Рак кардии является распространенной злокачественной опухолью, и его клиническая заболеваемость в последние годы растет, с 1976 по 1987 год заболеваемость раком кардии в США увеличилась с 3,6% до 5,6%. Sihvo и др. сообщили, что рак кардии составляет 6,4%-20,0% опухолей желудка. Большинство пациентов с раком поджелудочной железы на момент постановки диагноза уже находятся на средней или поздней стадии, и в настоящее время предпочтительным вариантом лечения является хирургическое вмешательство.
Существует несколько вариантов хирургических разрезов при раке кардии, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. С клинической точки зрения выбор разреза для операции по поводу рака поджелудочной железы в определенной степени зависит от привычек и предпочтений хирурга. В разных регионах или в разных медицинских подразделениях одного региона до сих пор существуют разногласия по поводу диагностики и лечения рака кардии. Общие хирурги привыкли к трансабдоминальному подходу, а торакальные хирурги — к трансторакальному, и у каждой стороны есть свое мнение. Комбинированный торакоабдоминальный разрез требует высокого уровня знания анатомии торакоабдоминальной полости и умения справляться с возможными интраоперационными и послеоперационными осложнениями, что в определенной степени ограничивает применение этого разреза. Тем более, до сих пор не выработан разумный стандарт, когда следует выбирать комбинированный торакоабдоминальный разрез.
Особенности биологического поведения рака кардии Рак кардии — это злокачественная опухоль, возникающая в кардиальной железе в пределах 2 см выше и ниже пищеводно-желудочного соединения (ГЭ-тунция). Рак кардии отличается как от рака желудка, так и от рака пищевода. Он расположен на стыке пищевода и желудка, поэтому его биологическое поведение также отличается от поведения опухолей, возникающих в желудке и пищеводе.
Скорость метастазирования в лимфатические узлы при раке поджелудочной железы высокая, существует два пути метастазирования: грудной и брюшной, но метастазирование происходит в основном в брюшную полость, особенно в брюшной артериальный ствол, селезеночную артерию и селезеночное бедро, а также в лимфатические узлы, прилегающие к брюшной аорте. Частота метастазирования в лимфатические узлы кардии в группах 5 и 6 составила 13% и 11%, соответственно, а частота метастазирования в лимфатические узлы селезеночной хилумы и ствола селезеночной артерии — 16% и 11%, соответственно. Между тем, частота метастазирования в параэзофагеальные лимфатические узлы при раке кардии составляла около 10%, а область метастазирования лимфатических узлов охватывала параэзофагеальную область и заднее средостение грудной клетки.
Рак кардии имеет тенденцию к низкой дифференциации и высокой злокачественности, и доля низкодифференцированной аденокарциномы и муцинозной аденокарциномы намного выше, чем у рака нижнего отдела желудка, и он обладает сильной способностью инвазировать пищевод, а уровень инфильтрации пищевода при раке кардии составляет 42% в Китае. После инвазии нижнего сегмента пищевода длина инфильтрата часто превышает 3 см, а по данным Deng Guangwu et al. она достигает 44,4%, что означает, что почти у пятой части больных раком поджелудочной железы длина инфильтрата нижнего сегмента пищевода превышает 3 см, что требует отсечения не менее 8 см нижнего сегмента пищевода для радикального лечения. Большинство пациентов с раком поджелудочной железы на момент постановки диагноза уже находятся в средней или поздней стадии, опухоль уже проникла через плазматическую мембрану, часто с ограниченным вовлечением органов брюшной полости, таких как левая печень, селезенка, поджелудочная железа и другие органы. В этом случае для достижения относительного или полного излечения требуется частичная или полная резекция одного из органов брюшной полости.
Преимущества и недостатки операций на кардии через левый грудной разрез и трансабдоминальный разрез Преимущества операций на кардии через левый грудной разрез: ① Полное обнажение среднегрудного отдела и пищевода внизу, что позволяет удалить достаточную длину пищевода без ущерба для восстановления анастомоза и избежать остатков верхнего края разреза. По нашим данным, ни в одной из групп трансторакальных разрезов не было остаточных краев разреза; ② Лимфатические узлы под аортой, главным легочным окном, восходящей аортой, пищеводом и задним средостением могут быть тщательно очищены; ③ Грудная полость четко обнажена, что способствует защите органов грудной клетки во время операции; ④ Пораженная диафрагма у подножия диафрагмы может быть удалена и восстановлена под прямым наблюдением. Недостатки: ① Хотя левый грудной разрез может очистить лимфатические узлы групп 1, 2, 3 и 7, все же трудно очистить лимфатические узлы других отделов брюшной полости. (3) Из-за ограничения объема воздействия легко повредить органы брюшной полости во время операции. По данным нашей больницы, есть два случая, когда селезенку пришлось удалить из-за повреждения во время левого грудного разреза; (4) Существует больше сердечно-легочных осложнений, и частота плеврального выпота и пневмонии значительно выше, чем в трансабдоминальной группе.
Преимущества трансабдоминального разреза при операции по поводу рака поджелудочной железы: ① брюшная полость более четко обнажается при трансабдоминальном подходе, может быть резецирован достаточный объем желудка, можно избежать остатков нижнего края разреза и тщательно очистить лимфатические узлы в брюшной полости; ② комбинированные органы могут быть резецированы более удобно, и радикальность операции выше; ③ воздействие на сердечно-легочную систему невелико, что подходит для пожилых пациентов и пациентов с сердечно-легочной недостаточностью. Хотя применение механического анастомоза может сделать анастомоз более удобным, осложнение стеноза анастомоза значительно возрастает. Более того, трансабдоминальный подход для резекционного анастомоза часто приводит к втягиванию анастомоза обратно в грудную полость из-за удаления большего количества нижних сегментов пищевода, что делает невозможным подтверждение эффекта анастомоза и дальнейшее укрепление шва, тем самым оставляя риски безопасности; ④ ножка диафрагмы часто может быть отделена только тупым путем, что легко вызывает остатки опухоли.
Преимущества комбинированного торакоабдоминального разреза для операции на кардии Комбинированный торакоабдоминальный разрез имеет преимущества открытой грудной клетки и открытой брюшной полости, с открытым операционным полем и хорошей экспозицией. Он может полностью резецировать достаточно длинный пищевод над раковым очагом и тщательно очистить нижние параэзофагеальные лимфатические узлы, чтобы уменьшить остаточную частоту рака в верхнем крае разреза. Это повышает безопасность.
Традиционно считается, что комбинированный торакоабдоминальный разрез имеет много послеоперационных осложнений и плохую стабильность грудной клетки, что влияет на дыхательную функцию пациента и не способствует послеоперационному восстановлению. Лу Шицзе и др. обнаружили, что у пациентов старше 60 лет сердечно-легочные осложнения встречались в три раза чаще, чем у пациентов моложе 60 лет после операции по поводу рака кардии. Наиболее распространенным осложнением в группе пациентов с комбинированным торакоабдоминальным разрезом был плевральный выпот, и мы убедились, что рентген грудной клетки и УЗИ проверялись в течение 48 часов после операции, и мы удаляли грудной дренаж даже при наличии небольшого количества выпота, а затем выполняли пункцию и аспирацию, если выпот все еще существовал. В отличие от этого, частота пневмонии низкая, и большинство из них можно вылечить с помощью противовоспалительного лечения. Осложнения находятся в приемлемом диапазоне. Конечно, хорошая асептика операции, точное размещение и эффективное дренирование торакоабдоминальных дренажей, своевременное послеоперационное дренирование мокроты и небулайзерная ингаляция дыхательных путей, разумное применение антибиотиков помогают снизить легочные осложнения при комбинированном торакоабдоминальном разрезе для операции на кардии.
Показания к операции на кардии с комбинированным торакоабдоминальным разрезом Papachriston et al. пришли к выводу, что хирургическое лечение рака кардии должно соответствовать следующим критериям: (i) резекция первичного рака и предотвращение или устранение обструкции пищевода; (ii) обеспечение отсутствия рака в крае разреза; и (iii) удаление лимфатических узлов, которые могут метастазировать.
Биологическое поведение рака кардии определяет, что его хирургическое лечение включает торакоабдоминальную полость, а очищение лимфатических узлов и комбинированная резекция органов определяют, что большинство операций должно выполняться в брюшной полости; однако, когда опухоль проникает в нижнюю часть пищевода за пределы эзофагогастрального перехода, трудно обеспечить уничтожение опухоли только трансабдоминальной операцией. В настоящее время комбинированный торакоабдоминальный разрез является лучшим разрезом для радикальной операции при раке кардии.
Мы считаем, что у пациентов с раком поджелудочной железы, в анамнезе которых жалобы на дисфагию или боль в задней стенке, часто можно предположить инфильтрацию нижней части пищевода, и если гастроскопия и/или ГР подтверждает инфильтрацию пищевода, следует выбрать комбинированный торакоабдоминальный разрез. Если при интраоперационном исследовании обнаруживается инфильтрация нижней части пищевода, то требуется дополнительный торакальный разрез. Комбинированный торакоабдоминальный разрез значительно уменьшает остаточные края пищевода; удовлетворяет требованиям клиренса грудных лимфатических узлов; послеоперационные сердечно-легочные осложнения находятся в приемлемых пределах; периоперационная смертность в результате не увеличивается.
Конечно, не все больные раком поджелудочной железы должны выбирать комбинированный торакоабдоминальный разрез. Если опухоль четко ограничена кардией дна и не проникает в нижнюю часть пищевода за пределы пищеводно-желудочного перехода, трансабдоминальный подход по-прежнему безопасен и эффективен. Целью является достижение меньшей травмы, меньшего вмешательства в дыхание и кровообращение, а также более быстрого послеоперационного восстановления.
В заключение следует отметить, что хирургическое лечение рака кардии является противоречивым во многих аспектах. Разумный выбор разреза является ключом к обеспечению полной резекции и улучшению долгосрочной выживаемости. Мы считаем, что комбинированный торакоабдоминальный разрез является наиболее разумным выбором для хирургического лечения рака кардии, если сердечно-легочная функция пациента полностью оценена до операции и если пациент может переносить операцию, при условии, что опухоль явно проникает в пищевод до или во время операции.