Первой причиной смерти среди детей в возрасте до 15 лет является смерть от случайных травм, а второй — опухоли всех типов и локализаций, на долю которых приходится около 11% от общего уровня смертности среди детей. Среди всех типов и локализаций опухолей у детей на первом месте по частоте встречаемости стоит лейкоз, на долю которого приходится около 33%, т.е. 1 из 3 педиатрических пациентов с опухолями — лейкоз; на втором — опухоли центральной нервной системы (в основном опухоли мозга), на долю которых приходится около 20%, т.е. 1 из 5 педиатрических пациентов с опухолями — опухоль мозга. С улучшением и популяризацией инструментов неврологического обследования, особенно с популяризацией КТ и МРТ черепа в первичных больницах, частота выявления опухолей мозга у детей значительно увеличивается, и все больше и больше опухолей мозга у детей нуждаются в лечении. Ежегодная заболеваемость новыми детскими опухолями мозга составляет 2~5 на 100 000 населения, а при населении Китая в 1,3 миллиарда человек, в Китае ежегодно диагностируется 26 000~65 000 новых детских опухолей мозга. В настоящее время медицина и общество в стране и за рубежом озабочены детской лейкемией, в то время как детским опухолям мозга уделяется мало внимания. С точки зрения общественного внимания или государственных инвестиций в научные исследования, опухоли головного мозга у детей не получили того внимания, которого они заслуживают.
Согласно статистике 1267 случаев неврологических опухолей у детей в детской нейрохирургии, 5 самых распространенных опухолей головного мозга у детей: астроцитома (30%), краниофарингиома (20%), медуллобластома (16%), герминогенная опухоль (8%) и менингиома желудочков (6%), которые все являются злокачественными и составляют 80% неврологических опухолей у детей. Злокачественные опухоли составляют 91% всех неврологических опухолей у детей, а доброкачественные — только 9%. Ниже приводится анализ 4 ведущих астроцитом, краниофарингиом, медуллобластом и герминогенных опухолей с точки зрения прогресса их лечения.
1. детские астроцитомы
Исход лечения детских астроцитом тесно связан с их различными патологическими подтипами и местами роста. В плане лечения первостепенное значение имеет степень резекции опухоли, а послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия могут быть чрезвычайно полезны для улучшения выживаемости детей с этим заболеванием. Волосатоклеточные астроцитомы очень чувствительны к облучению и имеют хороший прогноз для детей. Ниже приводится анализ стратегий лечения астроцитомы на различных участках.
При глиоме зрительного нерва, глиоме гипоталамуса и глиоме третьего желудочка (глиома промежуточной массы), растущих в супраселлярной области, патология в основном представляет собой волосатоклеточную астроцитому, и хирургического иссечения большей части опухоли достаточно, чтобы избежать функционального повреждения гипоталамуса, вызванного чрезмерным удалением опухоли. Астроцитомы, растущие в полушариях головного мозга и таламусе, реже относятся к волосатоклеточному типу и имеют плохой прогноз даже при полной или почти полной резекции и послеоперационной лучевой терапии и/или химиотерапии. Астроцитомы, растущие в полушариях мозжечка, являются доброкачественными опухолями, а не злокачественными. Морфологически различают три типа: солидная опухоль, внутрикапсульная опухоль и интракапсулярная опухоль. При внутрикапсульном типе полная резекция опухолевого узла может быть достигнута без радиотерапии, тогда как при солидном и внутрикапсульном типах, если полная резекция опухоли достигается с помощью обычной послеоперационной наружной радиотерапии, может быть достигнуто длительное выживание (или даже пожизненное выживание). Глиомы ствола мозга делятся на диффузные, ограниченные и экзофитные. Диффузный тип неоперабелен, а ограниченные и экзофитные астроцитомы можно лечить радиотерапией и химиотерапией после операции. Техника хирурга является ключевым фактором, обеспечивающим эффективность операции по удалению опухоли ствола мозга.
2. Краниофарингиома у детей
Тесная анатомическая и функциональная связь между краниофарингиомой и гипоталамусом делает лечение краниофарингиомы сложной задачей для каждого нейрохирурга. Современные возможности лечения краниофарингиомы включают хирургическую резекцию, наружную радиотерапию, изотопную внутреннюю радиотерапию, интратекальную химиотерапию, аспирацию интратекальной кистозной жидкости, использование этих методов по отдельности и в различных комбинациях и так далее. Основная точка зрения ученых в стране и за рубежом заключается в том, что тотальная хирургическая резекция опухоли с послеоперационной наружной радиотерапией является самым основным методом лечения краниофарингиомы, а другие методы лечения являются лишь паллиативными и вспомогательными. В настоящее время общий процент хирургической резекции при краниофарингиоме составляет более 90%, а хирургическая смертность — от 1% до 3%.
Существует два патологических типа краниофарингиомы: эмалевый тип и сквамозный папиллярный тип. Традиционно краниофарингиомы считаются доброкачественными опухолями, однако патологоанатомические, онкологические и клинические исследования подтвердили агрессивную природу краниофарингиом эмалевого типа, которые, как предполагается, являются злокачественными. Почти все краниофарингиомы у детей являются кистозными краниофарингиомами эмалевого типа. Морфологически разнообразная картина краниофарингиомы у детей связана с ростом стенки кисты, который может быть затруднен более фиксированными анатомическими структурами, окружающими опухоль: зрительным нервом, передней сообщающейся артерией, внутренней сонной артерией, ножкой гипофиза, седловидными узлами и седловидным отростком. Затем стенка кисты растет в сторону менее резистентных пространств, таких как первое межпространство, второе межпространство, латеральная щель, межпедункулярный бассейн и третий желудочек. Интраселлярные краниофарингиомы возникают из передней доли гипофиза (аденогипофиза), а поверхность стенки кисты представляет собой седловидную диафрагму, которая постепенно выбухает вверх по мере роста опухоли. Супраселлярные краниофарингиомы исходят из ножки гипофиза и могут расти вперед через первый хиатус, латерально через второй хиатус к латеральной щели, вверх через основание третьего желудочка в третий желудочек и назад к межпедункулярному бассейну и склону. Этот характер роста является главным основанием для выбора хирургического подхода.
Принципы рационального выбора хирургического подхода заключаются в адекватном обнажении опухоли и разделении спаек между опухолью и гипоталамусом под прямым наблюдением. Для хирурга медиальный аспект гипоталамуса (передняя нижнебоковая стенка третьего желудочка) является областью, которую необходимо защитить, где стенка опухоли имеет очень сильные спайки с передней нижнебоковой стенкой третьего желудочка. Следует подчеркнуть, что полная или почти полная резекция опухоли должна быть достигнута при первой операции, если это возможно, и что полное удаление краниофарингиомы не является целью лечения. Кистозная стенка краниофарингиомы является истинной опухолевой тканью, а кистозная жидкость выделяется из кистозной стенки. Поэтому хирургическое удаление кистозной краниофарингиомы должно включать удаление стенки кисты, а не только аспирацию кистозной жидкости.
Около 70%-80% детей с краниофарингиомой имеют предоперационные эндокринные нарушения, а около 80%-90% детей имеют послеоперационные водно-электролитные нарушения и 10% послеоперационных судорог. Поэтому основное внимание в периоперационном ведении уделяется профилактике и контролю функциональных нарушений гипоталамуса. Необходима предоперационная гормональная поддержка (например, преднизон и тироксин). Послеоперационные изменения натрия в крови являются важным пусковым механизмом эпилепсии, поэтому послеоперационный мониторинг должен быть сосредоточен на изменениях натрия. Плавная регулировка уровня натрия в крови является ключом к лечению электролитных нарушений. У детей с эпилепсией у всех нарушено содержание натрия в крови, поэтому важно своевременно корректировать уровень натрия в крови, контролируя приступы с помощью лекарств. У детей с полной резекцией краниофарингиомы радиотерапию можно не проводить, а у детей с почти полной резекцией следует проводить рутинную послеоперационную радиотерапию. Следует добиваться повторной операции по удалению опухоли, а послеоперационная лучевая терапия может быть проведена, если достигнута полная или почти полная резекция. Основной проблемой долгосрочного выживания детей с краниофарингиомой является гипоталамо-гипофизарная гипофункция, например, плохое вторичное половое развитие, низкий рост, ожирение и энурез. Как проводить соответствующую заместительную гормональную терапию во время фазы роста больного ребенка — одно из будущих направлений исследований. С эндокринной гипофункцией и влиянием хирургического вмешательства связана проблема интеллектуального развития ребенка, которая также является ключевым направлением исследований на будущее.
3. Медуллобластома у детей
Дети с медуллобластомой делятся на группы высокого и низкого риска. Градация основана на наличии или отсутствии субарахноидальных метастазов, возрасте пациента и размере послеоперационных остатков.
Улучшение результатов лечения медуллобластомы у детей связано с тремя основными направлениями: увеличением числа случаев полной хирургической резекции, послеоперационной радиотерапии всего головного и всего спинного мозга и химиотерапии. В настоящее время мы можем добиться полной микроскопической резекции опухоли на уровне более 95% и операционной смертности около 1% (неопубликованные данные). После удаления опухоли твердая мозговая оболочка ушивается, а костный лоскут, по возможности, репозиционируется. Это уменьшает количество осложнений, вызванных вскрытием твердой мозговой оболочки и удалением костного лоскута, и улучшает качество выживания ребенка.
Послеоперационное лечение обычно представляет собой радиотерапию с последующей химиотерапией. Медуллобластома очень чувствительна к радиотерапии, и радиотерапия всего головного и всего спинного мозга является методом выбора для детей с медуллобластомой, при этом 5-летняя выживаемость составляет около 90%. За радиотерапией следует химиотерапия с использованием различных комбинаций винкристина, CCNU, цисплатина и преднизона. Химиотерапия должна быть предпочтительной для некоторых детей с распространением опухоли на весь мозг. Как радиотерапия, так и химиотерапия могут вызывать различной степени неврологические повреждения у детей. Одно из направлений будущих исследований — как уменьшить побочные эффекты радиотерапии и химиотерапии и одновременно усилить их действие, например, измерение радиотерапии с гиперсегментацией и применение новых химиотерапевтических препаратов.
Для детей младше 3 лет относительными противопоказаниями являются послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия. Независимо от того, проводится ли сначала химиотерапия с последующей радиотерапией после 3 лет или только химиотерапия, прогноз для ребенка неблагоприятный. Поэтому послеоперационная адъювантная терапия медуллобластомы у детей до 3 лет является одним из приоритетных направлений будущих исследований.
4. педиатрические герминогенные опухоли
Эта опухоль очень чувствительна к радиотерапии и химиотерапии и, при правильной предоперационной диагностике, может быть одной из излечимых внутричерепных злокачественных опухолей, не требующих хирургического вмешательства. Внутричерепные герминогенные опухоли возникают в основном в области шишковидной железы, супраселлярной области и базальных ганглиях и имеют различные характеристики с точки зрения соотношения полов, течения, клинических симптомов и визуализации.
Зародышевые опухоли шишковидной железы чаще встречаются у мужчин, а возраст начала заболевания составляет около 15 лет. Для него характерны сферические опухоли с однородной текстурой, ровными краями, выраженным усилением, редким кистозным перерождением, некрозом и кровоизлиянием, а также крупноточечными кальцификатами на периферии или в эксцентриситете поражения. Могут быть метастазы в области седла. Характерная картина супраселлярной герминогенной опухоли: в основном у девочек в возрасте около 10 лет с хронической полидипсией и полиурией. При визуализации выявляется солидная опухоль с однородной текстурой в области седла и без кальцификации. Характерная картина герминогенной опухоли базальных ганглиев: мальчики с ранним началом слабости конечностей или гемипареза, медленное начало заболевания, визуализационные признаки диффузного роста с плохо очерченными краями, неравномерная морфология, равномерная плотность, кистозные изменения, некроз и кровоизлияния встречаются чаще. Если опухоль большая, но окклюзирующий эффект не очевиден и паранеопластический отек выражен слабо, он часто сопровождается атрофией коры головного мозга в ипсилатеральной боковой щели. При сканировании с усилением опухоль может иметь неравномерное усиление в виде венка или спекл-подобное усиление.
Опухолевые маркеры в спинномозговой жидкости и крови важны для диагностики герминогенных опухолей. Определение альфа-фетопротеина (AFP), хорионического гонадотропина (-HCG), карциноэмбрионального антигена (CEA) и плацентарной щелочной фосфатазы (PLAP) важно для дифференциальной диагностики герминогенных опухолей и ценно для оценки исхода, прогноза и мониторинга рецидивов. Он также ценен для оценки эффективности, прогноза и мониторинга рецидивов.
Детям с высоким подозрением на герминогенную опухоль сначала назначается диагностическая радиотерапия (или экспериментальная радиотерапия). В качестве начальной дозы диагностической радиотерапии используется 10 Гр, при этом разовая доза составляет 1,8-2,0 Гр, а МРТ (первая) повторяется после 5 сеансов облучения. В случае прогрессирующего уменьшения опухоли облучение будет продолжено до 35-40 Гр (35 Гр для детей младше 10 лет). В случаях, когда первая или вторая МРТ не показывают значительного уменьшения размеров опухоли, пациента можно наблюдать в течение 2-4 недель, и если опухоль уменьшится, дозу облучения можно продолжить до завершения; если опухоль по-прежнему не уменьшается, можно рассматривать диагноз не герминогенной опухоли и выбрать хирургическое лечение.
Хирургическое лечение не является рутинной опцией при герминогенных опухолях. При опухолях, которые по данным интраоперационной криопатологии являются герминогенными, удаление опухоли следует прекратить, добиться надежного гемостаза и провести послеоперационную радиотерапию или химиотерапию. Если интраоперационный гемостаз затруднен, удаление опухоли может быть продолжено до тех пор, пока не будет достигнут успешный гемостаз. Удаление как можно меньшего количества опухоли во время операции оставляет возможность устранить остаточную опухоль с помощью радиотерапии или химиотерапии, чтобы уменьшить хирургические осложнения и улучшить качество выживания ребенка.