Увеличенные лимфатические узлы могут наблюдаться у пациентов, обратившихся по различным причинам, а также могут быть обнаружены как симптом заболевания самого пациента. Врач должен быть в состоянии вынести окончательное суждение о том, является ли это нормальной находкой или требует дальнейшего обследования или даже биопсии. У здоровых детей и молодых взрослых часто пальпируются мягкие, плоские подчелюстные лимфатические узлы (<1 см), а у здоровых взрослых могут пальпироваться паховые лимфатические узлы размером 2 см. Поэтому нет необходимости в дальнейшей оценке этих нормальных лимфатических узлов. И наоборот, если врач считает увеличение лимфатических узлов ненормальным, требуется более точный диагноз.
Увеличение лимфатических узлов может быть первичным или вторичным проявлением многих заболеваний, как показано в таблице 1. Многие из этих заболеваний являются более редкими причинами увеличения лимфатических узлов. Более чем у 2/3 пациентов при первом обращении увеличение лимфатических узлов связано с неспецифической причиной или с заболеванием верхних дыхательных путей (вирусным или бактериальным). В одном исследовании из 220 пациентов с опухшими лимфатическими узлами у 186 (84%) было доброкачественное заболевание, а у 34 (16%) - злокачественное (лимфома или метастатический рак). 63% (112) из 186 доброкачественных пациентов имели неспецифические или реактивные факторы (точная причина не установлена), а остальные имели доказанную специфическую причину, чаще всего инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз или туберкулез. Наиболее распространенными из них являются инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз или туберкулез. Поэтому у большинства пациентов лимфаденопатия обусловлена неспецифическими факторами.
Таблица 1 Заболевания, связанные с увеличением лимфатических узлов
. Инфекционные заболевания
. Вирусные - инфекционный мононуклеоз (EBV, CMV), инфекционный гепатит, вирус простого герпеса, вирус герпеса типа 6, вирус варицелла-зостер, краснуха, корь, аденовирус, ВИЧ, эпидемический кератоконъюнктивит, коровья оспа, вирус герпеса типа 8
. Бактериальные - стрептококк, стафилококк, лихорадка кошачьей царапины, бруцеллез, лихорадка кроликов, чума, мягкий шанкр, ринофима, ринофима, туберкулез, Mycobacterium atypicalum, первичный и вторичный сифилис, дифтерия, проказа
. Грибковый гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, паракокцидиоидомикоз
. Хламидии - лимфогранулема венереум, трахома
. Паразитарные - токсоплазмоз, лейшманиоз, конидиоз, филяриоз.
. Риккетсиоз - коревой сыпной тиф, риккетсиозная оспа .
. Иммунологические заболевания
. Ревматоидный артрит .
. Ювенильный ревматоидный артрит
. Смешанное заболевание соединительной ткани
. Системная красная волчанка
. Дерматомиозит
. Сухой синдром
. Сывороточная болезнь
. Лекарственная аллергия - фенитоин, гидразин, алобигин, паромомид, золото, карбамазепин
. Первичный билиарный цирроз
. Болезнь "трансплантат против хозяина
. Заболевания, связанные с кремнием
. Злокачественные заболевания
Гематологические - лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, острый или хронический лимфоцитарный лейкоз, волосатоклеточный лейкоз, злокачественный гистиоцитоз, амилоидоз
Метастатические - различные первичные раки
Нарушения отложения липидов - болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика, болезнь Фабри, болезнь Танжера
Эндокринные нарушения - гипертиреоз
Другие заболевания
Заболевания
Узелковые заболевания
Дерматологическая лимфаденопатия
Лимфоматоидный гранулематоз
Гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит (болезнь Кикучи)
Гистиоцитарная гиперплазия синусов с гигантским увеличением лимфатических узлов
Синдром подкожных слизистых лимфатических узлов
Гистиоцитарная гиперплазия
Семейная средиземноморская лихорадка
Тяжелая гиперлипидемия
Воспалительные псевдотуморы лимфатических узлов
Клиническая оценка В поисках причины увеличения лимфатических узлов врач должен опираться на подробную историю болезни, тщательный физический осмотр, выборочные лабораторные исследования и, при необходимости, биопсию лимфатического узла.
В анамнезе необходимо описать патогенез опухших лимфатических узлов. Ищите такие симптомы, как боль в горле, кашель, лихорадка, ночная потливость, усталость, потеря веса и боль в лимфатических узлах. Возраст, пол, профессия, история контактов с домашними животными, сексуальная история и история приема лекарств, таких как фенитоин, также являются важными элементами, на которые следует обратить внимание. Например, дети и подростки подвержены доброкачественным заболеваниям, таким как вирусные или бактериальные инфекции верхних дыхательных путей, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз и, в некоторых странах, туберкулез. И наоборот, частота злокачественных заболеваний увеличивается после 50 лет.
Физикальное обследование может дать полезные подсказки, такие как степень увеличения лимфатических узлов (локальное или генерализованное), размер и текстура лимфатических узлов, наличие давления, признаки воспаления в лимфатических узлах, поражения кожи и спленомегалия. Взрослые пациенты с опухшими лимфатическими узлами на шее и историей курения должны пройти полное ЛОР-обследование. Локальное или региональное увеличение лимфатических узлов предполагает вовлечение одной анатомической области, в то время как генерализованное увеличение лимфатических узлов подразумевает вовлечение трех или более отдельных областей лимфатических узлов. Многие заболевания, вызывающие увеличение лимфатических узлов (Таблица 1), могут привести к локальному или генерализованному увеличению лимфатических узлов, поэтому это различие имеет ограниченное применение в дифференциальной диагностике. Тем не менее, системная лимфаденопатия чаще всего связана с доброкачественными заболеваниями, такими как инфекционный мононуклеоз (EBV или CMV), токсоплазмоз, СПИД и другие вирусные инфекции, системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. У взрослых острый и хронический лимфоцитарный лейкоз и злокачественная лимфома также могут вызывать генерализованное увеличение лимфатических узлов.
Расположение местных или региональных увеличенных лимфатических узлов может дать полезные подсказки о причине заболевания. Набухшие затылочные лимфатические узлы часто свидетельствуют об инфекции кожи головы, а набухшие преаурикулярные лимфатические узлы связаны с инфекцией конъюнктивы и лихорадкой "кошачьей царапины". Шея является наиболее распространенным местом увеличения регионарных лимфатических узлов, в основном из-за доброкачественных состояний, таких как инфекции верхних дыхательных путей, заболевания полости рта и зубов, инфекционный мононуклеоз и другие вирусные заболевания. Метастазы из первичных опухолей головы и шеи, молочной железы, легких и щитовидной железы являются основными злокачественными причинами. Увеличенные надключичные и косые лимфатические узлы обычно аномальны. Поскольку они вытекают из легких и забрюшинного пространства, они указывают на лимфому или другие опухоли или инфекции в этой области. Увеличенный левый надключичный лимфатический узел известен как лимфатический узел Вирхова и вызван метастатической инфильтрацией из первичного рака желудочно-кишечного тракта. Метастазы в надключичные лимфатические узлы могут также наблюдаться при раке легких, раке молочной железы, раке яичек или яичников. Неопластические заболевания, такие как туберкулез, туберкулез и токсоплазмоз, также могут вызывать увеличение надключичных лимфатических узлов. Увеличение подмышечных лимфатических узлов обычно связано с травмой или местной инфекцией медиальной части верхней конечности. Злокачественные причины включают меланому, лимфому и рак молочной железы у женщин. Опухшие паховые лимфатические узлы обычно являются следствием инфекции или травмы нижних конечностей, а также могут быть связаны с заболеваниями, передающимися половым путем, такими как венерическая лимфогранулема, первичный сифилис, генитальный герпес или мягкий шанкр. Лимфома, метастазы первичного рака прямой кишки, наружных половых органов или нижних конечностей (меланома) также могут вовлекать лимфатические узлы в этой области.
Размер, текстура и болезненность являются полезными параметрами при оценке увеличения лимфатических узлов. Лимфатические узлы <1,0 см2 (<1,0 х 1,0 см) обычно являются вторичными по отношению к доброкачественному неспецифическому реактивному заболеванию. В ретроспективном исследовании биопсия лимфатических узлов, проведенная у молодых пациентов в возрасте от 9 до 25 лет, показала, что максимальный диаметр >2 см является дискриминационным моментом, позволяющим предсказать, является ли биопсия злокачественным или гранулематозным заболеванием. Другое исследование показало, что лимфатические узлы размером 2,5 см2 (1,5 х 1,5 см) являются наилучшей точкой дифференциации между злокачественным или гранулематозным увеличением лимфатических узлов и другими причинами заболевания лимфатических узлов. Пациенты с лимфатическими узлами ≤1,0 см2 должны наблюдаться после исключения инфекционного мононуклеоза и/или токсоплазмоза, если у пациента нет признаков и симптомов системного заболевания.
Текстура лимфатических узлов может быть описана как мягкая, твердая, резиновая, твердая, разделенная, сросшаяся, индурированная, подвижная или неподвижная. Компрессия может возникать при растяжении лимфатических узлов во время быстрого увеличения их оболочки, обычно вторичного по отношению к воспалительному процессу. Некоторые злокачественные заболевания, такие как острый лейкоз, могут вызывать быстрое увеличение лимфатических узлов, что приводит к боли. При лимфомах лимфатические узлы, как правило, большие, изолированные, симметричные, резиновые, твердые, подвижные и безболезненные. При метастатическом раке лимфатические узлы часто твердые, безболезненные и неподвижные, поскольку они фиксированы к окружающей ткани. Совместное увеличение селезенки и лимфатических узлов свидетельствует о системном заболевании, таком как инфекционный мононуклеоз, лимфома, острый или хронический лейкоз, системная красная волчанка, туберкулез, токсоплазмоз, лихорадка кошачьих царапин или другие менее распространенные заболевания крови. История болезни может дать полезные подсказки для выявления этих системных заболеваний.
Увеличенные глубокие лимфатические узлы (грудной клетки или брюшной полости) часто обнаруживаются при диагностике симптомов. Увеличенные грудные лимфатические узлы могут быть обнаружены на обычной рентгенографии грудной клетки или при исследовании поверхностных лимфатических узлов на наличие заболевания. Увеличение глубоких лимфатических узлов также может быть обнаружено у пациентов с жалобами на кашель, хрипы из-за сдавления дыхательных путей, охриплость из-за поражения возвратного гортанного нерва, дисфагию из-за сдавления пищевода, или отек шеи, лица или верхних конечностей из-за сдавления верхней полой вены или подключичной вены. Дифференциальный диагноз увеличения медиастинальных и хиларных лимфатических узлов включает заболевания первичного происхождения в легких и системные заболевания с поражением медиастинальных и хиларных лимфатических узлов в качестве основного признака. У молодых людей увеличение средостенных лимфатических узлов связано с лимфомой, инфекционным мононуклеозом и узелковым заболеванием. В эндемичных районах гистоплазмоз может вовлекать односторонние паратрахеальные лимфатические узлы и похож на лимфому. У пожилых пациентов дифференциальный диагноз должен включать первичный рак легких (особенно у курильщиков), лимфому, метастатический рак (обычно рак легких), туберкулез, грибковую инфекцию и узелковую болезнь.
Увеличенные брюшные или забрюшинные лимфатические узлы обычно злокачественные. Хотя туберкулез может проявляться как лимфаденит лимфатических узлов, у молодых людей эти образования обычно являются лимфомами или герминогенными опухолями.
Лабораторные тесты История болезни и физический осмотр пациента с увеличенными лимфатическими узлами используются для вывода о возможной этиологии, а дальнейшие лабораторные тесты выбираются целенаправленно. В клиническом исследовании было изучено 249 молодых пациентов с опухшими лимфатическими узлами, которые не были инфицированы, или лимфаденопатией, из которых 51% не проходили лабораторные исследования. Когда использовались лабораторные исследования, наиболее распространенными были полный анализ крови (33%), культура мазка из горла (16%) и рентген грудной клетки (12%). Биопсия лимфатических узлов была проведена только у 8 пациентов (3%), и половина из них была нормальной или реактивной. Полный анализ крови может дать полезную подсказку для диагностики острого или хронического лейкоза, EBV или CMV мононуклеоза, лейкемической лимфомы, септической инфекции или системной красной волчанки, которая вызывает иммунную цитопению. Серологические тесты позволяют выявить специфические антитела к EBV, CMV, ВИЧ и другим вирусам; Toxoplasma gondii, Borrelia burgdorferi и другим. При подозрении на SLE необходимо наличие антинуклеарных и анти-ДНК антител.
Рентген грудной клетки обычно отрицательный, но в случаях туберкулеза, гистоплазмоза, узловой болезни, лимфомы, первичного рака легких или метастатического рака может наблюдаться инвазия в легкие или увеличенные медиастинальные лимфатические узлы, что требует дальнейшего исследования.
Различные методы визуализации (КТ, МРТ, УЗИ, допплеровская ультрасонография) используются для выявления доброкачественных и злокачественных лимфатических узлов, особенно у пациентов с раком головы и шеи. КТ и МРТ одинаково точны (от 65% до 90%) в диагностике метастазов шейных лимфатических узлов. Ультразвуковое исследование используется для измерения длинной оси, короткой оси и соотношения длинной и короткой оси (L/S) шейных лимфатических узлов. Соотношение L/S <2,0 на 95% чувствительно и специфично для различения доброкачественных и злокачественных лимфатических узлов у пациентов с опухолями головы и шеи. Это соотношение более чувствительно и специфично, чем пальпация и измерение только длинной или короткой оси.
Хотя показания к биопсии лимфатических узлов неясны, она является ценным диагностическим инструментом. Биопсия может быть выполнена в момент первоначальной диагностики или отложена до 2 недель и должна быть выполнена немедленно, если история болезни и физикальное обследование указывают на злокачественную опухоль, например, изолированное, твердое, безболезненное увеличение шейного лимфатического узла у пожилого пациента, который долгое время курил; увеличение надключичного лимфатического узла; изолированное или генерализованное увеличение лимфатического узла, твердого и подвижного, что указывает на лимфому. Если изолированный, твердый шейный лимфатический узел подозревается как первичный рак головы и шеи, необходимо провести тщательное обследование уха, носа и горла. Любое поражение слизистой оболочки, подозрительное на рак, должно сначала подвергаться биопсии. Если поражение слизистой оболочки не обнаружено, следует провести биопсию самого крупного лимфатического узла. Тонкоигольная аспирация не должна быть выбрана для первоначальной диагностики. Большинство диагнозов требуют большего количества ткани, чем тонкоигольная аспирация, и тонкоигольная аспирация часто задерживает постановку диагноза. Тонкоигольная аспирация все еще может быть использована у пациентов с четким диагнозом узлов щитовидной железы и первичным диагнозом, чтобы увидеть, есть ли рецидив. Если первый врач не уверен в необходимости проведения биопсии, можно обратиться за помощью к гематологу или клиническому онкологу. При первичной консультации менее 5% пациентов с увеличенными лимфатическими узлами нуждаются в биопсии. Процент биопсий лимфатических узлов у клинических пациентов в гематологии, онкологии или ЛОР-отделении довольно высок.
Две группы сообщили о методах, позволяющих более точно определить, нуждается ли пациент с увеличенными лимфатическими узлами в биопсии. Оба они представляли собой ретроспективный анализ клиник. В первом исследовании были отобраны пациенты в возрасте 9-25 лет, которым была проведена биопсия, и определены три переменные для прогнозирования пациентов с увеличенными периферическими лимфатическими узлами, готовых к биопсии: диаметр лимфатического узла >2 см или рентгенографическая аномалия были положительным предиктором, а недавние симптомы со стороны уха, носа и горла — отрицательным предиктором. Во втором исследовании изучили 220 пациентов с увеличенными лимфатическими узлами, определив пять переменных [размер лимфатического узла, расположение (надключичный или не надключичный), возраст (≥40 или <40 лет), текстура (нетвердая или твердая) и вдавленность]. О таких пациентах, которым требуется биопсия, судят по математической модели. Положительные прогностические значения: возраст ≥40 лет, расположение в надключичной области, лимфатические узлы >2,25 см2, твердые и без болезненности; отрицательные прогностические значения: возраст <40 лет, лимфатические узлы <1,0 см2, не твердые и с болезненностью или болезненностью. Девяносто один процент этих пациентов, нуждающихся в биопсии, был правильно классифицирован моделью. Поскольку оба исследования были ретроспективными, а одно из них ограничивалось молодыми людьми, полезность применения этих моделей к пациентам с первым диагнозом еще предстоит определить.
Большинству пациентов с увеличенными лимфатическими узлами не требуется биопсия, и по крайней мере половине из них не нужны лабораторные исследования. Если история болезни и физическое обследование позволяют предположить доброкачественное увеличение лимфатических узлов, пациент может наблюдаться в течение 2-4 недель. Пациентам следует рекомендовать пройти обследование, если их лимфатические узлы увеличиваются в размерах. Антибиотики не показаны при лимфаденопатии, если нет убедительных доказательств бактериальной инфекции. Глюкокортикоиды не используются в лечении увеличенных лимфатических узлов, поскольку их лимфолитический эффект может помешать диагностике некоторых заболеваний (лимфома, лейкемия, болезнь Кастлемана) и задержать лечение или активизировать потенциальную инфекцию. Исключение составляют случаи, когда увеличенная лимфатическая ткань кольца Вальдейера обтурирует горло и ставит под угрозу жизнь, как это часто бывает при инфекционном мононуклеозе.