Ночное скрежетание зубами относится к оромаксиллофациальным движениям, которые происходят ночью и характеризуются повторяющимися (поэтапными, более 3 раз, более 0,5 с каждый) или постоянными (тоническими, более 2 с) сокращениями (более 20% от значения ЭМГ при сильной окклюзии) восходящих челюстных мышц (жевательные мышцы, височные мышцы и т.д.) [1]. Ночное скрежетание зубами характеризуется скрежетом или стуком зубов во время сна, иногда сопровождающимся звуком. Клиническое обследование пациентов с хроническим скрежетанием зубами может выявить аномальные плоскости износа зубов. У пациентов, которые скрежещут зубами по ночам, могут также наблюдаться сопутствующие симптомы, такие как головная боль, боль и усталость лицевых мышц, симптомы височно-нижнечелюстного сустава, повышенная чувствительность зубов и гипертрофия жевательных мышц. В настоящее время все больше внимания уделяется роли ночного скрежета зубов в развитии орофациальной боли и височно-нижнечелюстных расстройств. Пациенты с ночным скрежетанием зубами встречаются до 8% населения[2] и являются одним из самых распространенных расстройств в стоматологии. Хотя сам по себе ночной скрежет не вызывает серьезных проблем со здоровьем, он может существенно повлиять на сон и даже качество жизни человека, который скрежещет зубами по ночам, и его сожителей. В тяжелых случаях ночного скрежета требуется активное лечение. В течение длительного времени причины ночного скрежета не были полностью изучены, и не существовало конкретного научно доказанного и высокоэффективного клинического лечения. Традиционная этиология заключалась в том, что центральная нервная система перевозбуждается из-за аномальных волнений или дневного стресса, что приводит к аномальному сокращению жевательных мышц в конце перевозбужденной центральной команды в течение ночи, когда отсутствует сознательный контроль. В последнее десятилетие эта точка зрения изменилась. Существует тенденция считать, что окклюзионные факторы не являются причиной и что напряжение является лишь частью патогенеза [3]. Ряд исследований предполагает, что ночное скрежетание зубами является проявлением нарушения сна [4,5,7,8]. Оно связано с нарушениями в легком возбуждении во время сна, а нарушения в медиаторах обмена веществ центральной нервной системы дофамине и норэпинефрине также вовлечены в развитие ночного скрежета зубов. Симптомы ночного скрежетания зубами могут быть уменьшены или исчезнуть при введении ботулотоксина или бета-адренергического блокатора третиноина. Мы представляем обзор результатов последних 10 лет исследований нервно-мышечной системы и аспектов сна при ночном скрежетании зубами, показывая возможные методы лечения, которые были применены в клинической практике. 1. Исследования возникновения ночного скрежета зубов во время сна: наблюдение за состоянием сна является основным методом изучения ночного скрежета зубов. В исследовании Sjoholm et al [4] общее время сокращения жевательных мышц составило 11,6 мин за ночь у пациентов с ночным скрежетанием зубами по сравнению с 6,6 мин за ночь у здоровых людей. et al [5] показали, что у пациентов со скрежетанием зубами, как правило, имеются челюстно-лицевые и телесные боли, у некоторых — вегетативные симптомы и утренняя головная боль. Среднее число сокращений мышц, скрежещущих зубами, за ночь составило 79, а симптомы скрежетания зубами начинались через 18 минут после засыпания. Ванг Керен [6] наблюдал сокращение периода сна второй стадии, удлинение фазы быстрого движения глаз (REM) и более высокую долю фазы REM при ночном скрежетании зубами, чем в контрольной группе. В эксперименте Sjoholm ночные скрежетатели зубами имели задержку глубокого сна и фазы REM. Tachibana et al [7] обнаружили, что скрежетание зубами происходит только в фазе REM и часто синхронизируется с движениями рук и вокализами. Пациенты имели нормальные циклы не-REM и REM, но частота REM была увеличена. Бадер и другие [5] исследовали, что чаще всего скрежетание зубами происходило во время второй стадии сна и REM-сна. Одна треть переходов между фазами сна происходила в первую минуту после начала скрежетания зубами. 15% скрежетаний зубами происходило после перехода фазы сна. Он считает, что возбуждение возникает как небольшая реакция тревоги на внутренние и внешние раздражители и часто сопровождается скрежетанием зубов и увеличением частоты сердечных сокращений. Macaluso et al[8] также подчеркивают, что ночной скрежет зубами — это явление, связанное с возбуждением. Они сравнили структуру сна людей, скрежещущих зубами, и людей, не скрежещущих зубами, и показали, что количество кратковременных пробуждений было значительно выше у людей, скрежещущих зубами, по сравнению с контрольной группой. Скрежетание зубами было равномерно распределено между не-REM и REM периодами, но чаще происходило на стадиях 1 и 2, чем в медленноволновом сне. Восемьдесят восемь процентов скрежетания зубами, возникавшего в не-REM периоды, было связано с интерактивной схемой цикла, возникающей во время переходного периода бодрствования. Большинство приведенных выше экспериментов показывают, что скрежетание зубами чаще происходит в стадии 2 сна и связано с переходом между глубоким и легким сном в период засыпания. Количество периодов REM и легкого пробуждения значительно выше у тех, кто скрежещет зубами по ночам, чем у тех, кто не скрежещет зубами. 2. исследование нейрохимии центральной нервной системы: нейрохимические механизмы, влияющие на состояние сна у тех, кто скрежещет зубами, до конца не изучены. В ряде исследований было высказано предположение, что центральная дофаминовая и адреналиновая системы могут быть вовлечены в патофизиологию ночного скрежетания зубами. Области центральной нервной системы, связанные со сном и бодрствованием, находятся в основном в базальной области переднего мозга и лимбической системе. Эти системы могут активировать или снижать возбудимость нейронов коры головного мозга путем стимуляции или ингибирования системы активации нейронов ретикулярной формации среднего мозга. Нейротрансмиттеры участвуют в передаче нервных импульсов через химические синапсы. Функциональное состояние нейротрансмиттеров и рецепторов, связанных со сном, было изучено в ряде исследований. Среди нейромедиаторов катехоламины (включая ацетилхолин, допамин, норэпинефрин и эпинефрин) и 5-гидрокситриптамин выполняют физиологические функции, связанные с бодрствованием и сном [9]. Ацетилхолин играет роль в подавлении медленноволнового сна, стимулировании быстроволнового сна и поддержании бодрствования. Центральный адреналин играет роль в поддержании цикла бодрствования и сна. Действие норадреналина в центре является возбуждающим по своей природе. Стимуляция голубого пятна, где сосредоточены норэпинефринэргические нейроны, вызывает быстроволновой сон и быстрые движения глаз. Lobbezoo et al[10] исследовали функцию дофаминовых D2-рецепторов в мозге с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) после внутривенного введения специфических дофаминовых D2-рецепторов, антагонизирующих радиолигандов, больным скрежетом зубов и здоровым людям из контрольной группы. Результаты показали, что не было существенной разницы в потенциалах пучка D2 рецепторов в стриатуме между группой моляров и контрольной группой. Однако разница между левой и правой сторонами в группе моляров была значительно больше, чем в контрольной группе, что позволяет предположить, что дисбаланс между двумя сторонами D2-рецепторов может быть связан с возникновением ночного моляра. Areso et al.[11] ставили пластмассовые коронки на нижние передние зубы экспериментальных кроликов, чтобы вызвать окклюзионный дисбаланс. Через 14 дней наблюдались изменения нейрохимических показателей, таких как дофаминергическая и норадренергическая активность в стриатуме, прекортикальных долях и субталамусе. Через 1 день наблюдалось значительное увеличение накопления дофамина. Одновременно увеличился уровень дофамина в гипоталамусе и количество дофамина и норадреналина в прекортикальных долях. Через 14 дней накопление дофамина в других областях, кроме левого стриатума, нормализовалось, но наблюдался дисбаланс между двумя полушариями. Это позволяет предположить, что дисбаланс при окклюзии может вызывать модуляторный ответ в центральной катехоламиновой нейротрансмиссии. Все вышеперечисленные эксперименты позволяют предположить, что функция дофа-системы левой и правой стороны мозга находится в состоянии дисбаланса, когда происходит скрежетание зубами. 3. Психосоциальные исследования: Считается, что скрежетание зубами связано с психосоциальными характеристиками пациента и его способностью терпеть. Большинство исследований поддерживают эту точку зрения, но некоторые исследования пришли к выводу, что нет существенной разницы между пациентами, скрежещущими зубами и не скрежещущими.DaSilva et al[12] показали, что группа с патологическим износом зубов имела значительно больше специфической тревоги, чем контрольная группа.JorgicSrdjak et al[13] изучали темперамент и личностные характеристики пациентов с нарушением скрежетания зубами на основе 7-факторной модели Клонингера. Было установлено, что они склонны к исследовательской деятельности, импульсивны, нетерпеливы, пессимистичны, боязливы, легко утомляемы и диссоциативны. Совокупность этих характеристик производила впечатление незрелости. pierce et al [14] исследовали взаимосвязь между ЭМГ, напряжением самосознания и некоторыми чертами личности у 100 человек, скрежещущих зубами в течение 15 дней подряд. Fischer и O′toole [15] исследовали личностные характеристики пациентов с молярами и контрольной группы, не скрежещущих зубами, используя опросник для определения хронического скрежетания зубами на основе поверхностей износа зубов. В результате обследования было установлено, что группа пациентов с молярами была застенчивой, осторожной, холодной, упрямой, восприимчивой к внутренним переживаниям, испытывала трудности с самовыражением, была беспокойной и тревожной, чем контрольная группа. 4. Связь между скрежетанием зубами и другими мышечными движениями: Watts et al [16] исследовали 59 пациентов с дистонией мышц головы и шеи, среди которых непроизвольные движения челюсти и спазмы век были наиболее распространенными симптомами начала заболевания, 78,5% из них имели скрежетание зубами. Вайдеман и другие [17] провели анкетный опрос 152 родителей детей с ночными состояниями. Результаты показали, что по пяти пунктам — ночные мышечные спазмы, энурез, колики, слюнотечение во время сна и разговоры во сне — между детьми, скрежещущими зубами, и детьми, не скрежещущими зубами, наблюдались значительные различия. Okeson et al [18] наблюдали увеличение частоты сердечных сокращений во время скрежетания зубами у пациентов с ночным скрежетанием зубами. Не было обнаружено существенной связи между ночным скрежетанием зубами и движениями ног во время сна. Майор и др.[19] предположили, что повышенная психическая и физическая бдительность может быть характерной чертой ночных скрежещущих зубов. Однако исследование времени реакции, частоты ошибок в ответах, электрокардиограммы и электромиограммы у людей, скрежещущих зубами, не выявило существенных отличий от контрольной группы. Недавно были проанализированы мышечные характеристики людей, скрежещущих зубами, путем изучения биохимии и метаболизма мышц, а Марсель и другие [20] использовали спектральную МРТ для изучения состояния жевательных мышц у людей, скрежещущих и не скрежещущих зубами. Средние значения пикового неорганического фосфора, креатинфосфата и 5′-трифосфата триаденозина были получены во время покоя и повторного жевания. Уровни общего фосфора и креатинфосфата были значительно ниже у пациентов, скрежещущих зубами, по сравнению с не скрежещущими. Это говорит о том, что по сравнению с теми, кто не скрежещет зубами, у скрежещущих зубов изменен метаболизм фосфора в состоянии покоя и наблюдается другой характер метаболизма фосфора во время жевания. 5, лечение скрежета зубов: не существует конкретного метода лечения, который может полностью остановить появление скрежета зубов, клиническое лечение ночного скрежета зубов в основном направлено на уменьшение ущерба, наносимого скрежетом зубов челюстно-лицевой системе, уменьшение симптомов поражения мышц и суставов с целью лечения следующими способами: (1) уменьшить возбуждение мозга: Zarcone [21] выступает за отдых и расслабление перед сном, делать соответствующую гимнастику, избегать возбуждающих средств. Zarcone [21] выступает за отдых и расслабление перед сном, выполнение соответствующей гимнастики, отказ от возбуждающей пищи и курения, а также улучшение условий сна для снижения возбуждения мозга. Психологический эффект самоконтроля мобилизуется для снижения частоты скрежетания зубами. (2) Тренировка мышечной релаксации: тренировка мышечной релаксации является аллопатическим методом лечения. Использование миоэлектрической биологической обратной связи жевательных мышц было опробовано, чтобы позволить пациентам контролировать сокращение мышц для эффективного уменьшения скрежетания зубами. Транскутанная электронейромышечная стимуляция (TENS) широко используется для лечения дисфункции жевательных мышц. Frucht и другие [22] применяли эту стимуляцию к височным и жевательным мышцам пациентов со скрежетанием зубами и здоровых людей, а также проводили спектральный и гармонический анализ ЭМГ. Треси [23] использовал релаксационную тренировку с осознанием мышц (MART) для лечения ночного скрежетания зубами. Пациенты сидели прямо для релаксационной тренировки мышц тела и дыхания в различных положениях. Куинн[24] сообщил, что изокинетические упражнения и упражнения на растяжку могут помочь исправить или предотвратить патологические и функциональные изменения, вызванные скрежетанием зубами. (3) Стимуляция возбуждения во время сна: этот метод использует биологическую обратную связь, чтобы вызвать пробуждение пациента электрическим сигналом, например, звуком, для временного прекращения скрежетания зубами, когда оно происходит. Однако этот метод нарушает сон пациента и его сожителей и не является эффективным в долгосрочной перспективе. (4) Использование окклюзионных накладок: для защиты зубов и уменьшения износа пациентам часто предлагают носить во время сна окклюзионную накладку для одной челюсти, полного прикуса, плоскую стабильную окклюзионную накладку или мягкую эластичную окклюзионную накладку, сформированную под давлением. Эффект от ношения окклюзионных накладок был описан по-разному, и влияние на движение мышц было показано как увеличение или уменьшение в различных экспериментальных результатах. Китайские ученые использовали верхнечелюстные окклюзионные накладки с вертикальными крыльями для компульсивного ограничения бокового движения нижней челюсти, что эффективно в борьбе с бруксизмом. Ванг Керен наблюдал значительное снижение продолжительности и количества скрежетаний зубами после ношения стабильной окклюзионной накладки. Однако Holmgren et al [27] показали, что окклюзионные накладки не останавливают ночное скрежетание зубами. У всех пациентов на окклюзионных накладках были небольшие абразивные поверхности в одинаковом положении и одинаковой формы. Хотя способность окклюзионных накладок уменьшать ночное скрежетание зубов не была адекватно продемонстрирована, эффект уменьшения износа зубов и челюстно-лицевой боли относительно ясен. (5) Фармакологическое лечение: В последние годы постепенно появляются сообщения о фармакологическом лечении. Основное внимание уделяется попыткам корректировки оромаксиллофациальной дискинезии и мышечной дистонии. Топический ботулотоксин (BTX) оказался эффективным в лечении дискинезии. Тан и Янкович [28] вводили BTX типа А в обе жевательные мышцы пациентов с многолетним скрежетанием зубами, и большинство из них прекратили скрежетать зубами сразу через 4 недели после инъекции. Айвенго и другие [29] сообщили о случае полного излечения пациента с сильным скрежетанием зубами после лечения с помощью BTXA. Существуют также исследования, в которых предпринимаются попытки напрямую воздействовать на уровни центральной и дофа-систем. Amir et al[30] сообщили о случаях, когда острые симптомы ночного скрежетания, возникающие как побочный эффект антипсихотиков, снимались после применения бета-адренергического блокатора, третиноина. Это позволяет предположить, что помимо дофамина в развитии патологического скрежетания зубами участвуют адреналин и центральная нервная система. Sjoholm et al.[31] сообщили, что применение бензтропина контролировало подвижность жевательных мышц во время ночного скрежета зубов, а Lobbezoo et al.[32] изучали роль дофаминовой системы в ночном скрежетании зубов, используя низкие кратковременные дозы Lдопы и бенсеразида. L-допа значительно уменьшила количество скрежетаний зубами у скрежещущих зубами, а также привела к значительному снижению уровня ЭМГ во время скрежетания зубами. Кроме того, сообщалось об облегчении фармакологической молярности с помощью улучшающих скрежетание зубов препаратов бупропиона и ингибиторов обратного захвата серотонина [33]. Также сообщалось, что скрежетание зубами может возникать после длительного приема антидопаминов или антидепрессантов и исчезает при использовании анксиолитиков плюс бупропиона [34,35]. Леводопа, например, может вызывать шизофреноподобные проявления или усугублять симптомы шизофрении. Поэтому к медикаментозному лечению следует подходить с особой осторожностью и только в том случае, если другие методы лечения оказались безуспешными.