В 1970-х годах постепенно возникла целостная концепция хирургического лечения, в которой физиологическое состояние пациента, его социальная активность и психическое мировоззрение, как комплексные показатели, стали важной частью исследований хирургического лечения, а с вмешательством высоких технологий постепенно сформировалась и разгорелась концепция малоинвазивной и минимально инвазивной хирургии. Как важная часть минимально инвазивной хирургии, развитие гистероскопии меняет схему диагностики и лечения традиционных гинекологических заболеваний, которая имеет характеристики малой травматичности, высокой эффективности, быстрого послеоперационного восстановления и не удаления матки в соответствии с физиологическими и психологическими требованиями пациентов. Ниже рассматриваются последние достижения и клиническое применение гистероскопии.
1. гистероскопическая диагностика
1. 1 Оценка диагностической ценности гистероскопии
1. 1. 1 Гистероскопия для выявления внутриматочных поражений Гистероскопия для прямой визуальной биопсии подозрительных образований является золотым стандартом диагностики аномальных маточных кровотечений (AUB). Revel и др. показали, что чувствительность, специфичность, отрицательная прогностическая ценность и положительная прогностическая ценность гистероскопии для прогнозирования нормального или аномального эндометрия составляют 94,2%, 88,8%, 96,3% и 83,3% соответственно. 96,3 % и 83,1 %. Самая высокая точность была для полипов эндометрия, а самая низкая — для гиперплазии эндометрия. Что касается связи между гистероскопическими изображениями гиперплазии эндометрия и патологической гистологией, Dotto et al [2] классифицировали гистероскопические изображения эндометрия на пять категорий: норма, доброкачественные поражения, гиперплазия эндометрия низкого риска, гиперплазия эндометрия высокого риска и рак эндометрия.
Agostini et al. ретроспективно проанализировали 17 случаев атипичной гиперплазии эндометрия, диагностированной при гистероскопической гистопатологии блоков ткани, подвергнутых гистерэктомии, и один случай рака эндометрия, диагностированный при гистерэктомии, с риском 5,9% (1/17) аденокарциномы эндометрия, выявленной при гистероскопической операции по поводу атипичной гиперплазии эндометрия. В заключение следует отметить, что гистероскопия является безопасным, простым и эффективным методом оценки внутриматочных поражений. Точная диагностика гистероскопии зависит от локализации биопсии при подозрении на гиперплазию эндометрия, чтобы выявить или исключить серьезные внутриматочные поражения с помощью патологии.
Сравнивая диагностические результаты УЗИ с биопсией и биопсии с гистероскопией, Хантер и др. считают, что гистероскопию следует проводить у женщин в пременопаузе, перименопаузе и постменопаузе, принимающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), с толщиной эндометрия >10 мм, у женщин с аномальной биопсией эндометрия или рецидивом симптомов, или у женщин в постменопаузе, не принимающих ЗГТ, с толщиной эндометрия ≥5 мм.
1. 1. 3 Значение гистероскопии при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО)
Геррера обследовал 1286 бесплодных женщин с помощью гистероскопии, и в 38% случаев неудачного ЭКО были обнаружены гистероскопические поражения. После лечения этих поражений частота наступления беременности была такой же, как и при нормальной полости матки. При эндометрите, леченном антибиотиками, 40% беременностей наступают через месяц. Поэтому гистероскопию следует использовать в качестве рутинного обследования перед Оплодотворением для улучшения показателей беременности.
Deckardt et al. сравнили вагинальное УЗИ (TVS), гистероскопию и диагностический кюретаж (D&C) в 1286 случаях перименопаузальных и постменопаузальных кровотечений. 2,26%) был поставлен гистологический диагноз рака эндометрия, из них у 2 (7,14%) толщина эндометрия была ≤5 мм, у 10 (34,5%) был ошибочный диагноз рака эндометрия при гистероскопии (чувствительность 65,52%, специфичность 99,92%), и у 1,4% были осложнения после кесарева сечения.
Точность гистеросальпингографии (ГСГ) в диагностике внутриматочных поражений была исследована Роджерсоном и др. в проспективном двойном слепом сравнении с гистероскопией. Пациентки проходили гистеросонографию с последующей фиброоптической гистероскопией. 70 из 117 случаев были женщинами детородного возраста, 47 — менопаузальными женщинами, 20 — неудачно проведена ГСГ, 1 — гистероскопия, 6 — обе процедуры, 90 — обе процедуры завершены, из них 78 — последовательно, 12 — нет.
De Kroon et al. проспективно изучили 180 случаев СВСГ, из них 12 неудачных (6,7%) и 22 недиагностированных случая (12,2%), причем объем матки > 600 см3 был наиболее вероятным предиктором неудач и недиагностики. Объем матки > 600 см3 был наиболее вероятным предиктором неудачи и недиагностики. Считается, что СВСГ может заменить 84% гистероскопий и что гистероскопия должна проводиться только в том случае, если СВСГ не дает результатов и/или не является диагностической.
1. 3 Миниатюрный гистероскоп Японский миниатюрный гистероскоп имеет мягкий и легко сгибаемый передний конец, тонкий диаметр, прямой передний обзор, поле зрения 100°, наконечник, который можно сгибать на 100° влево и вправо, и ворот для фиксации биопсийных щипцов. Эти 6 функций недоступны в жестких прицелах. Показан для пациенток со стенозом шейки матки, HRT и ЭКО. Она может быть выполнена без анестезии или с любой анестезией, с минимальной дилатацией и с гравитационной дилатацией с использованием 0,9% раствора хлорида натрия, которая хорошо переносится пациентом и может быть выполнена в амбулаторных клиниках или мобильных станциях с диагностической точностью 94%. Также возможно проведение небольших процедур, таких как полипэктомия, перевязка труб, удаление внутриматочной спирали и удаление эндометрия. При необходимости берется биопсия эндометрия.
По всей Франции было проведено 35 444 процедуры, 55% из которых были выполнены одновременно, 71% заняли менее 5 минут и 90% были перенесены без серьезных осложнений. Фиброоптический гистероскоп имеет обзор внешней оболочки 120°, что позволяет визуализировать двусторонние маточные трубы с изгибом кончика вверх и вниз на 100° и операционным отверстием 1,2 мм, обеспечивающим доступ к 3 Fr вспомогательных инструментов, таких как клеточные щетки, биопсийные щипцы, захватывающие щипцы, катетеры для прохождения маточных труб и т.д. Расширяющая жидкость представляет собой 0,9% раствор хлорида натрия, который вводится под действием силы тяжести, что устраняет необходимость использования дорогостоящих насосов и исключает риск внутриматочной гипертензии.
2. гистероскопическая хирургия
Banceanu et al. сравнили репродуктивный прогноз гистероскопической хирургии при внутриматочных поражениях с прогнозом традиционной хирургии. 56 случаев в группе традиционной хирургии имели послеоперационную беременность 50% (28/56) и 16 случаев (28,6%) — полный срок. В гистероскопической группе из 160 случаев беременность наступила в 78,8% (126/160), а в 95 случаях (59,4%) наступил полный срок. Репродуктивный прогноз при внутриматочных аномалиях, леченных с помощью гистероскопической хирургии, значительно лучше, чем при традиционной хирургии, что делает гистероскопию очень эффективной альтернативой.
2. 1. 1 Резекция эндометрия (TCRE) и удаление эндометрия (EA)
(Vilos et al [9] рассмотрели 10 пациенток с простой и сложной гиперплазией эндометрия с гетеротипами (или без них), диагностированной при гистероскопии, двух — с гистерэктомией и отсутствием остаточного эндометрия в образце, и восемь — с ТСРЭ и патологией, предполагающей атипическую гиперплазию. В период от 1 до 9 лет наблюдения в 7 случаях менструации отсутствовали и состояние было хорошим, а в 1 случае менструации отсутствовали, но через 2 года после операции пациентка умерла от рака толстой кишки. Авторы предполагают, что квалифицированная гистероскопическая электрохирургия может быть альтернативой гистерэктомии у пациенток с условно наблюдаемой атипической гиперплазией. Чтобы изучить точность гистероскопической резекции эндометрия для диагностики аденокарциномы эндометрия у женщин с AUB, Vilos и др. ретроспективно проанализировали 13 случаев аденокарциномы эндометрия, выявленной патологоанатомически при ТКРЭ по поводу AUB, все из которых пережили 0,5-9 лет после ТКРЭ без признаков рецидива рака.
Что касается факторов рецидива после ТКРЭ, Perez2Medina et al. сообщили о 286 случаях ТКРЭ у пременопаузальных женщин, которые не смогли пройти фармакологическое лечение, и 75% из них получили пользу от процедуры через 47 месяцев наблюдения. В целом, факторами, влияющими на прогноз TCRE, являются продолжительность наблюдения, возраст пациентки, наличие аденомиоза, недостаточная глубина иссечения эндометрия и пропущенные иссечения, повышенное давление в конце операции, а также проверка «слепого пятна» и «слепого пятна» на наличие остаточного эндометрия. «Слепое пятно» относится к двум стенкам матки, а «слепое пятно» относится к рогу матки, в конце каждой операции давление должно быть увеличено, чтобы увидеть отверстие маточной трубы, тогда «слепое пятно» рога матки будет на виду. После этого «слепой» угол матки становится видимым для глаза, затем осматривается боковая стенка матки вдоль отверстия маточной трубы, и если что-то пропущено, делается дополнительный разрез. TCRE считается промежуточной переходной мерой между медикаментозным лечением и лечением с помощью гистерэктомии.
Частота беременности составила 2,39% (32/ 341), 4 внематочные беременности составили 12,5% (4/ 32) случаев. Частота выкидыша, плацентарной имплантации, ограничения роста плода и аномальной третьей стадии родов при беременности после TCRE высока и должна контролироваться.
2.1.2 Удаление инородного тела из полости матки (TCRF) Остаточная фетальная кость и оссификация эндометрия встречаются редко, и Эрнандес сообщил, что гистероскопия является методом выбора при кальцификации эндометрия. Процедура TCRF требует точной локализации и удаления для предотвращения перфорации матки, поэтому процедура должна проводиться под контролем УЗИ и/или лапароскопии.
2. 1. 3 Миомэктомия (TCRM) Литта и др. сообщают об использовании электрода Коллинза для выполнения овального разреза в эндометрии, покрывающем миому, при этом разрез располагается у основания миомы и поворачивается к стенке матки до обнажения миомы, отсекая миоволокна вокруг миомы так, что почти вся миома выступает в полость матки, что облегчает полное удаление миомы. Среднее оперативное время составило 27 минут (10-45 минут). Этот метод подходит для удаления большинства подслизистых миом, расположенных между мышечными стенками. Пятиэтапный подход, состоящий из разрезания, зажима, скручивания, вытягивания и доставки гистероскопической электрохирургической миомы, способствует сокращению оперативного времени и полному удалению миомы.
Pace et al. сообщают о гистероскопическом иссечении 75 случаев гистеросальных спаек. В 70 случаях через 2 месяца полость матки была нормальной, а в 4 случаях была проведена повторная операция, при этом частота послеоперационной беременности составила от 28,7% до 53,6%.
2. 1. 5 Полипэктомия эндометрия (ТСРП) Spiewankiewicz и др. сообщили, что в 25 случаях бесплодия в сочетании с полипами эндометрия 80% беременностей были достигнуты через 12 месяцев после ТСРП, и беременность не была связана с размером полипов.
Наличие в анамнезе TCRS и предыдущей перфорации матки может привести к перфорации матки во время беременности. Разрыв матки при беременности после ТСРС не был связан с методом формирования матки, наличием осложнений или тщательным наблюдением.
С широким распространением гистероскопии и накоплением опыта гистероскопическая хирургия стала безопасной, минимально инвазивной и простой в освоении процедурой с хорошим прогнозом и небольшим количеством осложнений. Среди 1952 гистероскопических процедур, 623 TCRE, 782 TCRM, 422 TCRP, 199 TCRA и 90 TCRS были обнаружены интраоперационно в 34 случаях (1,74%), из которых 33 случая (97,1%) были вылечены оперативно без последствий.
Частота перфорации матки при ТКРА выше, чем при других процедурах, и эта разница значительна. По опыту Брэдли, предоперационное применение мизопростола или альгината может уменьшить перфорацию матки. Частота газовой эмболии во время гистероскопии колеблется от 10 до 50%, но катастрофические последствия встречаются редко, всего 3/17 000. Сердечно-сосудистые показатели были стабильными, и пациент сразу же пришел в себя при ингаляции 100% кислорода.
Мы диагностировали газовую эмболию на основании насыщения кислородом и падения уровня СО2 в конце выдоха. После проведения всех мероприятий по предотвращению перегрузки жидкостью и газовой эмболии предполагалось, что причиной газовой эмболии является газ, образующийся при сгорании тканей. Газ, образующийся при сгорании во время гистероскопии, в основном представляет собой CO2, а накопление газа повышает внутриматочное давление и способствует попаданию газа в открытые венозные синусы.
В последние годы, благодаря миниатюризации гистероскопических инструментов, усовершенствованию систем освещения, энергетических систем, систем расширения матки, применению систем визуализации, накоплению практического опыта и углублению научных исследований, гистероскопия уже является безопасной, эффективной и очень зрелой технологией, ее применение за рубежом получило широкое распространение, гистероскопия может проводиться на мобильных рабочих станциях, гистероскопическая хирургия и палаты одного дня становятся все более популярными, и страна догоняет международный уровень. Страна догоняет международные достижения. Стоит отметить, что базовые знания, основная теория и основные технические операции гистероскопии отличаются от традиционной хирургии, и при неправильном выборе показаний лечение не является комплексным, а у неопытных возникает множество осложнений. Поэтому, обращая внимание на клинический прогресс гистероскопии
Кроме того, наряду с изучением и обучением основным теориям и методам гистероскопии, следует также уделять особое внимание прогрессу клинического применения.