С ростом заболеваемости гипертонией, атеросклерозом и диабетом, а также со старением населения, значительно возросла и заболеваемость болезнью почек в конечной стадии (БПН). Согласно неполным статистическим данным, в настоящее время в Китае насчитывается около 150-200 случаев ESRD на миллион человек. Так называемое «комплексное лечение ESRD» подразумевает своевременную и раннюю диагностику ESRD, своевременное начало заместительной почечной терапии, защиту остаточной функции почек, задержку прогрессирования заболевания, профилактику и лечение осложнений, а также предоставление образования и рекомендаций по заболеванию, чтобы пациенты ESRD могли достичь наилучшего качества жизни и восстановить свою трудоспособность, насколько это возможно. Ниже приведены некоторые примеры
1. своевременная и ранняя диагностика
Пропагандировать знания о заболеваниях почек и направлять пациентов к специалисту по почкам при обнаружении прогрессирования заболевания почек. Для пациентов с хронической болезнью почек — раннее лечение, обучение и рекомендации, чтобы замедлить развитие хронической почечной недостаточности; когда прогрессирование достигает стадии ESRD, своевременно проводить заместительную почечную терапию. Обычно в Китае заместительная почечная терапия начинается слишком поздно, что приводит к более высокой частоте различных осложнений (например, инфекции, сердечная недостаточность, недоедание и т.д.), более высоким показателям госпитализации, более высоким общим медицинским расходам и отсутствию гарантий выживания и качества жизни для пациентов с ESRD.
2. улучшить подготовку перед заместительной почечной терапией
Просвещать пациентов и их семьи о необходимости заместительной почечной терапии, преимуществах и недостатках различных методов лечения, чтобы они были психологически и физиологически готовы к заместительной терапии и приняли ее. Установите диализный доступ. Для тех, кто готовится к перитонеальному диализу, лучше всего начать диализ через 2 недели после имплантации; для тех, кто готовится к гемодиализу, лучше всего начать диализ через 2 месяца после создания внутренней артериовенозной фистулы.
3. своевременно начать заместительную почечную терапию
Цель — улучшить здоровье пациента и уменьшить осложнения, вызванные уремией.
4. выбор заместительной почечной терапии
В настоящее время заместительная почечная терапия включает диализ (гемодиализ, перитонеальный диализ и другие методы очистки крови) и трансплантацию почки.
(1) Перитонеальный диализ
Используя брюшину пациента в качестве полупроницаемой мембраны, градиент концентрации растворителей и осмотический градиент между плазмой и перитонеальной диализной жидкостью используются для удаления токсинов и коррекции нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного баланса. По сравнению с гемодиализом, раннее назначение перитонеального диализа у больных ESRD эффективно в плане удаления промежуточных молекул, защиты остаточной функции почек и поддержания стабильной сердечно-сосудистой функции. Поэтому перитонеальный диализ должен быть первым выбором диализного лечения для пациентов с ESRD. Пациенты, получающие лечение перитонеальным диализом, имеют более высокую выживаемость, чем пациенты на гемодиализе в первые 2 года после начала диализного лечения. Однако стоит отметить, что показатели выживаемости при лечении перитонеальным диализом все еще ниже, чем при гемодиализе, при этом перитонит является наиболее важным фактором прекращения лечения перитонеальным диализом, за которым следует неадекватный диализ (включая неадекватный клиренс растворителей и недостаточный клиренс воды). В последние годы исследования в области перитонеального диализа были сосредоточены на том, как улучшить биосовместимость диализата и повысить эффективность диализа.
(2) Гемодиализ
Благодаря сочетанию современных достижений науки и техники и медицинского лечения, устройства для гемодиализа постепенно совершенствуются, например, улучшается биосовместимость диализных мембран и используются высокопоточные фильтры, что делает диализ все более эффективным. Гемодиализ — это короткое, эффективное лечение, которое удаляет большую часть мелких молекул и некоторые средние и крупные молекулы, накопившиеся в организме. Существуют различные режимы гемодиализа, включая гемодиализ, гемодиализ-фильтрацию и непрерывный гемодиализ-фильтрацию, для пациентов с различными заболеваниями. Однако гемодиализ также имеет некоторые проблемы, такие как: (1) даже самое эффективное лечение гемодиализом может быть эквивалентно только 10-20% эффективности нормального двустороннего почечного клиренса мелкомолекулярных растворителей, а клиренс крупномолекулярных растворителей еще менее адекватен; (2) существует нестабильность артериального давления во время диализа, что менее защищает остаточную функцию почек; (3) уровень инфицирования вирусом гепатита В и вирусом гепатита С у пациентов на диализе выше; (4) сосудистый доступ Создание сосудистого доступа оказывает большее влияние на гемодинамику, функцию сердца и т.д.
(3) Трансплантация почки
Для пациентов с ESRD трансплантация почки является лучшим вариантом восстановления здоровой и жизнеспособной жизни. У успешных реципиентов почечного трансплантата значительно выше удовлетворенность жизнью, физический и эмоциональный комфорт и способность вернуться к работе, чем у пациентов на диализе. Кроме того, трансплантация почки может исправить или улучшить сопутствующие заболевания уремии, которые не могут быть полностью устранены диализным лечением, такие как анемия, периферическая нейропатия, вегетативная нейропатия и сексуальная дисфункция. В настоящее время хирургические методы трансплантации почек в значительной степени отработаны, а трансплантационная иммунология также значительно продвинулась вперед. Клиническое применение различных новых иммуносупрессивных препаратов позволило добиться 1-летней и 5-летней выживаемости пациентов с почечной трансплантацией более 90% и 70% соответственно. Например, новая тройная схема терапии циклоспорин или такролимус (FK506) плюс микофенолат мофетил (ММФ) плюс преднизон значительно снизила частоту острого отторжения после трансплантации почки; биологические иммуносупрессивные препараты, такие как антитимоцитарный глобулин и антилимфоцитарный глобулин, используются для лечения острого отторжения с частотой обратного развития от 70% до 100%. Однако в трансплантации почки есть и свои недостатки.
(i) существует значительная нехватка источников почек, и пациенты с ESRD имеют более длительное время ожидания трансплантации почки.
(ii) Основные иммуносупрессивные препараты, принимаемые в настоящее время, близки к токсичности, поэтому их необходимо использовать соответствующим образом и регулярно измерять их концентрацию в крови для корректировки дозировки.
(iii) Иммуносупрессивное состояние организма вызывает повышенную частоту послеоперационной инфекции и опухолей.
(iv) Наличие рецидива первичного заболевания и хронической трансплантационной нефропатии после пересадки почки влияет на долгосрочную выживаемость пересаженной почки.
В заключение, врачи должны выбрать заместительную почечную терапию, которая лучше всего соответствует ситуации пациента (включая состояние заболевания, физическое состояние, состояние сосудов, привычки работы и жизни, экономические условия и т.д.), в сочетании с местными медицинскими и техническими условиями. Если клинические и практические условия пациента позволяют, перитонеальный диализ должен быть первым выбором, и по мере постепенного снижения остаточной функции почек дозу диализа следует постепенно увеличивать, чтобы восполнить недостаток остаточной функции почек. Если трансплантация не удается, лечение может быть изменено обратно на комплексное лечение диализом.
5. усилить ведение пациентов с ESRD и лечение осложнений
Улучшение выживаемости пациентов с ESRD — это комплексный и долгосрочный систематический проект, направленный на заместительную почечную терапию. Однако до сих пор существует значительное число медицинских работников, которые не имеют представления об интеграции лечения ESRD и рассматривают заместительную почечную терапию просто как техническую операцию, но не могут взглянуть на нее с высоты клинического лечения, и не имеют комплексного медицинского управления и руководства для пациентов. Когда пациенты с хронической болезнью почек достигают стадии ESRD, они страдают от задержки метаболитов, дисбаланса воды, электролитов и кислотно-щелочного баланса, а также многочисленных функциональных нарушений пищеварительной, гематологической и сердечно-сосудистой систем, таких как почечная анемия, почечная остеодистрофия, гипертония и сердечная недостаточность. Разумная коррекция осложнений ESRD может значительно увеличить выживаемость и улучшить качество жизни пациентов.
6. усилить руководство по психическому здоровью для пациентов ESRD
Пациенты, находящиеся на лечении поддерживающим диализом, подвержены различным психологическим проблемам, таким как депрессия, тревога, разочарование, отчаяние и бунтарское поведение, вызванные болезнью, семейными и социальными факторами, что часто приводит к снижению качества жизни пациентов, а отдельные пациенты могут прекратить диализ или даже совершить самоубийство. Для этого требуется медицинский и сестринский персонал почечных и психологических специальностей для оказания психологической помощи пациентам. Необходимо, чтобы медицинские работники повысили свою осведомленность о комплексном лечении ESRD, определили цели лечения, заручились поддержкой и сотрудничеством пациентов и их семей и работали вместе, чтобы улучшить выживаемость, качество жизни и уровень социальной отдачи пациентов ESRD.