Катаракта — это помутнение хрусталика, которое можно классифицировать как кортикальную, ядерную и субкапсулярную катаракту в зависимости от места помутнения. В целом, субкапсулярная катаракта возникает в основном в зрачковой области, что оказывает большее влияние на зрение и приводит к ухудшению зрения раньше, в то время как кортикальная катаракта и ядерная катаракта приводят к ухудшению зрения относительно позже.
I. Особенности катаракты у пациентов с диабетом Катаракта, которой страдают пациенты с диабетом, относится к метаболическим катарактам и бывает двух видов. Одно из них — истинная диабетическая катаракта (относится к метаболической катаракте). Это образование катаракты вследствие биохимических отклонений во внутренней среде организма после диабета. Этот тип катаракты встречается относительно редко и наиболее часто у пациентов с диабетом молодого и среднего возраста, а также у пациентов с ювенильным диабетом. Истинная диабетическая катаракта начинается с образования небольших субкапсулярных вакуолей в плотной передней капсуле хрусталика. По мере прогрессирования заболевания мелкие вакуоли могут быстро превратиться в типичное серо-белое пятнистое помутнение, расположенное в поверхностных слоях передней и задней подкапсульной коры. После этого лоскутное помутнение расширяется и равномерно распределяется в корковом слое, подобно снежинкам, парящим в сером небе, что называется «снежинкоподобным помутнением». Это называется «помутнение, похожее на снежинку» и позже переходит в состояние полного помутнения.
Другое состояние похоже на возрастную катаракту. При катаракте, возникающей у пациентов с диабетом после среднего возраста, трудно точно различить диабетический и гериатрический факторы. Однако катаракта, вызванная сахарным диабетом, имеет все морфологические признаки старческой катаракты, и существует много доказательств в пользу того, что диабетические факторы могут вызвать более раннее появление старческой катаракты или ее более быстрое прогрессирование.
Характерным патологическим изменением при развитии катаракты у пациентов с сахарным диабетом является быстрое возникновение сильного отека стромы хрусталика и массивное образование водянистых щелей, в результате чего хрусталик набухает и увеличивается. Таким образом, быстрое повышение уровня глюкозы в крови может привести к значительной близорукости, тогда как при быстром снижении уровня глюкозы до нормы может возникнуть дальнозоркость. Эти изменения могут произойти за несколько дней, но для возвращения к нормальной рефракции требуется несколько недель.
По сравнению с обычными пациентами с катарактой, пациенты с диабетом с катарактой не только влияют на их нормальную жизнь потерей зрения и снижением качества жизни, но, что более важно, рефракционное интерстициальное помутнение влияет на наблюдение врачом за дном глаза пациента, что может привести к пропуску поражений дна, а также отсрочить лазерное лечение поражений дна, нанося непоправимый вред зрению пациентов.
Лечение катаракты у пациентов с диабетом Средства лечения в основном одинаковы независимо от типа катаракты. Для пациентов, страдающих диабетом, развитие катаракты в значительной степени связано с уровнем сахара в крови, поэтому контроль сахара в крови особенно важен, особенно при истинной диабетической катаракте.
На ранней стадии катаракты, когда нет ухудшения зрения и она не влияет на наблюдение за дном, специальное лечение обычно не требуется. В настоящее время в стране и за рубежом продается множество препаратов против катаракты. Хотя эти препараты теоретически пытаются лечить болезнь с точки зрения предотвращения аномального метаболизма и белковой дегенерации хрусталика, нет точного и простого научного количественного метода обнаружения и сравнения изменений помутнения хрусталика, а только судя по субъективным ощущениям пациента и изменениям зрения, поэтому нет однозначной оценки эффективности.
Хирургия является наиболее эффективным средством лечения катаракты. Для пациентов с диабетической катарактой цель операции двояка: первая — восстановить зрение и улучшить качество жизни, вторая — облегчить наблюдение и лечение поражений глазного дна. У пациентов с диабетом ухудшение зрения, вызванное исключительно катарактой, может быть значительно улучшено при успешном хирургическом лечении, и время операции может быть выбрано с легкостью. В отличие от этого, ухудшение зрения, вызванное диабетической ретинопатией, в определенной степени необратимо и может иметь серьезные последствия, если упустить оптимальное время для лечения. Поэтому при выборе времени операции катаракты для пациентов с диабетом следует в первую очередь учитывать, удобно ли это время для лечения заболеваний глазного дна. Поэтому для некоторых пациентов, у которых центральное зрение еще хорошее, а периферическая часть хрусталика или заднее субкапсулярное помутнение коры уже повлияло на лазерное лечение диабетической ретинопатии, даже если катаракта не является серьезной, следует рассмотреть вопрос о своевременной операции. В частности, следует подчеркнуть, что если требуется лазерное лечение диабетической ретинопатии, лазерная фотокоагуляция сетчатки должна быть завершена как можно полнее до операции по удалению катаракты, а участки недостаточной фотокоагуляции должны быть дополнены, как только разрез заживет после операции. Для тех, чья лазерная терапия пострадала от катаракты до операции, фотокоагуляция сетчатки должна быть завершена как можно скорее после операции.
III. Некоторые вопросы о хирургии катаракты 1. Подготовка перед операцией: включает два аспекта — подготовку глаз и подготовку всего организма. Прежде всего, подготовка глаз включает в себя детальное обследование глаз и вспомогательное обследование, а также всестороннее понимание внешнего глаза и глазной поверхности оперируемого глаза, характеристик помутнения хрусталика и степени ядерного склероза, а также наличия других глазных заболеваний, влияющих на зрительную функцию. Кроме того, необходимо провести тщательную оценку возможных проблем, возникающих во время операции, и возможности восстановления зрения после операции, чтобы подготовить пациента психологически и физически. Во-вторых, за 1-3 дня до операции следует применять антибиотики местного действия и кортикостероиды или НПВС, а при необходимости за 3 дня до операции НПВС можно принимать внутрь, что помогает очистить конъюнктивальный мешок и предотвратить послеоперационное внутриглазное инфекционное или неинфекционное воспаление, а также поддерживать расширение зрачка во время операции. У пациентов с комбинированной диабетической ретинопатией предоперационное определение необходимости фотокоагуляции сетчатки должно основываться на степени помутнения хрусталика и необходимости проведения фундус-ангиографии.
В дополнение к системному состоянию сердца, мозга, печени и почек, как и у пациентов с недиабетической катарактой, особое внимание следует уделять изменению уровня сахара в крови. Плохой контроль уровня глюкозы в крови не только повышает риск операции, но и увеличивает частоту послеоперационных осложнений. Стандартом контроля обычно является: сахар крови натощак ≤ 8,3 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин ≤ 11%.
2. Выбор хирургического метода: Простая катаракта, как и другие операции по удалению катаракты, может быть выполнена методом ультразвуковой эмульсионной интракамеральной аспирации в сочетании с имплантацией ИОЛ или экстракапсулярной экстракции катаракты в сочетании с имплантацией ИОЛ. Из-за преимуществ малого разреза и легкой послеоперационной реакции, ультразвуковой хирургии катаракты следует отдавать предпочтение в больницах, имеющих соответствующие условия. Для пациентов с пролиферативной ретинопатией, требующей витрэктомии, решение о сочетании или этапности процедуры должно приниматься в каждом конкретном случае.
Возможность имплантации ИОЛ зависит от особенностей глазных осложнений пациента. Большинство людей считают, что пролиферативная диабетическая ретинопатия не должна быть противопоказанием к имплантации ИОЛ, но следующие случаи действительно противопоказаны: тяжелая пролиферативная диабетическая ретинопатия с обширной тракционной отслойкой сетчатки; неоваскуляризация радужки; неоваскулярная глаукома.
3, как выбрать ИОЛ для пациентов с диабетом: при выборе ИОЛ для пациентов с диабетом следует учитывать, сочетается ли у пациента диабетическая ретинопатия с другими глазными осложнениями. Поскольку переднекамерные ИОЛ влияют на исследование фундуса и могут вызвать повреждение угла передней камеры и усугубить неоваскуляризацию радужки, поэтому многие врачи не рекомендуют их использование пациентам. Чтобы облегчить послеоперационное наблюдение за фундусом и лазерное лечение у пациентов с диабетом, во многих публикациях в прошлом рекомендовалось имплантировать ИОЛ большого диаметра (6,5-7 мм). Большинство складных ИОЛ, используемых в настоящее время в клинической практике, имеют оптический диаметр 6 мм, что в основном отвечает потребностям послеоперационного наблюдения за дном и лазерного лечения. Что касается материалов ИОЛ, то сегодня на рынке представлено множество типов. Большинство ИОЛ доступны, за исключением силикон-гелевых ИОЛ, которые не подходят для пациентов с комбинированной диабетической ретинопатией, которым может потребоваться витрэктомия и пломбирование силиконовым маслом. ИОЛ с поверхностью, обработанной гепарином, имеют преимущество в уменьшении глазного воспаления и могут быть предпочтительным выбором. Кроме того, использование мультифокальных ИОЛ не рекомендуется для пациентов, которым после операции требуется лазерная фотокоагуляция сетчатки.
4. Послеоперационные меры предосторожности: У пациентов с диабетом после операции по удалению катаракты наблюдаются относительно тяжелые реакции, которые могут вызвать экссудацию волокон передней камеры и спайки радужки, или даже захват радужки ИОЛ. Поскольку пациенты с диабетом являются особыми в плане медикаментозного лечения, особенно важно использовать разумные лекарства после операции. Наша практика заключается в использовании глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов для пункции глаза в течение 1 месяца и использовании короткодействующих дилататоров для перемещения зрачка по мере необходимости. Поскольку некоторые глюкокортикоидные глазные растворы могут вызывать повышение внутриглазного давления, изменения внутриглазного давления в оперированном глазу следует выявлять в период приема препаратов и своевременно корректировать их прием.
Послеоперационное наблюдение за фундусом также очень важно. Медицинские работники должны проводить хорошую работу по обучению пациентов и подчеркивать важность регулярного осмотра глазного дна у пациентов с сахарным диабетом. Если состояние требует, флуоресцентную ангиографию можно проводить через 2 недели после операции, а лазерное лечение — через 1 месяц после операции.
Гиперплазия эпителия задней капсулы хрусталика может возникнуть после любой операции по удалению катаракты, вызывая снижение прозрачности преломляющего интерстиция, что приводит к снижению остроты зрения пациента и влияет на наблюдение за фундусом. В это время может быть проведена задняя капсулотомия YAG-лазером или хирургическая задняя капсулотомия.
Существуют различные данные о том, будет ли прогрессирование диабетической ретинопатии усугубляться после имплантации ИОЛ у пациентов с диабетом, но некоторые исследования показали, что прогрессирование ретинопатии после операции катаракты тесно связано со статусом гликемического контроля на момент операции.