Изучить метод, преимущества и ценность использования лигатурных зажимов Hem-o-lok для обработки почечного хилума во время лапароскопической нефрэктомии. Методы: С января 2004 года по сентябрь 2006 года в нашем отделении было выполнено 56 случаев лапароскопической нефрэктомии, из них в 38 случаях интраоперационно применялись клипсы Hem-o-lok для клиторальных сосудов почек, включая 9 случаев лапароскопической простой нефрэктомии, 18 случаев лапароскопической радикальной нефрэктомии при раке почки и 11 случаев лапароскопической полнослойной уретерэктомии. Наблюдали за временем операции, интраоперационным кровотечением, тем, была ли операция промежуточной и открытой, временем послеоперационного восстановления функции желудочно-кишечного тракта, послеоперационным пребыванием в больнице и послеоперационными осложнениями. Результаты: все 38 лапароскопических нефрэктомий, при которых для лечения почечного хилума применялась клипса Hem-o-lok, прошли успешно, ни одна из них не была переведена в открытую операцию, не было интраоперационного или послеоперационного кровотечения из почечных сосудов или других серьезных осложнений. Оперативное время составило от 35 до 270 минут, в среднем 165 минут; объем интраоперационного кровотечения составил от 50 до 600 мл, в среднем 187 мл; время послеоперационного восстановления функции желудочно-кишечного тракта составило от 18 до 72 часов, в среднем 32 часа; послеоперационное пребывание в стационаре составило от 7 до 16 дней, в среднем 11 дней. Заключение: При лапароскопической нефрэктомии лигатурный зажим Hem-o-lok может безопасно, быстро и надежно обрабатывать почечные сосуды на верхушке почки и является безопасным, быстрым и надежным. новая и эффективная система контроля сосудов с широкими перспективами применения. Использование системы лигирования hem-o-lok при лапароскопической нефрэктомии PING Hao1 XING Nian-zeng1 ZHANG Jun-hui1 YAN Yong1 NIU Yi-nong1 (1Department of the Урология, Пекинская больница Чаоян, Столичный университет медицинских наук, Пекин, 100020) Аннотация Цель: Изучить преимущества системы лигирования Hem-o lok в применении. Изучить преимущества лигирующей системы Hem-o-lok в применении лапароскопической нефрэктомии. Методы: С января 2004 по сентябрь 2006 года было выполнено 56 лапароскопических нефрэктомий. Клипсы Hem-o-lok были использованы для контроля почечной артерии и вены в 38 случаях, включая 9 простых нефрэктомий, 18 радикальных нефрэктомий и 11 операций. Для контроля почечной артерии и вены в 38 случаях использовалось оперативное время, расчетная интраоперационная кровопотеря, коэффициент конверсии, время восстановления функции кишечника, послеоперационный больничный день. Ретроспективно регистрировались и изучались оперативное время, предполагаемая интраоперационная кровопотеря, частота конверсий, время восстановления функции кишечника, послеоперационный больничный день, а также частота осложнений. Результаты: Тридцать восемь лапароскопических операций. Тридцать восемь лапароскопических нефрэктомий с использованием зажимов Hem-o-lok для контроля почечной ножки были выполнены успешно без перехода к открытой хирургии. Оперативное время составило 35-270 мин (в среднем 165 мин). Интраоперационное кровотечение составило 50-600 мл (в среднем 187 мл). Среднее время восстановления функции кишечника составило 32 часа (диапазон18-72 часа). Послеоперационное пребывание в стационаре составило 7~16 дней, в среднем 11 дней. Выводы: контроль почечной педикулы с помощью системы лигирования Hem-o-lok — это Контроль почечной педикулы с помощью системы лигирования Hem-o-lok является безопасным и надежным при лапароскопических простых/радикальных нефрэктомиях. Ключевые слова Hem-o-lok clips; лапароскопическая нефрэктомия; почечная педикула В настоящее время лапароскопическая нефрэктомия становится минимально инвазивной урологической процедурой. Лапароскопическая нефрэктомия — это минимально инвазивная урологическая процедура, которая имеет много преимуществ перед открытой операцией, например, меньшую травматичность и более быстрое восстановление. Во время процедуры контроль почечных сосудов имеет решающее значение. Распространенные клинические методы лигирования сосудов включают лигирование шелком, Endo-GIA/Endo-GUT и титановые клипсы. Недавно в США компанией WECK была представлена новая система перевязки сосудов — лигатурная клипса Hem-o-lok, представляющая собой нерассасывающийся мультиполимер с защелкивающейся структурой, которая позволяет безопасно, быстро и эффективно контролировать сосуды почечных канальцев [1]. Авторы применили клипсу Hem-o-lok в 38 случаях лапароскопической нефрэктомии с января 2004 года по сентябрь 2006 года для управления артериолами почечного холмика с удовлетворительными результатами, которые представлены ниже. 1 Данные и методы 1.1 Клинические данные В этой группе из 38 случаев было 23 мужчины и 15 женщин. Возраст варьировался от 26 до 81 года, в среднем 57 лет. Среди них было 18 случаев рака почки, 6 случаев рака пиелы, 3 случая рака мочеточника, 2 случая дублированного почечного мочеточника, 2 случая туберкулеза почек, 4 случая тяжелого гидронефроза и 3 случая атрофической почки. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия была выполнена в 18 случаях; лапароскопическая уретерэктомия — в 11 случаях; лапароскопическая простая нефрэктомия — в 9 случаях. Для контроля сосудистого русла почечного холмика во время операции использовались лигатурные зажимы Hem-o-lok. Все пациенты были подтверждены предоперационно с помощью урологического УЗИ, ИВУ, КТ или МРТ. 1.2 Хирургические инструменты Полное лапароскопическое оборудование Stryker включало лапароскопы 0o и 30o, полностью автоматический пневмоперитонеум, систему мониторинга камеры, систему монополярной и биполярной электрокоагуляции, источник холодного света и обычные лапароскопические инструменты. Ультразвуковой нож и система закрытия сосудов Ligasure, лигатурные зажимы Hem-o-lok и зажимные щипцы фирмы Weck. 1.3 Хирургический подход Тридцать один случай в этой группе был прооперирован забрюшинным способом. После общей анестезии пациента уложили в положение на здоровом боку с приподнятой поясничной областью. Кожу надрезали примерно на 2 см ниже костального края по задней подмышечной линии (точка А), пояснично-дорсальную фасцию тупо отделяли сосудистыми щипцами, забрюшинное пространство глубоко разделяли пальцами, через этот разрез помещали самодельный баллон, надували 400-500 мл для расширения забрюшинного пространства и поддерживали в течение 1-3 минут для создания забрюшинной полости. Из этой точки указательным пальцем дотягиваются до забрюшинной полости и проводят палец для установки 5-мм троакара под реберным краем по передней подмышечной линии (точка В) и 10-мм троакара на 2 поперечных пальца выше подвздошной кости по средней подмышечной линии (точка С), соответственно. 10-12-мм троакар устанавливают в точке А и разрез закрывают швами. При простой нефрэктомии выделяют мышцу psoas, определяют внебрюшинный жир, брюшину и периренальную фасцию, вскрывают периренальную фасцию и жировую капсулу ультразвуковым ножом или Ligasure, тупым путем освобождают периренальный жир вдоль периренального жира от поверхности почки до почечного бугра, а в случаях массивного гидронефроза сначала дренируют и декомпрессируют бугор, чтобы полностью обнажить рассеченный участок. Артериолы почечного холмика полностью обнажаются и рассекаются. Два зажима Hem-o-lok размера L (13 мм) устанавливаются непосредственно проксимальнее аорты, почечная артерия закрывается и рассекается непосредственно дистально с помощью Ligasure или титановой клипсы, а затем рассекается. Почечная вена расположена впереди ниже почечной артерии и видна при отделении жировой ткани у почечного синуса. 2 зажима Hem-o-lok размера L накладываются на проксимальный конец почечной вены и 1 зажим Hem-o-lok на дистальный конец, и почечная вена перерезается ножницами. Пункционное отверстие в точке А увеличивается, и почка удаляется. При радикальной нефрэктомии сначала отделяют перинефральную фасцию непосредственно между поверхностью большой мышцы psoas и перинефральной фасцией до хилума, где перинефральную фасцию вскрывают, находят и отделяют почечную артерию и почечную вену в соответствии с пульсацией артерии. Таким же методом обрабатывают сосуды почечной хилумы с помощью Hem-o-lok, освобождают перинефральную фасцию снаружи для полного удаления перинефральной фасции и находящихся в ней тканей органа, включая почку, опухоль, надпочечники и верхний отдел мочеточника. Напротив, в случае карциномы пиелы после обычной нефрэктомии мочеточник следует отделить как можно дальше вниз, переходя в положение лежа, делая косой разрез 6-8 см в нижней части живота, проникая в забрюшинное пространство на пораженной стороне, чтобы найти пораженную почку и поднять ее через разрез, освободить нижнюю часть мочеточника внебрюшинно до мочевого пузыря, наложить манжеты на сегмент стенки мочеточника и часть мочевого пузыря, и удалить почку и весь мочеточник через разрез. В остальных 7 случаях процедура была выполнена трансабдоминальным путем, вскрывая латеральную забрюшинную область, освобождая почку и обрабатывая почечную верхушку так же, как и при забрюшинном подходе. 2 Результаты Все 38 лапароскопических нефрэктомий были успешными, без промежуточных открытых операций. Во всех случаях не было ни смещения или ослабления лигатурных зажимов, ни неполного лигирования, ни кровотечения из почечных сосудов, ни других серьезных осложнений. Оперативное время составляло от 35 до 270 мин, в среднем 165 мин; объем интраоперационного кровотечения составлял от 50 до 600 мл, в среднем 187 мл; время послеоперационного восстановления функции желудочно-кишечного тракта составляло от 18 до 72 ч, в среднем 32 ч; послеоперационное пребывание в стационаре составляло от 7 до 16 дней, в среднем 11 дней. Послеоперационный клинический результат был удовлетворительным, без рецидивов опухоли, инцизионных имплантатов и отдаленных метастазов у пациентов с опухолями при наблюдении от 6 до 18 месяцев. У пациентов с туберкулезом почек наблюдалась стабильность заболевания и исчезновение симптомов туберкулеза. 3 Обсуждение С быстрым развитием лапароскопических технологий в урологии, лапароскопическая нефрэктомия стала одной из рутинных процедур в урологии. По сравнению с традиционной открытой нефрэктомией, лапароскопическая хирургия имеет множество преимуществ, что делает саму операцию менее инвазивной, более эффективной и менее болезненной. Наиболее важным этапом лапароскопической нефрэктомии является разделение и перевязка почечных сосудов. Как более безопасно и эффективно работать с почечным клитором во время лапароскопической хирургии, стало горячей темой исследований для многих ученых в последние годы. В настоящее время наиболее часто используемые в клинической практике лигирующие материалы включают титановые клипсы и Endo-GIA/Endo-CUT, которые легче и быстрее оперировать при лапароскопии, чем традиционное шелковое лигирование, но все еще имеют много недостатков. Титановый зажим — это металлический лигатурный зажим с гладкой окклюзионной поверхностью, который имеет тенденцию соскальзывать при работе с почечными сосудами, особенно при перевязке почечных вен, которые имеют широкий диаметр и не могут быть полностью обернуты вокруг сосудов, что приводит к большему кровотечению; Endo-GIA или Endo-CUT более безопасны и надежны при работе с почечными сосудами, но их гистосовместимость низкая, а рассасывающийся материал склонен к бактериальной адгезии в организме, иногда вызывая тканевые реакции. Иногда он вызывает тканевые реакции; изделие дорогостоящее, и некоторым пациентам трудно принять его для широкого использования; имеются сообщения об отдельных случаях интраоперационной неисправности Endo-GIA, приведшей к серьезным осложнениям [2]. Новая лигатурная система, лигатурный зажим Hem-o-lok, в значительной степени преодолевает недостатки вышеуказанных методов лигатуры и делает лапароскопическую нефрэктомию более полной [3, 4]. Зажим Hem-o-lok представляет собой нерассасывающийся, мультиполимерный инертный материал, который не вызывает отторжения тканей, не поддерживает рост бактерий, является прочным и не оказывает режущего действия на сосудистую ткань. Он также имеет шарнирную конструкцию и безопасный защелкивающийся замок, а ногтевая ножка лигатурного зажима имеет дугообразную форму для эффективного улучшения растяжения лигатуры и увеличения радиуса действия лигатуры. Внутренний слой зажима для лигатуры также имеет противоскользящие зубцы, что делает лигатуру прочной и устойчивой к соскальзыванию. В этом исследовании авторы использовали зажимы Hem-o-lok в 38 лапароскопических процедурах для лечения почечного хилума. Почечная артерия была сначала выделена и обнажена, и после наложения двух зажимов Hem-o-lok проксимально, дистальный конец мог быть рассечен непосредственно с помощью Ligasure, что значительно экономило оперативное время. При наложении Hem-o-lok необходимо следить за тем, чтобы как можно больше видеть конец лигатурного зажима, чтобы защелка была хорошо видна при закрытии. Когда рука хирурга почувствует звук закрытия «ката», это означает, что зажим надежно закрыт и лигатурный зажим можно извлекать. Почечная вена относительно трудно поддается обработке и часто уменьшается в диаметре только после того, как лигатура разорвала почечную артерию, надпочечниковую вену и гонадную вену. Затем почку можно приподнять изогнутым пинцетом или отсосом, чтобы напрячь почечную вену для перевязки, и наложить в общей сложности три зажима Hem-o-lok на проксимальный и дистальный концы сосуда по очереди, обеспечивая, чтобы лигатурные зажимы полностью окружали сосуд. Перед рассечением сосуда следует позаботиться о том, чтобы оставить не менее 1-2 мм ткани на дистальном конце лигатурных зажимов. В результате все процедуры прошли гладко, не было случаев смещения и ослабления лигатурных зажимов, серьезных осложнений, таких как кровотечение из почечных сосудов, отсутствие промежуточного открытого живота, короткое оперативное время и быстрое восстановление пациента, что демонстрирует большие преимущества Hem-o-lok при лапароскопической нефрэктомии для лечения верхушки почки. В нашем клиническом применении мы обнаружили, что клипсы Hem-o-lok легко использовать лапароскопически, что делает процедуру безопасной, быстрой и надежной с удовлетворительными интраоперационными и послеоперационными результатами, в основном в виде прочной защелкивающейся структуры, которая может обернуть вокруг сосудов ткани без риска соскальзывания и растяжения; равномерной прочности обернутой сосудистой ткани, которая может поддерживать активность сосудистых окончаний; тактильной обратной связи во время закрытия, которая является более безопасной и успокаивающей; послеоперационной рентгенографии, КТ/МРТ. /В 2004 году Джозеф и др.[5] проверили безопасность Hem-o-lok и обнаружили, что он выдерживает артериальное давление 800 мм рт. ст. и безопасен для использования у пациентов с гипертонией. Совсем недавно Hem-o-lok стал использоваться при трансплантационной нефрэктомии, значительно упрощая процедуру, повышая безопасность и облегчая восстановление пересаженной почки [6]. В заключение следует отметить, что использование лигатурных зажимов Hem-o-lok при лапароскопической нефрэктомии для лечения верхушки почки значительно повышает минимально инвазивный характер лапароскопии, а появление Hem-o-lok — это еще один большой скачок вперед в технологии лапароскопических лигатур, имеющий широкие перспективы клинического применения. [Ссылка] 1. Капур Р., Сингх К.Дж., Сури А. и др. Клипсы Hem-o-lok для контроля сосудов во время лапароскопической аблативной нефрэктомии: опыт одного центра [ J]. J Endourol, 2006, 20: 202-204. 2. Chan D, Bishoff JT, Ratner L, et al. Неисправность устройства эндоваскулярного желудочно-кишечного степлера во время лапароскопической операции. нефрэктомия: раннее распознавание и лечение[J]. J Urol, 2000, 164: 319-321. 3. Janetschek G, Bagheri F, Abdelmaksoud A, et al. Перевязка почечной вены во время лапароскопической нефрэктомии: эффективный метод. и надежный метод замены сосудистых степлеров[J]. J Urol, 2003, 170: 1295-1297. 4. Izaki H, Fukumori T, Takahashi M, et al. Клиническое исследование контроля почечных вен с помощью клипс Hem-o-lok при лапароскопической нефрэктомии[J]. нефрэктомия[J]. Международный журнал урологии, 2006 , 13: 1147-1149. 5. Joseph J, Leung YY, Eichel L, et al. Сравнение устройства Ti-knot и клипсы Hem-o-lok с другими устройствами, обычно используемыми для лапароскопической нефрэктомии [J]. других устройств, обычно используемых для лапароскопического лигирования почечных артерий[J]. J Endourol, 2004, 18: 163-166. 6. Meng MV, Freise CE, Kang SM, et al. Techniques to optimize vascular control during laparoscopic donor nephrectomy[J]. Урология, 2003, 61: 93-97.