Изучить причины анастомотической утечки после реконструкции пищеварительного тракта с использованием анастомотической муфты при резекции рака поджелудочной железы с целью улучшения профилактики и лечения. Методы Проведен ретроспективный анализ 89 случаев резекции рака поджелудочной железы с наложением анастомоза для реконструкции ЖКТ в период с апреля 2001 года по октябрь 2004 года. Результаты После операции произошло шесть случаев (6,7%) анастомотической утечки, четыре случая у мужчин и два случая у женщин. Возраст пациентов варьировался от 32 до 68 лет. Среди них 5 случаев — абдоминальная анастомотическая утечка после трансабдоминальной резекции кардии и 1 случай — внутригрудная анастомотическая утечка после трансторакальной резекции кардии, все они были вылечены с помощью лечения.
Вывод Хотя анастомотическая утечка после реконструкции желудочно-кишечного тракта при раке поджелудочной железы является серьезным осложнением, которое угрожает жизни пациентов и имеет высокий уровень смертности, его частота может быть эффективно снижена при активной профилактике и лечении.
С тех пор как в 1970-х годах в Китае впервые был наложен анастомоз, технология механического сшивания широко применяется в хирургии. С апреля 2001 года по октябрь 2004 года в нашем отделении 89 случаев рака поджелудочной железы были реконструированы с использованием анастомоза, и в 6 случаях произошла утечка анастомоза, без летальных исходов. Причины, профилактика и лечение представлены следующим образом
1. Информация и методы
1.1 Общая информация
Во всех 89 случаях в этой группе для реконструкции пищеварительного тракта использовался трубчатый желудочно-кишечный анастомоз WGW-2, изготовленный в Чанчжоу. Было 6 случаев анастомотической утечки, включая 4 случая у мужчин и 2 случая у женщин, в возрасте 32-68 лет; 5 случаев абдоминальной анастомотической утечки после трансабдоминального эзофагогастрального анастомоза и 1 случай внутригрудной анастомотической утечки после левого грудного эзофагогастрального анастомоза; в 5 случаях анастомоз был наложен с 26 мм анастомозом и в 1 случае с 28 мм анастомозом. Частота анастомотической утечки составила 6,7%, а время возникновения — от 3 до 10 дней после операции.
1.2 Метод наложения анастомоза
Откройте предохранитель и быстро закройте ручку с усилием, чтобы завершить рассечение и наложение анастомоза. После завершения анастомоза ослабьте винты, выведите основную часть анастомоза и центральный стержень, регулярно проверяйте анастомоз и закройте боковое отверстие большой кривизны остаточного желудка. В этой группе произошло шесть случаев анастомотической утечки, а интраоперационный анастомоз представлен в таблице 1.
1.3 Методы лечения и результаты
Все 6 пациентов получали беспрепятственное и эффективное дренирование, противоинфекционное лечение, коррекцию водных и электролитных нарушений, парентеральное питание, энтеральное питание и др. Из них в 2 случаях была проведена повторная операция с дренированием, в 2 случаях — с установкой стента. Все шесть пациентов были вылечены, а у четырех из них был стеноз анастомоза, который был вылечен с помощью баллонной дилатации или внутреннего стентирования после неэффективной дилатации. Наименьшее время от возникновения до излечения анастомотической утечки составило 28 дней, наибольшее — 40 дней. Среднее время составило 28,5 дней.
2. Обсуждение
Анастомотическая утечка является одним из наиболее распространенных и серьезных послеоперационных осложнений рака кардии, а смертность при ее возникновении достигает 50%. Существует множество причин возникновения анастомотической утечки, кроме собственных факторов организма, техника анастомоза является одним из наиболее важных факторов. По данным 7 отечественных групп, представивших 11327 случаев резекции пищевода и кардии, частота анастомотической утечки составила 4,05%, а смертность после утечки — 44,7%. По зарубежным данным, частота негерметичности анастомозов составила 10% при ручном анастомозе и 4% при инструментальном анастомозе [3]. В нашей группе все анастомозы были механическими, и частота утечки анастомоза составила 6,7%, что несколько выше, чем в зарубежных отчетах.
Что касается причин этого, мы считаем, что это в основном связано со следующими моментами.
(1) Недостаточное знакомство с использованием анастомоза на начальном этапе, и силовое жесткое вытягивание анастомоза при неполном рассечении после удара, что привело к авульсии слизисто-мышечной ткани, в трех случаях в этой группе;
(2) Анастомотические швы на обоих концах анастомоза не были плотно привязаны к центральному стержню во всех слоях, и слишком мало ткани оставалось вне привязанной линии, что привело к неполному анастомозу, в этой группе был один случай;
(3) Неправильный выбор типа анастомоза, прыщ против гвоздя был слишком большим, и его было трудно ввести в капюшонный шов на конце пищевода;
(4) желудочная трубка была сшита в анастомоз без выхода в момент нанесения удара, и анастомоз был локально рассечен и вручную сшит после этого, и в этой группе был один случай.
В вышеуказанных случаях, хотя швы накладывались вручную интраоперационно, могла произойти утечка швов из-за обнажения меньшего троакара.
Таким образом, для того чтобы снизить вероятность утечки анастомоза, помимо обеспечения хорошего кровоснабжения и отсутствия напряжения в анастомозируемом пищеварительном тракте, мы считаем, что в процессе механического наложения швов необходимо обратить внимание на следующие моменты.
(1) Оператор должен быть знаком с механическими свойствами анастомоза, а инструменты и компоненты должны быть тщательно проверены перед использованием;
(2) Окружающие ткани в пределах 2 см от кишечного канала на обоих концах анастомоза должны быть иссечены, чтобы избежать неполного анастомоза из-за вклинивания;
(3) Шов должен быть плотно привязан к центральной перекладине целиком;
(4) При повороте регулировочного винта анастомоза для сближения двух концов анастомоза, не следует зажимать другие ткани между анастомозируемыми тканями, а расстояние между пеггингом и пеггинговой пластиной не должно быть слишком тугим, чтобы избежать неполного анастомоза из-за разрыва плазматического мышечного слоя;
(5) После завершения наложения анастомоза, анастомоз не следует извлекать сразу после освобождения анастомоза, а следует медленно извлекать после осторожного вращения вокруг и проверки того, завершен ли круг резекции с обоих концов. В заключение, если анастомоз неполный или круг резекции неполный, шов должен быть укреплен или покрыт биологическим клеем, а вокруг анастомоза должны быть регулярно установлены дренажные трубки.
При возникновении анастомотической утечки немедленное лечение должно включать голодание, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, адекватное дренирование, одновременное поддержание кислотно-основного и водно-электролитного баланса, инфекционный контроль и нутритивную поддержку. Если дренаж плохой, следует провести раннюю повторную операцию. Целью операции является эффективное дренирование утечки и экссудата из брюшной или грудной полости, и любая попытка закрыть утечку во время операции будет только противоречить желаемому. Кроме того, нутритивная поддержка напрямую связана с течением и прогнозом пациентов, а парентеральное питание является дорогостоящим и технически сложным, с риском осложнений в виде сепсиса и нарушения иммунной функции кишечника.
Показания к парентеральному питанию в основном те же, что и к энтеральному, поэтому энтеральное питание следует использовать вместо парентерального, когда часть пищеварительного тракта еще можно использовать. Поэтому во время резекции рака поджелудочной железы мы регулярно устанавливаем трубку для энтерального питания через анастомоз в верхнюю часть тощей кишки, чтобы энтеральное питание могло быть предоставлено в ранние сроки после восстановления функции кишечника после операции, избегая необходимости проведения тощей кишки после возникновения анастомотической утечки из-за проблемы поддержки питания.
Кроме того, эндопротезы широко используются в клинической практике для лечения стриктуры пищевода и пищеводного свища. Двойной развальцованный эндопротез из никель-титанового сплава с тепловой памятью и мембраной обладает хорошей гистосовместимостью и гибкостью, который может закрыть утечку со стенкой пищевода и стенкой желудка после установки; он также может предотвратить попадание желудочного содержимого в утечку через сетку стента; длина эндопротеза обычно должна превышать край утечки на 2 см.
Но мы считаем, что более важным является время установки стента, предпочтительно через 20 дней после диагностики, чтобы избежать дальнейшего разрыва и расширения анастомоза во время установки, а два случая в этой группе были установлены в 28 и 31 день соответственно. При стенозе, осложненном анастомотической утечкой, мы сначала лечили его с помощью баллонной дилатации, а затем устанавливали внутренний стент, если лечение дилатацией было неэффективным.
В заключение следует отметить, что использование техники механического шва для реконструкции ЖКТ при резекции рака поджелудочной железы имеет такие преимущества, как простота операции, легкость в освоении, безопасность и надежность, и так далее. Однако необходимо следовать принципам операционных процедур, уменьшения травмы, тщательного гемостаза, отсутствия натяжения, сохранения умеренной толщины анастомотической ткани и т.д. При неправильном использовании это может привести к ненужным неприятностям или даже серьезным последствиям. Кроме того, мы по-прежнему считаем, что хорошая база для ручного анастомоза необходима, чтобы компенсировать неудачу механического анастомоза.