Современная визуализация позволяет обнаружить небольшие поражения молочной железы, которые могут не прощупываться клинически. С развитием технологии визуализации увеличивается частота обнаружения непальпируемых поражений молочной железы (НППМЖ). Биопсия некоторых из этих непальпируемых поражений молочной железы может улучшить показатели ранней диагностики и лечения рака молочной железы, что имеет большое значение для улучшения результатов лечения рака молочной железы. 1. Локализованная хирургическая биопсия 1.1 Оценка клинического применения Локализованная хирургическая биопсия молочной железы наиболее широко используется в клинической практике с помощью стереотаксической эксцизионной биопсии металлической проволокой под рентгеновским излучением. Другие виды локализованной хирургической биопсии включают локализованную хирургическую биопсию под контролем ультразвука и магнитного резонанса. Маммография может выявить некоторые НПБЛ, такие как скопления микрокальцификатов, подозрительные образования, участки плотной ткани молочной железы или структурные искажения. НПБЛ классифицируются в соответствии с системой отчетности и данных визуализации молочной железы (BI-RADS)[1], разработанной Американским колледжем радиологии (ACR), где поражения 2-5 классов по BI-RADS. скорее всего, являются злокачественными и могут быть рассмотрены для локализованной хирургической биопсии. Металлическая позиционирующая проволока оставляется на расстоянии менее 1 см от очага поражения под молибденовым рентгеновским наведением, и образец диаметром 2-3 см вырезается вдоль кончика позиционирующей проволоки. Маммограмма хирургически вырезанного образца снимается немедленно и сравнивается с данными предоперационной визуализации, чтобы убедиться в полном иссечении очага поражения для патологического исследования. 1.2 Выбор показаний Существуют различные представления о показаниях к хирургической биопсии НПБЛ: Zhong Yuxin et al [2] обнаружили, что общая положительная предсказательная ценность составила 26,3% (55/209), а положительная предсказательная ценность для поражений 2, 3, 4 и 5 классов по шкале BI-RADS — 0% (0/21), соответственно, при анализе клинических данных 209 НПБЛ, резецированных с помощью металлической проволочной локализации у 190 женщин. Система BI-RADS также применима к визуализационной классификации НПБЛ у китайских женщин, и рекомендуется активно проводить локорегиональные эксцизионные биопсии при поражениях 4 и 5 классов по BI-RADS, в то время как поражения 2 и 3 классов по BI-RADS должны регулярно отслеживаться. Raza S и др.[3] изучили биопсию 880 поражений молочной железы 3 и 4 класса по классификации BI-RADS у 725 пациенток: при почти равном количестве клинически пальпируемых поражений и НПБЛ, биопсия клинически пальпируемых поражений составила 11%, а НПБЛ — 22%. Markopoulos C и др.[4] пришли к выводу, что НПБЛ, включая скопления микрокальцификатов, твердые образования и участки с искаженной структурой ткани, должны подвергаться локализованной хирургической биопсии. В современном мире, где концепция минимальной инвазивности является общепринятой, количество хирургических биопсий НПБЛ, выполняемых без локализации, снижается. Хирургическая биопсия после стереотаксического позиционирования с помощью металлических проводов может завершить комплексную оценку НПБЛ с меньшими повреждениями, чем традиционная слепая эксцизионная биопсия, но эта техника все еще является открытой процедурой, при которой удаляется больше ткани, и она все еще более инвазивна. По данным литературы, положительный прогностический коэффициент металлопроводной стереотаксической эксцизионной биопсии при НПБЛ составляет 25,9%-28,4% [4-6], что позволяет предположить, что такой биопсии можно избежать почти у 75% пациентов и что для этой группы пациентов следует рассмотреть возможность проведения менее инвазивной стереотаксической аспирационной биопсии или вакуум-ассистированной аспирационной биопсии; в случаях, когда металлопроводная стереотаксическая эксцизионная биопсия оказывается злокачественной, дальнейшее хирургическое лечение является В случаях, когда стереотаксическая аспирационная биопсия или вакуум-ассистированная аспирационная биопсия является злокачественной и дальнейшее хирургическое лечение неизбежно, может быть рассмотрена возможность хирургической биопсии, если это не повлияет на конечную степень повреждения тканей; альтернативно, в случаях, когда стереотаксическая аспирационная биопсия или вакуум-ассистированная аспирационная биопсия не удается или дает недостаточную диагностическую информацию, необходима дополнительная хирургическая эксцизионная биопсия. 2. Стереотаксическая аспирационная биопсия 2.1 Оценка клинического применения Согласно основным методам забора проб, стереотаксическая аспирационная биопсия в основном состоит из тонкоигольной аспирации (FNA) и стереотаксической биопсии стержневой иглой (SCNB). СКНБ — это стереотаксическая игольчатая биопсия поражения молочной железы под контролем ультразвука или рентгена с использованием иглы с большим отверстием и режущей функцией, которая вводится через кожу. По сравнению с традиционной хирургической эксцизионной биопсией с установкой проволоки, СКНБ требует в основном повторных проколов, но менее болезненна и меньше нарушает структуру ткани молочной железы, что позволяет избежать сложных медицинских процедур в периоперационном периоде. Согласно статистическому исследованию 258 900 женщин, прошедших маммографический скрининг, с 1995 по 2005 год доля поражений молочной железы, при которых проводится чрескожная биопсия до операции, увеличилась с 42,4% до 100%; доля злокачественных поражений, подтвержденных чрескожной биопсией до операции, увеличилась с 27,1% до 92,7%; доля ФНК с диагнозом постепенно снизилась с 91,3% до 14,5%, в то время как Доля биопсий с аспирацией иглой постепенно увеличилась с 8,7% до 86,5%. Wolf R et al [8] сравнили методы первой биопсии НПБЛ: из 182 НПБЛ 5 класса по классификации BI-RADS у 178 пациентов, 156 образцов НПБЛ были инвазивной карциномой или карциномой in situ, и в качестве первого метода биопсии использовалась стержневая игольчатая биопсия ( 59,3%, 108/182), было выявлено 95 случаев инвазивной или in situ карциномы, а показатель маржин-негативности при первичной операции составил 74% (70/95), что было значительно выше, чем показатель маржин-негативности, полученный при хирургическом вмешательстве в качестве первого способа биопсии (28%, 17/61, P<0,05); меньше хирургических операций было получено при использовании стержневой игольчатой биопсии в качестве первого способа биопсии (1,29 ± 0,05 и (1.8 ± 0.05, P<0.05). Schueller G и др. продемонстрировали высокую согласованность (95,8%, каппа = 0,93) между результатами биопсии и хирургической резекции и результатами последующего наблюдения в 1352 случаях НПБЛ с использованием ультразвуковой биопсии с помощью иглы 14G. Считается, что биопсия с помощью иглы 14G, направляемой ультразвуком, может быть использована в качестве альтернативы хирургической резекционной биопсии. 2.2 Проблемы с СКНБ Хотя клиническое применение СКНБ становится все более распространенным, все большее число заболеваний молочной железы с пальпируемыми поражениями можно лечить с помощью аспирационной биопсии иглой с сердцевиной в качестве альтернативы традиционной хирургической эксцизионной биопсии. Однако для NPBL все еще существуют некоторые проблемы с SCNB. Предполагается, что СКНБ и хирургическая биопсия дают неполную информацию о гистологическом типе опухоли, ее классе, экспрессии гормональных рецепторов и экспрессии HER-2 [10]. Хотя оба метода одинаково чувствительны при оценке экспрессии рецепторов гормонов и HER-2 рецепторов, из-за неоднородности поражений, СКНБ проводится не менее трех раз путем пункции при оценке экспрессии HER-2 рецепторов и более трех раз при оценке экспрессии PR; СКНБ менее чувствителен (95%) при оценке экспрессии ER, поэтому даже если ER отрицательная экспрессия получена путем нескольких пункций, все равно следует провести операцию. Тестирование ER следует повторить после иссечения образца. Исследование 271 немассивного кальцификата, подвергшегося СКНБ, показало, что чувствительность к злокачественным образованиям при немедленной операции после СКНБ составила 90%, что снизилось до 82% при объединении с данными после длительного наблюдения. Аналогичным образом, сообщалось, что в 8% случаев, диагностированных как доброкачественные по данным СКНБ, при последующем наблюдении в итоге диагностировали злокачественную опухоль. Другое исследование 2403 пациенток, прошедших СКНБ в НПБЛ из 22 центров, показало, что общая чувствительность, специфичность и точность СКНБ составили 91%, 100% и 98% соответственно; диагностика субклинических образований молочной железы была более чувствительной и точной, чем диагностика микрокальцификаций без образований (96%, 99% и 84%, 96%, p < 0,001). Также было установлено, что при применении СКНБ для диагностики микрокальцификатов в молочной железе частота неудач составила 16% из-за отсутствия кальцификатов в образце, подвергнутом пункции. Это говорит о том, что СКНБ имеет более высокий процент ложноотрицательных результатов, чем хирургическая эксцизионная биопсия; наблюдается значительное снижение чувствительности и точности при использовании СКНБ для биопсии кальцификатов без образований, а также некоторые проблемы с недооценкой тканей и частотой неудач. Основные причины этих проблем заключаются в том, что выборка СКНБ слишком мала, поражение неоднородно, и часть выборки не является полностью репрезентативной для всего поражения; кроме того, существуют некоторые специфические области НПБЛ (например, поражения вблизи грудной стенки), где сама операция СКНБ затруднена, что влияет на результаты диагностики и приводит к определенному проценту неудач. Поэтому общепризнано, что СКНБ пока не может полностью заменить хирургическую биопсию. 3. Вакуум-ассистированная биопсия 3.1 Оценка клинического применения Система вакуум-ассистированной биопсии Mammotome, которая может использоваться для проведения вакуум-ассистированной биопсии молочной железы (ВАБМ) под ультразвуковым или рентгеновским наведением, имеет широко используемую ротационную иглу 11G, а количество получаемой ткани в три раза больше, чем при использовании иглы 14G. По сравнению с аспирационной биопсией с помощью маммотома можно получить 35 мг ткани за один проход, в то время как аспирационный пистолет может получить только 12 мг за один проход; маммотом также не требует повторных проколов и имеет меньше осложнений, чем аспирационная биопсия с помощью основной иглы. Хотя биопсия иглой с сердцевиной может удовлетворить клинические потребности, маммотомная биопсия является более надежной для прогностического и предсказательного исследования опухолевой ткани. Также существуют различия в диагностических результатах, полученных при использовании различных ротационных игл для биопсии Mammotome. Jackman RJ и др. сообщили о более высоком проценте биопсий без кальцифицированных очагов при использовании системы вакуумной биопсии 14G с частотой неудач 4% (4/96), тогда как при использовании системы вакуумной биопсии 11G частота неудач при биопсии Mammotome была ниже (1%, 19/14). Система вакуум-ассистированной биопсии 11G имеет более низкий процент ложноотрицательных результатов, чем игла со стержнем 14G и система вакуум-ассистированной биопсии 14G, и приближается к хирургической эксцизионной биопсии. 3.2 Проблемы Из-за большого объема взятых биопсий Mammotome существует риск полного иссечения небольших поражений, особенно поражений диаметром менее 1 см, что напрямую влияет на локализацию поражений для дальнейшего хирургического лечения и определение краев поражения во время консервативной хирургии молочной железы [19]. Peter D et al [20] проследили за 404 пациентами с НПБЛ, которым была проведена ВАББ, и из 354 пациентов, за которыми было установлено наблюдение (средний срок наблюдения 22,4 месяца), частота ложноотрицательных результатов составила 1,4% (5/354). Применение VABB к НПВЛ с рассеянными микрокальцификатами или множественными скоплениями кальцификатов было признано ограниченным. VABB имеет определенный процент неудач (10,5%) из-за неидентифицируемых поражений, расположения поражения и размера молочной железы, что делает невозможным доступ к игле; VABB также имеет определенную недооценку поражений (9%) из-за ограниченного количества взятой ткани [21]. По этим причинам маммотомная биопсия не является полной заменой хирургической биопсии. 4. Ведение пациентов после биопсии Как СКНБ, так и маммотомная биопсия могут дать неполную и неточную диагностическую информацию, поэтому в случаях, диагностированных как доброкачественные при пункционной биопсии, необходимо усилить наблюдение. Jackman et al [22] рекомендовал начинать первое визуализирующее исследование через 6-12 месяцев после биопсии и проводить его раз в 12 месяцев в течение как минимум 36 месяцев. В некоторых случаях требуется дополнительная хирургическая биопсия. Рекомендуемыми показаниями для дополнительной хирургической биопсии являются следующие[23]: (i) пункционная биопсия, позволяющая предположить наличие поражений высокого риска (например, атипичной гиперплазии молочной железы) или внутрипротоковой карциномы in situ; (ii) недостаточный объем образца или результаты пункции, позволяющие предположить наличие нормальной ткани, такой как нормальная молочная железа, кожа или жир; (iii) результаты пункции, сильно противоречащие диагнозу рентгеновской визуализации; и (iv) результаты рентгеновских исследований увеличенных поражений или увеличенных кальцифицированных участков во время последующего наблюдения, позволяющие предположить повторную биопсию. С развитием технологий визуализации и улучшением концепции здоровья людей все больше НПБЛ придется диагностировать с помощью биопсии, а более вредные методы биопсии постепенно будут заменяться более безопасными и эффективными малоинвазивными методами биопсии. В настоящее время в клинической практике все еще наблюдается некоторое совпадение показаний к применению различных малоинвазивных методов биопсии. Дальнейшие исследования показаний к применению различных малоинвазивных методов биопсии будут проводиться для того, чтобы сделать применение малоинвазивных методов биопсии более эффективным и рациональным и постепенно добиться индивидуализированной диагностики и лечения заболеваний молочной железы.