Заболеваемость раком пищевода и раком поджелудочной железы в старшем возрасте относительно возросла в последние годы, что является результатом тихого прихода стареющего общества с развитием общества и повышением уровня жизни людей и увеличением продолжительности жизни населения. Как правило, возраст 60-70 лет называют пожилым, 70-80 лет — старческим, а старше 80 лет — сверхстарческим. Пожилой контингент пациентов имеет свои физиологические, психологические и социальные особенности, и связанные с ними вопросы лечения также требуют особого обсуждения.
Как мы все знаем, хирургия обладает выдающимися преимуществами радикальности и небиологической стойкости, и сегодня она по-прежнему является первым выбором для лечения большинства солидных опухолей. Благодаря последним достижениям в области методов анестезии, хирургических инструментов и оборудования, материалов и лекарств, а также периоперационного мониторинга, показания к хирургическому лечению высокодифференцированного рака пищевода и кардии расширились намного больше, чем раньше.
Успех операции и хорошие послеоперационные результаты принесли подъем и ободрение. Однако расширение хирургических показаний привело к соответствующему росту послеоперационных осложнений. Большинство хирургических смертей в течение 30 дней после операции приходится на эту возрастную группу. Рост хирургических осложнений и хирургической смертности связан, с одной стороны, с сильным ударом и тяжелой травмой при операции на открытом сердце, а с другой стороны, с плохим физическим состоянием пожилых пациентов с раком пищевода и кардии, с более сложным анамнезом и часто сочетающимся с одновременным заболеванием нескольких органов.
Самые распространенные сопутствующие заболевания включают недоедание, анемию и диабет; заболевания сердечно-сосудистой, цереброваскулярной и дыхательной систем; старые торакальные и абдоминальные заболевания и хирургический опыт, потенциальное субклиническое гипофункциональное состояние нескольких органов, длительное курение и употребление алкоголя, а также определенные психологические и социальные семейные неопределенности также могут оказать серьезное влияние на послеоперационный период. Даже некоторые, казалось бы, обычные осложнения могут стать непреодолимым препятствием в жизни пожилых пациентов.
К распространенным послеоперационным осложнениям относятся пневмония, включая инфекционную и аспирационную пневмонию, ателектаз, отек легких, дыхательная недостаточность и т.д.; сердечно-сосудистые осложнения включают различные предсердные и желудочковые аритмии, гипертонию, сердечную недостаточность, инфаркт миокарда, эмболию легочной артерии вследствие эмболии глубоких вен и др. ; другие осложнения включают гипопротеинемию, осложнения, связанные с диабетом, приводящие к наложению анастомоза, плохому отеку раны, тяжелым инфекциям, включая микобактериальные, и множественной органной недостаточности.
Таким образом, лечение пожилых пациентов должно быть строго дифференцировано и проводиться осторожно. На основе тщательного предоперационного обследования и полного понимания сердечно-легочной и других функций органов пациента, состояние и физический статус пациента, особенно способность противостоять хирургическим ударам, должны быть всесторонне оценены во время предоперационной консультации и обсуждения. Также важно понять, насколько пациенты и их семьи могут позволить себе расходы на лечение. Разработать соответствующие и различные индивидуализированные планы лечения.
Для пациентов с лучшим общим физическим состоянием и большей возможностью и уверенностью в хирургической резекции, особенно тех, кто может быть радикально резецирован, они должны активно объяснять и разъяснять свое состояние и полностью подготовиться к операции; включая лечение и облегчение сердечно-легочных заболеваний и заболеваний других органов, улучшение питания, коррекцию анемии и гипопротеинемии, тренировку дыхательной функции, чтобы стремиться к хирургическому лечению. Минимизировать хирургические удары, минимизировать кровотечение, оперировать аккуратно и сократить время операции. Хорошо сотрудничать с анестезиологами и усилить контроль дыхания, особенно тщательную аспирацию перед экстубацией.
После операции — тщательный контроль, адекватная небулизация для эффективного выведения мокроты, частое похлопывание по спине и растирание ног, поощрение деятельности у постели. Для пациентов с тенденцией к гиперкоагуляции крови можно использовать послеоперационное введение шалфея и т.д. для профилактики тромбоза глубоких вен. Из-за недостаточной резервной функции сердечно-легочной системы у пожилых пациентов после операции могут возникнуть сердечно-легочные осложнения, которые необходимо лечить оперативным путем, включая трахеоскопическую аспирацию, трахеотомию и механическую вентиляцию с помощью дыхания, когда это необходимо.
У некоторых пациентов состояние питания очень плохое из-за длительного периода обструкции пищевода и трудностей с приемом пищи до поступления. После поступления в клинику проводилось назальное кормление высококалорийным питанием, таким как соевое молоко и бульон, чтобы быстро улучшить физическое состояние и повысить способность переносить хирургический шок. На следующий день после операции функция кишечника была запущена назальным питанием, а качество и количество пищи постепенно увеличивалось. Прием пищи обычно начинают через 5 дней после операции, а мелкую гнилую лапшу — через 9 дней.
Это позволяет избежать послеоперационных переливаний крови, плазмы и белка, уменьшить осложнения, связанные с длительным и обильным послеоперационным парентеральным питанием, а также снизить стоимость лечения. Для хирургии рака пищевода средней и нижней части грудной клетки у пожилых людей мы применяем механический анастомоз желудка с пищеводом сзади и выше дуги аорты путем поднятия желудка над дном пищевода. Эта процедура особенно подходит для пациентов с низкой сердечно-легочной функцией и ультрапреклонным возрастом.
При некоторых поражениях высокой степени, включая рак шейного сегмента и рак верхнегрудного отдела пищевода высокой степени, исходя из принципа радикального хирургического лечения опухолей, используется левое шейно-эпигастральное срединное двухраздельное удаление пищевода, что позволяет избежать операции на открытом сердце и повысить безопасность; или правый грудной послелатеральный разрез используется для освобождения желудка через пищеводную щель, а правый грудной надгрудинный верхушечный эзофагогастральный анастомоз используется, чтобы избежать более инвазивных традиционных левого шейного, правого грудного послелатерального и эпигастрального срединного трех разрезов. Это позволяет избежать более инвазивных традиционных левого шейного, правого заднебокового грудного и срединного эпигастрального разрезов. Задний трансторакальный желудочный анастомоз имеет гораздо меньшую сердечно-легочную нагрузку, чем шейный анастомоз через пищеводное русло. При остаточном гастроэзофагеальном раке с предшествующей большой гастрэктомией остатки желудка, селезенки и хвоста поджелудочной железы можно втянуть в грудную полость и наложить анастомоз под пищеводно-желудочной дугой. При некоторых медуллярных или язвенных раках пищевода с высоким и протяженным поражением, которые могут инвазировать мембрану трахеи или крупные кровеносные сосуды и иметь большую нишу, которая будет перфорирована, можно предоперационно провести радиотерапию в половинном объеме (4000 рад), что улучшит процент хирургической резекции и повысит безопасность операции.
При операции рака кардии авторы использовали комбинированный небольшой трансторако-абдоминальный разрез (длиной 10-12 см) с малоинвазивным хирургическим подходом, сохраняя пищеводную щель и диафрагму, что сделало операцию легче и проще, а иссечение лимфатических узлов рядом с левым брюшным желудочным сосудом более полным, улучшая радикальность операции. Это значительно сокращает время операции по сравнению с традиционным простым подходом с открытой грудной клеткой, при этом уменьшается боль в послеоперационной ране, облегчается кашель и выведение мокроты, а также уменьшается количество легочных осложнений. Если интраоперационно выявлена необходимость тотальной гастрэктомии, операцию можно удобно завершить, слегка расширив разрез.
Для тотальной операции на желудке при раке поджелудочной железы мы используем R-Y полное механическое закрытие анастомоза, что сокращает время операции и послеоперационные осложнения с отличными результатами. Некоторые пациенты с очень плохой функцией легких, которые не переносят удары на открытой грудной клетке, и пациенты, у которых атрезия левой грудной спайки будет крайне затруднена или вызовет тяжелую травму при трансторакальном подходе, могут быть прооперированы трансэпигастральным путем, но следует отметить, что верхний край разреза должен быть достаточно большим, т.е. для нижнегрудной части желудка.
Послеоперационная лучевая и химиотерапия при раке пищевода и кардии у пожилых должна проводиться с осторожностью, не следует переоценивать необходимость и эффект послеоперационной химиотерапии. Короткие курсы химиотерапии должны использоваться гибко и уместно в соответствии с физическим и иммунным восстановлением пациента, при этом необходимо давать адекватные противорвотные, отбеливающие, питательные и другие вспомогательные препараты и поддерживающую терапию. Согласно последним литературным данным, полученным на заседании ASCO в 2002 году, рекомендуется схема Тисоди (или паклитаксел) + 5-ФУ + тетрагидрофолат. Для пациентов с послеоперационными патологическими находками метастазов в лимфатических узлах или паллиативной операции может быть показана соответствующая радиотерапия.
Согласно «био-психо-социальной» медицинской модели, пациенты должны провести необходимую психологическую адаптацию с помощью медицинского персонала и членов семьи после завершения стационарного лечения, и поощрять пациентов вернуться к нормальной жизни, начать новую жизнь, и создать уверенность и мужество для преодоления болезни. уверенность и мужество для преодоления болезни. Следует обратить внимание на качество жизни после операции, питаться нужно небольшими и частыми порциями. Розовый цвет лица и увеличение веса пациента после выписки из больницы в течение некоторого времени свидетельствует о лучшем питании и хорошем физическом восстановлении. Не следует пренебрегать и регулярным послеоперационным осмотром.
В ВОЗ предложены три цели лечения прогрессирующих опухолей: «уменьшить боль, улучшить качество жизни и продлить жизнь настолько, насколько это возможно». На основе симптоматического лечения мы сначала устанавливаем металлический стент с памятью пищевода или кардии, чтобы решить проблему приема пищи, а затем проводим радиотерапию или другое комплексное лечение, что позволяет достичь вышеуказанных трех целей, сэкономить стоимость лечения и уменьшить ненужную боль, что приветствуется пациентами и семьями.