Тромбоз церебрального венозного синуса (ТЦВС) — редкий тип ишемического цереброваскулярного заболевания. Из-за низкой распространенности, сложной этиологии, крайне вариабельных и неспецифических симптомов и клинических проявлений, из-за отсутствия эффективных средств скрининга и лечения, он неправильно диагностируется и недодиагностируется, а также имеет высокий уровень смертности. Ранняя диагностика и своевременное и эффективное лечение являются ключом к улучшению прогноза пациентов и снижению смертности. В этой статье мы обобщили 46 случаев CVST, диагностированных в отделении нейрохирургии больницы Xuanwu Столичного медицинского университета за последние годы, проанализировали их клинические проявления, особенности визуализации, лечение и прогноз, а также изучили патогенез CVST и взаимосвязь между ранней диагностикой, лечением и прогнозом.
Материалы и методы
Общие данные
Пациенты были госпитализированы в отделение нейрохирургии больницы Сюаньву Столичного медицинского университета с января 2000 года по октябрь 2006 года, включая 21 мужчину и 25 женщин, в возрасте 20-61 года, средний возраст 34,7 года.
Течение и причины болезней
Девять случаев ХВНТ были вызваны инфекциями головы и лица, 18 случаев ХВНТ во время беременности и родов, 7 случаев ХВНТ, вызванных черепно-мозговой травмой, 3 случая ХВНТ, вызванных злокачественными опухолями, 3 случая наследственной предрасположенности к тромбозу (дефицит протеина С) и 6 случаев неизвестной причины. В качестве критерия для определения формы начала заболевания использовался временной интервал между появлением первых симптомов и поступлением в больницу. 9 случаев имели острое начало (в течение 1 недели), 17 случаев — подострое начало (1 неделя — 1 месяц) и 20 случаев — хроническое начало (более 1 месяца).
Клинические проявления
38 случаев головной боли, 30 случаев тошноты и рвоты, 25 случаев папилломы зрительного нерва, 23 случая судорог, 9 случаев нарушения речи, 6 случаев недержания мочи, 18 случаев гемипареза, 10 случаев двустороннего паралича нижних конечностей, 22 случая нарушения сознания, 3 случая лихорадки, 13 случаев нечеткого зрения и диплопии, 6 случаев кровоизлияния в глазницу, 8 случаев паралича глазного нерва, 7 случаев паралича абдукционного нерва, 6 случаев шума в ушах и потери слуха, 3 случая нарушения движения конечностей и сенсорных аномалий. Признаки раздражения менингеальной оболочки (+) в 9 случаях.
Исследование изображений
КТ: 1 случай кортикальной тени высокой плотности, 5 случаев перелома черепа, включая 2 случая перелома затылочной кости, 3 случая перелома теменной кости, 4 случая пересечения линии перелома по средней линии, 3 случая эпидуральной гематомы, 2 случая субдуральной гематомы, 6 случаев субарахноидального кровоизлияния, 9 случаев кровоизлияния в паренхиму головного мозга, 18 случаев инфаркта головного мозга.
МРТ: пятнистые короткие T1 и длинные T2 сигналы в области венозного синуса, отек головного мозга по теменной средней линии и диффузный внутричерепной отек головного мозга в 35 случаях, МРТ внутричерепного венозного синуса плохо отображается или не отображается. Верхний сагиттальный синус был задействован в 31 случае, поперечный синус — в 22 случаях, сигмовидный синус — в 7 случаях и кавернозный синус — в 3 случаях.
ДСА: все время церебрального артериовенозного кровообращения было значительно увеличено, с дефектами заполнения венозных синусов, включая 28 случаев невизуализации верхнего сагиттального синуса; 22 случая имели дефекты заполнения поперечного синуса и 24 пациента имели окклюзию более чем двух венозных синусов.
Лабораторные исследования
Обычный анализ крови: 28 случаев с повышенными лейкоцитами, эритроцитами (2,70-5,31) × 1012/л, гемоглобином 90-154 г/л, тромбоцитами (53-213) × 109/л.
Исследование спинномозговой жидкости: (120-420 ммH2O), все пациенты прошли люмбальную пункцию, в ходе которой давление было повышено в 42 случаях, а при исследовании спинномозговой жидкости были обнаружены: повышенные лейкоциты в 9 случаях и повышенные эритроциты в 6 случаях.
Коагуляционные тесты: плазменное протромбиновое время (ПТ) 12-20 с, активность ПТ 75%-170%, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 32-48 с. 1 рутинный тест функции почек: креатинин 294 ммоль/л, азот мочевины 15,3 ммоль/л. 5 рутинных тестов электроэнцефалографии (ЭЭГ) в 4 случаях показали отклонения от нормы.
Лечение
Лечение 46 пациентов включало общую дегидратационную терапию и терапию по снижению внутричерепного давления, 30 случаев — половую антиинфекционную терапию, 3 случая краниэктомии для декомпрессии, 2 случая удаления эпидуральной гематомы, 2 случая удаления субдуральной гематомы, 9 случаев экстренного кесарева сечения по поводу дистресса плода, 28 пациентов лечили подкожным введением гепарина и 18 пациентов — местным внутривенным тромболизисом.
Результаты
Из 46 пациентов 26 пациентов были излечены (56,5%), клинические симптомы в основном исчезли, МРТ, МРВ, МРТ показали полную реканализацию венозного синуса; 11 пациентов были выписаны в хорошем состоянии (23,9%), клинические симптомы и признаки значительно уменьшились, МРТ показала частичную реканализацию венозного синуса или отсутствие нового тромбоза, общий показатель эффективности составил 80,4%; 9 пациентов умерли, что составило 19,6%. За 30 пациентами наблюдали от шести месяцев до пяти лет, результаты были стабильными, в одном случае рецидива не было, но в двух случаях симптомы повышенного внутричерепного давления сохранялись в разной степени.
Обсуждение
ХВНТ — редкое цереброваскулярное заболевание, о котором впервые сообщил Ribes в 1825 г. Раньше ХВНТ считалась смертельно опасным заболеванием и чаще обнаруживалась при вскрытии. Последние разработки в области нейровизуализации, новые тромболитические препараты и стремительные достижения в нейроинтервенционной радиологии привели к значительному увеличению показателей ранней диагностики и излечения CVST, а также к значительному улучшению прогноза.
Причины ХВНТ сложны и могут быть вызваны нарушением венозного кровотока, воспалительной реакцией или экссудацией венозной выстилки, или предтромботическим состоянием, и могут быть классифицированы как инфекционные или неинфекционные по своей природе. К неинфекционным причинам относятся беременность, послеродовой период, прием оральных контрацептивов и других лекарственных препаратов, хирургические вмешательства, травмы и местное сдавливание, различные заболевания, вызывающие гиперкоагуляционное состояние крови, такие как системная красная волчанка, острый лимфобластный лейкоз, нефротический синдром, лейкоареоз и т.д. Кроме того, существуют врожденные или генетические факторы, вызывающие гиперкоагуляционное состояние крови, такие как дефицит протеина С и протеина S, дефицит антикоагулянтного фактора III, синдром антифосфолипидных антител и т.д.[1]. синдром и т.д. [1]. Тем не менее, примерно у 30% пациентов не удается выявить конкретную причину или фактор риска.
В нашей группе пациентов молодого и среднего возраста 18 (39%) случаев ХВНТ произошли во время беременности и родов, что составляет большую часть случаев ХВНТ у пациентов молодого и среднего возраста. После анализа, возможные причины ХВНТ у пациенток-матерей следующие: (1) у большинства пациенток до родов был синдром гестационной гипертензии, и вязкость крови увеличилась из-за обильного потоотделения и кровопотери во время родов, а после родов артериальное давление снизилось и кровоток замедлился, что легко привело к тромбозу. У некоторых пациентов в анамнезе имеется послеродовая инфекция, которая может привести к повышению температуры тела и увеличению количества лейкоцитов, что в конечном итоге приводит к застою крови в венозных синусах и образованию тромбоза. (iii) Тромбоз тазового сплетения во время родов, когда эмбол смещается по венозной системе во внутричерепные вены и происходит эмболия. Инфекционный внутричерепной венозный тромбоз чаще всего является вторичным по отношению к инфекционным поражениям, таким как поражения орбиты, полости носа, лица, сосцевидного отростка, среднего уха, глотки, а также менингит, абсцесс мозга, сепсис, внутричерепная инфекция после черепно-мозговой травмы, операции на сосцевидном отростке и т.д. В силу анатомических особенностей частыми местами поражения являются кавернозный синус и сигмовидный синус[2]. В этой группе случаев в 7 случаях причиной ХВНТ была цефалофациальная инфекция, включая 3 случая тромбоза кавернозного синуса и 4 случая поражения сигмовидного и поперечного синусов. Сообщается, что 4% случаев ХВНТ были вызваны травмой, и чаще всего линия перелома черепа пересекает среднюю линию и вызывает ХВНТ. Из семи пациентов (15%) с ХВНТ, вызванной черепно-мозговой травмой в нашей группе, у четырех линия перелома пересекала среднюю линию, а у двух была сопутствующая эпидуральная гематома, что выше, чем описано в литературе. Злокачественные опухоли, приводящие к тромбозу венозного синуса, чаще встречаются у пожилых пациентов. В настоящее время считается, что злокачественные опухоли приводят к образованию тромбоза венозного синуса по ряду причин, включая прямое сдавливание венозного синуса опухолью, что изменяет измененный статус кровотока; пациенты со злокачественными опухолями находятся в плохом физическом состоянии и часто страдают от сильной потери воды, что концентрирует кровь и облегчает образование тромбоза; высвобождение различных цитокинов из опухолевых клеток повышает свертываемость крови [4]. Протеин С препятствует тромбообразованию посредством трех эффектов: (i) активация факторов коагуляции Va и VIIIa подавляет выработку тромбина. (2) Инактивация фактора Va, рецептора для фактора Xa, и ингибирование связывания Xa с тромбоцитами. (iii) Способствует высвобождению фибриногена, который усиливает фибринолиз [5]. Поэтому дефицит протеина С вызывает гиперкоагуляционное состояние крови с тенденцией к тромбообразованию.
Специфических признаков и симптомов заболевания нет, но они включают головную боль, рвоту, папиллоэдему зрительного нерва, шейное сопротивление и другие признаки повышения внутричерепного давления, судороги и очаговый неврологический дефицит, но они часто атипичны и иногда проявляются как один симптом [6]. Из 46 случаев в нашей группе в 40 случаях наблюдалось повышение внутричерепного давления, в 22 — признаки и симптомы повреждения коры головного мозга, а в 23 — судороги. Визуализация является основным инструментом для подтверждения диагноза CVST, с прямыми признаками тромбоза венозного синуса на КТ, треугольника высокой плотности и «пустого треугольника» на расширенных сканах, и косвенными признаками обширного отека мозга, маленьких желудочков, размягчения мозга или кортикального кровоизлияния[7]. В свое время ДСА была золотым стандартом диагностики тромбоза внутричерепного венозного синуса, четко демонстрируя степень окклюзии внутричерепного венозного синуса и измеряя время визуализации венозного синуса, которое обычно считается более 6 секунд для отсроченной визуализации венозного синуса. В настоящее время МРТ/МРВ используется только в том случае, если диагноз не может быть подтвержден.
Лечение этого заболевания до сих пор остается спорным, при этом основными принципами является комбинированное лечение, включающее снижение внутричерепного давления, этиологическое лечение, симптоматическую поддерживающую терапию, антикоагуляцию и тромболитическую терапию [8]. В настоящее время антикоагуляция является более признанным методом лечения, улучшая клинические симптомы, предотвращая тромботическое расширение, улучшая компенсацию возврата крови без возникновения новых кровотечений, снижая смертность, а также может применяться у пациентов с сопутствующим внутричерепным кровоизлиянием [9]. Интервенционная тромболитическая терапия может быстро улучшить состояние мозгового кровотока и обеспечить быструю реканализацию окклюзированных вен, и считается эффективным методом лечения ХВНТ в острой фазе; кроме того, интервенционная тромболитическая терапия может быть использована в случаях, когда антикоагуляционная терапия неэффективна, а неврологические симптомы прогрессивно ухудшаются [10]. Мы провели лечение 46 пациентов с CVST с помощью антикоагуляции и тромболизиса наряду с симптоматической поддерживающей терапией, 26 пациентов были вылечены и 11 улучшены, общий показатель эффективности составил 80,4%, что является удовлетворительным. Прогноз при CVST, согласно литературным данным, хороший, при тяжелой инвалидизации и смертности около 10% [12]. Смертность в нашей группе составила 19,6%, что выше, чем в литературе, и может быть связана с тяжелой инфекцией и черепно-мозговой травмой, системной недостаточностью злокачественной опухоли и т.д.
Поэтому нейровизуализацию и лабораторные исследования следует проводить как можно раньше для уточнения диагноза у пациентов с повышенным внутричерепным давлением неизвестного происхождения. Ранняя диагностика и лечение могут снизить уровень смертности и инвалидности при ХВНТ и значительно улучшить прогноз. С углублением понимания CVST, развитием интервенционной нейрорадиологии и нейровизуализации, а также стандартизированного антикоагуляционного лечения, ранняя диагностика и уровень лечения CVST будут улучшаться.