1. предыдущие роды путем кесарева сечения с классическим или Т-образным разрезом, разрезом матки с одним швом и роды менее чем при полном сроке кесарева сечения могут повысить риск разрыва матки при последующих беременностях.
2. данные противоречивы в отношении того, через какое время после предыдущих кесаревых родов вторая беременность представляет наименьший риск для матери и ребенка.
Взаимосвязь между количеством кесаревых родов и разрывом матки неясна.
4. риск возникновения placenta praevia и плацентарных спаек значительно возрастает с увеличением количества кесаревых родов.
По ряду причин частота кесарева сечения в Китае в последнее десятилетие увеличивалась из года в год, достигнув 50%, а в некоторых районах даже более 60%. Кесарево сечение повышает риск осложнений при следующей беременности, таких как разрыв матки, предлежание плаценты, плацентарные спайки и осложнения, связанные с кровотечением; а при большем количестве кесаревых родов и коротком интервале между беременностями риск для матери и ребенка еще больше возрастает. Учитывая нынешний пик рождений первого поколения детей с одним ребенком и высокий уровень кесарева сечения, особенно важно определить влияние различных интервалов беременности и количества кесаревых сечений на неблагоприятные исходы для матери и ребенка. Риск повторной беременности после кесарева сечения в основном связан с риском разрыва матки, placenta praevia, плацентарных спаек и послеродового кровотечения, поэтому при оценке риска повторной беременности после кесарева сечения основное внимание уделяется оценке факторов, влияющих на риск: проще говоря, интервалу между беременностями и количеству кесаревых сечений.
I. Факторы, влияющие на восстановление разреза матки
Условия во время предыдущего кесарева сечения влияют на восстановление разреза матки и, следовательно, на исход для матери и ребенка во время второй беременности, например: неделя беременности, на которой было проведено предыдущее кесарево сечение, приближались ли роды перед кесаревым сечением, показания к кесареву сечению, тип разреза матки, способ закрытия разреза матки и восстановление после кесарева сечения.
1. Виды разреза матки.
Наиболее часто используемым разрезом при кесаревом сечении является нижний поперечный разрез матки, другие разрезы включают классический разрез, Т-образный разрез, нижний прямой разрез матки и т.д. Классический разрез и Т-образный разрез наиболее неблагоприятны для заживления разреза матки, и частота разрыва матки во время повторной беременности составляет 4-9%, что может произойти до полного срока, до или во время родов; в то время как частота разрыва матки во время повторной беременности составляет 0,2-0,9% при нижнем поперечном разрезе матки.
2. способ ушивания разреза матки (односторонний или двусторонний, фиксированный край).
Влияние способа зашивания разреза матки при кесаревом сечении на разрыв матки при следующей беременности (особенно если после кесарева сечения проводится вагинальное родоиспытание) пока не известно. Поэтому способ наложения швов на матку в разных больницах и даже у разных врачей в одной и той же больнице различен. Способ ушивания разреза матки (однослойный или двухслойный) не влияет на возникновение разрыва матки при следующей беременности, хотя разницы в частоте разрывов матки нет, но однослойные швы повышают риск разрыва матки при последующих беременностях!
3. неделя беременности при предыдущем кесаревом сечении.
Влияет ли срок беременности на момент предыдущего кесарева сечения и риск разрыва матки при второй беременности: по сравнению с предыдущим кесаревым сечением на полном сроке, риск разрыва матки при второй беременности увеличивается, если предыдущая беременность была не на полном сроке!
Влияние различных интервалов беременности на исход беременности
Восстановление гладкой мускулатуры матки происходит очень медленно, а восстановление гладкой мускулатуры разреза матки после кесарева сечения занимает длительное время. Повышается риск материнской и детской заболеваемости (особенно в связи с разрывом матки, например, гибель плода, тяжелая неонатальная ГИЭ, материнская смерть и т.д.).
Анализ риска разрыва матки при повторных беременностях с использованием 12, 24 и 36 месяцев в качестве точек отсечения после кесарева сечения показал, что если интервал между беременностями составлял менее 24 месяцев, то риск разрыва матки при повторных беременностях с вагинальными родами увеличивался в 2-3 раза. Если интервал между беременностями составлял менее 18 месяцев, риск симптоматического разрыва матки при вагинальном опробовании родов увеличивался в три раза. Если интервал между беременностями составляет менее 6 месяцев, риск разрыва матки при второй беременности увеличивается почти в три раза, однако интервал в 6-18 месяцев не приводит к значительному увеличению риска разрыва матки при второй беременности.
В целом, данные противоречивы в отношении того, насколько длительный интервал между предыдущими родами путем кесарева сечения приводит к наименьшему риску для матери и ребенка.
III. Влияние различного количества кесаревых сечений на исходы беременности
Риск серьезных материнских осложнений, связанных с разрывом матки, предлежанием плаценты, плацентарными спайками и гистерэктомией, возрастает с увеличением числа кесаревых родов.
Взаимосвязь между количеством кесаревых родов и разрывом матки, особенно риском разрыва матки во время родов, изучена недостаточно хорошо. Большинство авторов сходятся во мнении, что риск разрыва матки увеличивается с ростом числа кесаревых родов. Сообщается, что риск разрыва матки составляет 0,6% в группе с историей 1 кесарева сечения и 1,8% в группе с историей 2 и более кесаревых родов. По мере увеличения количества кесаревых родов рубец на матке становится более хрупким и, следовательно, более подверженным разрыву матки. Хотя нет четких возражений против вагинального родовозбуждения у беременных женщин с историей 2 и более кесаревых сечений, предполагается, что риск разрыва матки значительно возрастает. После кесарева сечения можно провести вагинальное опробование родов. Интересно, что ряд исследований показал, что риск разрыва матки и других осложнений снижается, если вагинальные роды успешно проведены после кесарева сечения, и что риск разрыва матки снижается по мере увеличения количества вагинальных родов.
Хотя риск разрыва матки является катастрофическим, в абсолютном выражении он невелик; placenta praevia и плацентарные спайки, которые связаны с количеством кесаревых родов, встречаются чаще и могут привести к сильному кровотечению во время родов и гистерэктомии, поэтому к ним следует относиться более серьезно.
Риск возникновения плацентарных спаек также увеличивается с рождением детей путем кесарева сечения. В случае placenta praevia частота возникновения плацентарных спаек будет увеличиваться с ростом числа кесаревых сечений!
Помимо повышенной частоты placenta praevia и плацентарных спаек, увеличивается и частота других осложнений, таких как: массивное переливание крови, травма мочевого пузыря и цистотомия, травма кишечника, травма мочеточников и т.д. При увеличении числа кесаревых родов отмечается соответствующий рост серьезных материнских осложнений (переливание крови, гистерэктомия, травмы мочевого пузыря и цистотомия, травмы кишечника, травмы мочеточников, нарушения коагуляции, эмболическая болезнь, отек легких)!
Хотя частота серьезных материнских осложнений возрастает с увеличением числа кесаревых родов, материнская смертность, связанная с этим, встречается редко, поэтому на основании текущих данных невозможно предложить ограничение допустимого числа кесаревых родов. Сроки второй беременности после кесарева сечения определяются различными интервалами, количеством кесаревых сечений, предыдущих кесаревых сечений и риском различных осложнений, а также хорошим наблюдением и контролем во время беременности и родов, чтобы избежать или выявить серьезные осложнения на ранней стадии.