FTS, также известная как усиленное восстановление после операции (ERAS), относится к использованию ряда мер по оптимизации периоперационного периода, эффективность которых доказана доказательной медициной для снижения хирургического стресса и ускорения послеоперационного восстановления. Под стрессом понимаются неврологические, эндокринные и экологические изменения в организме, вызванные физическими или химическими повреждениями или эмоциональными факторами. FTS использует существующие инструменты для улучшения, оптимизации и комбинирования различных традиционных мер периоперационного лечения с целью снижения хирургического стресса, поддержания стабильности внутренней среды организма пациента, ускорения послеоперационного восстановления и сокращения продолжительности пребывания в стационаре. 2. Компоненты быстрой реабилитационной хирургии 1. Создание «реабилитационной команды»: FTS — это междисциплинарный подход к вмешательству с использованием мультидисциплинарных методов. Общение и сотрудничество между хирургами, анестезиологами, медсестрами и физиотерапевтами является ключом к успеху FTS, и это сотрудничество должно поддерживаться на протяжении всего лечения. Команда реабилитации» проводит предоперационную оценку и улучшает состояние пациента (например, питание, сердечно-легочная функция и т.д.) и, соответственно, разрабатывает план быстрого восстановления. Во время и после операции «реабилитационная команда» также вносит коррективы в план в соответствии с состоянием пациента. Общение с пациентами: поскольку некоторые методы периоперационного ведения ФТС сильно отличаются от традиционного подхода, важно информировать пациентов и членов их семей о плане периоперационного лечения. Это может помочь облегчить страх и беспокойство пациента и позволить ему лучше сотрудничать с медицинскими работниками. Минимально инвазивная хирургия: Использование минимально инвазивных хирургических методов, таких как лапароскопические методы, комплексные бескровные методы хирургического поля и система закрытия сосудов Ligsure, позволяет избежать стресса от «невинных» хирургических травм, уменьшить системное воспаление и послеоперационную боль, а также ускорить послеоперационное восстановление. 4. Упрощение рутинной подготовки кишечника перед операцией: Механическая подготовка кишечника перед резекцией толстой кишки считается эффективным средством профилактики послеоперационной инфекции и анастомотической утечки, но не рекомендуется ФТС. 2009 г. Кокрановский систематический обзор 4777 случаев показал, что частота анастомотической утечки составила 4,2% против 3,4% в группе предоперационной подготовки кишечника и 9,6% против 8,3% в группе послеоперационной инфекции. Пользы от подготовки кишечника не было. 5. Оптимизация анестезии и послеоперационной анальгезии: ① Выбор хирургической анестезии напрямую влияет на послеоперационное восстановление пациента. Общая анестезия обычно выбирается из-за ее быстрого начала, легкости контроля глубины анестезии и быстрого пробуждения, например, десфлуран и севофлуран для ингаляционной анестезии и изопротеренол и этомидат для внутривенной анестезии. Местные нервные блокады уменьшают потерю белка из-за эндокринных катаболических реакций. Техника непрерывной эпидуральной блоковой анестезии считается наиболее эффективным методом уменьшения послеоперационного паралича кишечника, и FTS рекомендует использовать ее в хирургии кишечника. (ii) Интраоперационная гипотермия определяется как центральная температура тела <36°C. Снижение температуры в операционной, внутривенное введение жидкостей и переливание крови, дезинфекция кожи и анестезия могут снизить температуру тела пациента. Гипотермия может увеличить интраоперационное кровотечение, вызвать послеоперационную инфекцию, нарушения свертываемости крови, ишемию миокарда и увеличить продолжительность действия анестезирующих препаратов. Поэтому поддержание нормальной интраоперационной температуры тела особенно важно. В последние годы в некоторых исследованиях была предложена идея "периоперационной изоляции системы", т.е. принятие мер по изоляции до и через 2 часа после операции, что может значительно снизить послеоперационные осложнения. ③ Эффективная послеоперационная анальгезия благоприятствует раннему отходу пациента ко сну, пероральному питанию и восстановлению функции органов, а также снижает стрессовые реакции. Однако чрезмерное использование опиоидной анальгезии в послеоперационном периоде может привести к острой толерантности к опиоидам, ноцицептивной сенсибилизации и дозозависимым побочным эффектам, таким как гипервентиляция, тошнота и рвота, задержка мочи и паралич кишечника. В последних исследованиях больше внимания уделяется неопиоидной анальгезии, широко изучается эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ингибиторов ЦОГ-2, кетамина и методов послеоперационной местной анестезии. 6. управление питанием после операции: ① Длительное голодание перед операцией не требуется. Традиционная хирургия требует, чтобы пациенты постились с полуночи до операции, чтобы предотвратить аспирацию легких из-за интубации трахеи во время анестезии. Было обнаружено, что употребление 800 мл 12,5% углеводного напитка за ночь до операции и 400 мл за 2-3 часа до операции не только уменьшает предоперационную жажду, голод и раздражительность, снижает частоту послеоперационной инсулинорезистентности и хирургически индуцированного катаболизма, но и не увеличивает аспирацию легких во время анестезии. ② FTS поощряет пациентов к приему пищи через рот в ранние сроки после операции. Это возможно благодаря разумной послеоперационной анальгезии и эффективному устранению тошноты, рвоты и паралича кишечника в FTS. Систематический обзор Coehrane подтвердил, что нормальное пероральное питание в течение 24 часов после гастрошизиса и резекции толстой кишки является безопасным и выполнимым, способствует восстановлению функции желудочно-кишечного тракта, уменьшает гиперкатаболизм и не увеличивает количество осложнений, таких как утечка анастомоза. (iii) Управление инфузиями: состав и дозировка периоперационных инфузий все еще вызывает споры. Растущее число исследований свидетельствует о том, что. Чрезмерная инфузия жидкости задерживает восстановление функции желудочно-кишечного тракта и увеличивает послеоперационные осложнения и продолжительность пребывания в стационаре. Однако чрезмерное ограничение жидкости также может вызвать функциональную гиповолемию и замедлить послеоперационное восстановление. В последнее время широкое распространение получила идея "целенаправленной жидкостной терапии", при которой объем вводимой жидкости контролируется с помощью пищеводной допплерографии или других методов измерения частоты сердечных сокращений, а количество вводимой жидкости подбирается индивидуально в зависимости от оптимальной частоты сердечных сокращений. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что этот метод эффективен для облегчения послеоперационной тошноты и рвоты, паралича кишечника, уменьшения анастомотических осложнений и продолжительности пребывания в стационаре, и особенно подходит для пациентов с высоким риском. 7. контроль тошноты, рвоты и паралича кишечника: частота послеоперационной тошноты и рвоты достигает 30%. профилактическое применение противорвотных средств, методы местной анестезии и периоперационное управление жидкостью без использования опиоидных анальгетиков могут облегчить тошноту и рвоту. Важно подчеркнуть, что сочетание нескольких путей контроля более эффективно, чем один путь. Паралич кишечника является одной из основных причин задержки послеоперационного восстановления. Наиболее эффективным способом снятия паралича кишечника является техника непрерывной эпидуральной блоковой анестезии. Применение послеоперационных периферических антагонистов морфиновых рецепторов и слабительных средств, не регулярное использование назогастральных трубок и предотвращение перегрузки жидкостью также может привести к значительному сокращению продолжительности послеоперационного паралича кишечника. Недавние рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры подтвердили, что жевательная резинка сокращает продолжительность паралича кишечника на 21-30 часов без увеличения послеоперационных осложнений. Учитывая ее простоту, эффективность, безопасность и доступность, она рекомендуется для рутинного использования в послеоперационной абдоминальной хирургии. 8. рациональное использование дренажных трубок: доказательная медицинская практика показывает, что неиспользование назогастральных трубок после абдоминальной хирургии способствует восстановлению функции кишечника, снижает легочные осложнения и не увеличивает частоту утечки анастомоза, а пациенты чувствуют себя более комфортно. За исключением операций на пищеводе, рутинное использование назогастральных трубок в абдоминальной хирургии обычно не рекомендуется. Колоректальная резекция, гастрэктомия, неосложненная резекция печени, открытая и лапароскопическая холецистэктомия, тиреоидэктомия, замена тазобедренного или коленного сустава не требуют рутинного использования дренажных трубок. Катетер также должен быть удален через 24-48 часов после операции. Хотя кратковременное использование различных дренажей не вызывает осложнений, они ограничивают послеоперационную постельную активность, задерживают восстановление пищевого и психологического статуса и увеличивают хирургический стресс, поэтому их следует выбирать с осторожностью или не использовать рутинно. 9. ранняя послеоперационная постельная активность: FTS поощряет пациентов к отсутствию боли. Пациенты должны быть в состоянии встать с постели в первый день после операции. Ранняя постельная активность может предотвратить венозный тромбоз и легочную инфекцию, снять послеоперационную усталость и нарушения сна, облегчить работу желудочно-кишечного тракта и психическое и психологическое восстановление. Концепция FTS была впервые применена в кардиохирургии, а в настоящее время распространена на все области хирургии. Наиболее успешным применением FTS является резекция толстой кишки, где FTS может облегчить восстановление после послеоперационной кишечной непроходимости. 90% пациентов могут нормально есть и испражняться в течение 48 часов после операции, а продолжительность пребывания в больнице сокращается с традиционных 5-10 дней до 2-4 дней. Проведенный в 2009 году опрос 461 хирургического центра в Австралии и Германии показал, что большинство пациентов по-прежнему регулярно проходят подготовку кишечника перед операцией (91% в Австралии и 94% в Германии). Существуют также вопросы относительно FTS: более короткое пребывание в больнице может увеличить рабочую нагрузку на медицинских работников, привести к более высоким показателям возврата, и пациенты могут быть выписаны с более серьезными осложнениями. Поэтому, хотя FTS дает нам надежду, она также оставляет нас с бесконечными мыслями. 1. Неизбежность появления и развития ФСТ: 1) Широкое распространение доказательной медицины привело к тому, что некоторые традиционные методы медицинского лечения стали подвергаться сомнению: действительно ли этот метод эффективен при лечении пациентов? Может ли он соответствовать ожиданиям пациентов и семей? (2) Медицинское и экономическое давление привело к сокращению продолжительности пребывания в больнице, стоимости лечения и нагрузки на медицинских работников, а также к увеличению оборота койки и использованию медицинских ресурсов; (3) Медицинская модель изменилась от чисто биологической модели к биопсихосоциальной модели, в которой интересы пациента доминируют во всей медицинской деятельности, и появление FTS является отражением этих изменений. 2. Причинами медленного распространения ФТС в мире могут быть: (1) Клиницисты не знают или не согласны с доказательной медицинской базой ФТС. (ii) личные навыки клиницистов или навыки соответствующих отделов еще не отвечают требованиям для внедрения FTS. (iii) Некоторые из мер FTS еще не подкреплены доказательной медицинской базой. Хотя последние данные свидетельствуют о том, что пациенты, запланированные к выписке на 3-й послеоперационный день после резекции рака толстой кишки, могут поддерживать нормальный уровень повторной госпитализации. Хотя последние данные свидетельствуют о том, что быстрое восстановление функции органа после FTS снижает нагрузку на медицинских работников и затраты пациентов, все еще не хватает доказательств, полученных в крупных многоцентровых выборках, и клиницисты должны рационально и объективно взглянуть на FTS, прежде чем применять ее. Важно не "плыть по течению" и не совершить большую ошибку, слепо добиваясь сокращения сроков пребывания в стационаре. Кроме того, FTS не ограничивается вышеупомянутыми вариантами лечения. До тех пор, пока периоперационный исход пациента в ближайшем будущем будет не хуже или лучше, чем при традиционном лечении, любые меры, способствующие быстрому восстановлению, должны входить в сферу применения FTS. В то же время, FTS не ограничивается лечением определенных специфических заболеваний; любое хирургическое состояние может лечиться с помощью соответствующих мер FTS, если позволяют условия. В настоящее время FTS пытаются применять при некоторых крупных хирургических операциях, таких как панкреатикодуоденэктомия, резекция печени и даже трансплантация печени. Поэтому концепция и принципы FTS более актуальны, чем конкретная мера FTS.