участке, и остается неясным, как эти различия связаны с патологической анатомией артериовенозных мальформаций. Поэтому разработка более глубокой системы классификации остается одним из важнейших вопросов, требующих изучения. Артериовенозные мальформации челюстей чаще встречаются в нижней челюсти. На рентгенограммах они выглядят по-разному, например, как кистозные или мультикистозные, грубые трабекулы, картина «мыльного пузыря», часто с расширенным нижнечелюстным каналом, а на КТ — как увеличенные пространства костного мозга, потеря трабекул, одиночные или мультикистозные гиподенсивные очаги, а если в процесс вовлечены мягкие ткани, то измельченная костная кора; если изменений мягких тканей нет, то костная кора не повреждена. Если изменения мягких тканей отсутствуют, костный кортекс не поврежден. ДСА артериовенозных мальформаций челюстей показывает аномальную сосудистую массу (также известную как «венозный бассейн») в задней альвеолярной кости в ранней и средней артериальной фазе, которая сохраняется в поздней венозной фазе. Это аномальное сосудистое образование сообщается с рефлюксирующими венами и на КТ выглядит как кистозное расширение альвеолярной кости. В верхней челюсти питающей артерией является задняя альвеолярная артерия верхнечелюстной артерии; в нижней челюсти питающей артерией является в основном нижняя альвеолярная артерия верхнечелюстной артерии. Ультрасонография питающей артерии показывает, что она снабжает аномальное сосудистое образование в виде нескольких тонких ветвей. Артериовенозная мальформация челюстей имеет более специфическую картину на МРТ, с потерей жирового сигнала в костномозговой полости челюстей и тенью низкого сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ-взвешенных изображениях. При наличии периферических артериовенозных мальформаций мягких тканей на МРТ видны неравномерные гнезда сосудов фовеального потока и варикозно расширенные питательные сосуды. КТ сама по себе недостаточна для постановки окончательного диагноза артериовенозной мальформации челюстей, но ДСА по-прежнему является золотым стандартом диагностики артериовенозной мальформации челюстей. КТ более наглядна и понятна, чем ДСА, с точки зрения протяженности, расположения, границ и размера поражений внутри челюстей. Кроме того, важно отметить, что случаи периапикального кровотечения, сильного кровотечения во время удаления зуба или операции, а также кровь, обнаруженная при внутричелюстных пункциях, не всегда являются случаями артериовенозных мальформаций челюстей и требуют тщательной дифференциальной диагностики. Клинический опыт показывает, что кровотечение вокруг зубов, кровотечение во время экстракции или операции может наблюдаться при гемофильных псевдотуморах челюстей, экстравазальных костных кистах челюстей и хондросаркомах; свежая кровь при пункции внутричелюстных образований может наблюдаться при остеомиеломе, экстравазальных костных кистах, аневризмальных костных кистах, синовиальных саркомах и эмалевоклеточных опухолях, в дополнение к артериовенозным мальформациям челюстей. Кроме того, артериовенозные мальформации нижней челюсти могут быть связаны с дневным лучевым новообразованием кости, что требует тщательной дифференциации от остеосаркомы. К сожалению, ДСА часто не позволяет поставить точный диагноз при дифференциации артериовенозных мальформаций челюстей от гиперемированных образований челюстей. Необходим тщательный скрининг в сочетании с историей, клинической картиной и особенностями визуализации, а в некоторых случаях требуется тщательное наблюдение после срочного гемостаза. Например, артериовенозные мальформации челюстей чаще всего встречаются в возрасте от 10 до 20 лет, в боковых зубах, часто с кровотечением или кровоизлиянием, а если они возникают в нижней челюсти, то должны сопровождаться утолщением нижнечелюстного канала [18]. 3. Лечение артериовенозных мальформаций Исторически существует множество методов лечения артериовенозных мальформаций, но на сегодняшний день стратегия лечения в основном основана на интервенционной эмболизации, дополненной хирургическим лечением. Хирургическое лечение ограничивается необходимостью косметического улучшения даже после интервенционной эмболизации и дебридмента постэмболизационной инфекции. Неполное иссечение очага поражения может способствовать его развитию. Ключом к интервенционной эмболизации является непосредственное устранение аномального сосудистого образования. Перевязка или закупорка кровоснабжающей артерии противопоказана, так как это не только не лечит поражение, но и способствует его развитию. Цели интервенционной эмболизации артериовенозных мальформаций мягких тканей черепно-лицевой области включают: (i) полное излечение артериовенозной мальформации; (ii) эмболизацию для уменьшения размера поражения и контроля осложнений; и (iii) эмболизацию для уменьшения размера поражения, чтобы облегчить хирургическое иссечение. В зависимости от цели интервенционной эмболизации клинически показаны различные эмболизационные материалы. Обычно используемые материалы для эмболизации артериовенозных мальформаций мягких тканей черепно-лицевой области — это гранулы ПВА (поливинилового спирта), н-бутил дицианоакрилат (NBCA) и безводный этанол. Гранулы ПВА являются среднесрочным эмболическим материалом с высокой частотой реканализации, а диаметр гранул ПВА, используемых для эмболизации черепно-лицевой области, обычно составляет 150-250 мкм. NBCA — жидкий эмболизирующий агент, который полимеризуется при попадании в организм, и время полимеризации связано с концентрацией NBCA, но скорость реканализации при эмболизации NBCA ниже, чем при эмболизации PVA, а операция NBCA требовательна и сложна. Недавно представленный американскими учеными препарат Onyx может преодолеть недостатки липких трубок NBCA и, как ожидается, станет новым типом эмболического агента. Поскольку NBCA, PVA и Onyx не разрушают эндотелиальные клетки внутри аномального сосудистого образования, даже при адекватной эмболизации сохраняется возможность регенерации аномального просвета и реканализации поражения. Безводный этанол является единственным жидким эмболическим агентом, доступным в настоящее время для лечения артериовенозных мальформаций. Он не только лечит артериовенозные мальформации, но и улучшает их внешний вид, устраняя доминирующий эффект поражения в дополнение к лечению артериовенозной мальформации. Безводный этанол непосредственно разрушает эндотелий сосудов посредством клеточной дегидратации и демиелинизирующих изменений, быстрой денатурации белков крови, быстрого некроза тканей сосудистой мальформации и тромбоза, тем самым достигая терапевтической цели артериовенозной мальформации. ПВА, жидкий тканевый клей и пружинные катушки также могут быть использованы для эмболизации артериовенозных мальформаций полости рта и челюстно-лицевой области, но их действие ограничивается физической окклюзией для снижения скорости кровотока в очаге поражения, для контроля осложнений и в качестве дополнения к предоперационной эмболизации. В прошлом челюстно-лицевые артериовенозные мальформации лечили в основном хирургически, в основном путем резекции челюсти или выскабливания челюстного поражения. Эта процедура не только рискованна и кровоточива, но и вызывает серьезные косметические повреждения и снижение жевательной функции у ребенка. Во-вторых, даже после удаления челюсти поражения мягких тканей вокруг челюсти продолжают развиваться, что приводит к новым кровотечениям, язвам и гипертензии яремной вены. Идеальным результатом лечения челюстных артериовенозных мальформаций является сохранение целостности челюстей и зубного ряда при купировании острого кровотечения и предотвращении возможности крупного кровотечения. Лечение артериовенозных мальформаций челюстей методом интервенционной эмболизации началось в 1986 году и осуществлялось в основном путем введения гранулированного эмболического материала или жидкого тканевого геля в кровоснабжаемую артерию. Хотя артериальная эмболизация тканевым гелем более эффективна, чем гранулированная эмболизация, большой размер поражения в челюстях и тонкая сетка между донорской артерией и аномальным сосудистым образованием затрудняют полное заполнение поражения эмболическим агентом только через донорскую артерию, что приводит к рецидиву поражения или кровотечению. Этот недостаток был признан с помощью локальной трансосцевидной эмболизации аномального сосудистого образования в челюстной кости после гранулярной эмболизации кровоснабжающей артерии, с хорошими результатами. Из-за твердой коры нижней челюсти локальная пункция для эмболизации кровоточит сильнее. В 2007 году на конференции по васкулопатии челюстно-лицевой области в Ханчжоу Йейкс сообщил об успешном случае эмболизации безводным этанолом артериовенозных мальформаций нижней челюсти. Впоследствии был достигнут этап успеха при замене тканевого клея безводным этанолом и сочетании безводного этанола с пружинным кольцом для эмболизации внутриартериовенозных мальформаций челюстей. Основные преимущества эмболизации безводным этанолом по сравнению с тканевым клеем при лечении внутричелюстных артериовенозных мальформаций: она с меньшей вероятностью вызывает реакцию инородного тела и инфекции; легче добиться адекватной дисперсии внутри аномального сосудистого образования и разрушить его эндотелиальные клетки, что приводит к более постоянному эффекту эмболизации; и она может значительно улучшить состояние соседних мягких тканей, которые были инвазированы, включая снижение температуры кожи, потемнение кожи и восстановление расширенных рефлюксных вен. В заключение следует отметить, что интервенционная эмболизация артериовенозных мальформаций челюстей проводится с конца 1980-х годов с хорошими результатами. При этом не только полностью контролируется кровотечение, но и сохраняется целостность челюстной кости и зубного ряда, а также внешний вид. В настоящее время интервенционная эмболизация стала методом выбора при лечении этого заболевания, а хирургическое иссечение или выскабливание используется только в качестве дополнительного средства к интервенционной эмболизации. Основные осложнения интервенционного лечения артериовенозных мальформаций, их профилактика и контроль: ① безводный этанол вводится в пространство нормальной ткани; ② после введения безводного этанола пациент не ждет 10-15 минут после визуализации, затем начинает вводить снова, объем инъекции слишком велик и переливается за пределы поражения; ③ при использовании метода компрессии рефлюксной вены для уменьшения скорости потока поражения слишком быстро происходит переливание безводного этанола. Для предотвращения некроза тканей пункционная игла во время процедуры должна располагаться в центре очага поражения; каждая процедура не должна проводиться в спешке и должна выполняться поэтапно; количество вводимого безводного этанола должно строго контролироваться, а после каждой инъекции пациент должен подождать 10-15 минут для визуализации, прежде чем принимать решение о повторном введении. После того как произошел некроз тканей, цвет некротического участка сначала темнеет, затем чернеет и, наконец, опадает. В этот момент можно применить местное тепло и сосудорасширяющие средства, чтобы уменьшить площадь некроза. Когда наступит подходящее время, будет проведена местная дебридментация и второй этап ремонта. Когда безводный этанол эмболизирует артериовенозную мальформацию, часть безводного спирта попадает в легочную артерию, что вызывает спазм капилляров и повышает давление в легочной артерии. Это приводит к повышению давления и нагрузки на правый желудочек, снижению левого сердечного выброса, а также к снижению системного артериального давления и коронарной перфузии. Если это состояние не будет вовремя исправлено и будет ухудшаться дальше, могут возникнуть кардиогенные аритмии и сердечно-легочные катастрофы. В случаях местной анестезии это может проявляться сильным кашлем и одышкой, а в случаях общей анестезии — внезапным повышением сопротивления дыхательных путей, которое может сопровождаться различной степенью насыщения кислородом. В легких случаях симптомы можно снять автоматически, приостановив инъекцию и введя кислород; в тяжелых случаях требуется внутривенное введение нитроглицерина, который является мощным дилататором гладкой мускулатуры и оказывает значительное влияние на вены, расширяя легочное сосудистое русло и снижая давление в легочной артерии. Вводится сублингвально в дозе 0,3 мг/доза или 5 мг в 5% декстрозе 250 мл внутривенно. Динамическое определение давления в легочной артерии с помощью катетера Swan-Ganz во время эмболизации высокими дозами безводного этанола является эффективным методом контроля возникновения этого осложнения. Как только происходит повышение давления в легочной артерии, введение безводного этанола прекращают; если давление в легочной артерии по-прежнему не восстанавливается, можно ввести нитроглицерин через катетер Свана-Ганца, который эффективно снижает давление в легочной артерии. Опыт показывает, что легочная гипертензия часто является результатом поступления через легочную артерию одной большой дозы безводного этанола, поэтому следует использовать дробное, небольшое введение безводного этанола. 3. Преходящая гемоглобинурия наблюдается в основном в случаях эмболизации высокими дозами безводного этанола. Безводный этанол попадает в кровеносную систему и непосредственно разрушает эритроциты, тромбоциты и т.д. В результате в кровь поступает большое количество гемоглобина, который выводится через почки. В клинической практике наблюдается темно-красный цвет мочи или цвет соевого соуса. В литературе сообщается о почти 100% вероятности гемоглобинурии при введении доз безводного этанола выше 0,8 мг/кг. Как правило, после введения больших доз безводного этанола следует позаботиться об усилении регидратации и ощелачивании мочи.