Быстрое развитие современной науки и техники, с одной стороны, способствовало прогрессу технологии медицинской диагностики и лечения, с другой стороны, также значительно увеличило спрос населения на медицинские консультации; врачи чувствуют, что пациенты часто зависают на словах: Я делал снимки, УЗИ и даже КТ, почему я не могу найти причину боли в желудке? Поэтому, чтобы в некоторой степени ослабить эту путаницу и способствовать вашему пониманию процесса медицинской диагностики острой боли в животе, я хотел бы поговорить с большинством пациентов и друзей о диагностике острого заболевания живота на более распространенном языке, насколько это возможно, и рассказать им, как врачи диагностируют и анализируют острое заболевание живота. Чжан Цзиньсян, отделение неотложной медицины, больница медицинского колледжа Уханьского союза
Острая абдоминальная болезнь обычно известна как «боль в животе», которая очень распространена клинически и определяется как «общий термин для различных заболеваний с острой болью в животе в качестве основного клинического проявления», с частотой встречаемости около 25% или более среди пациентов абдоминальной хирургии. По сравнению с общим ощущением простых пациентов, ее отличительными особенностями являются: быстрое начало, быстрые изменения, несвоевременная диагностика и лечение могут привести к довольно серьезным или даже фатальным последствиям.
В медицине мы часто делим острые абдоминальные заболевания на различные категории.
1. по причине возникновения: травматический острый живот, нетравматический острый живот.
2. по методу лечения: хирургический острый живот (в основном требует хирургического лечения), медицинский острый живот (операция запрещена).
3. по специализации: хирургический острый живот, острый живот внутренних органов, гинекологический острый живот, педиатрический острый живот, острый живот других специальностей (таких как неврология, дерматология, офтальмология и т.д.).
4. по этиологии их можно разделить на: инфекционные/воспалительные, острая перфорация полостных органов, геморрагические, обструкция полостных органов, эмболия сосудов и т.д.
5. существуют также редкие острые абдоминальные состояния, такие как сильная боль в животе, вызванная аневризмой пережатой брюшной аорты, которые одновременно опасны и трудно классифицировать как таковые.
Очевидно, что острая абдоминальная боль может быть симптомом нескольких медицинских дисциплин и системных заболеваний, что означает, что у пациентов с острой «болью в животе» может быть состояние, лежащее вне «живота». Поэтому диагностика острого абдоминального заболевания требует всесторонних клинических знаний и полного сотрудничества и понимания со стороны пациента. Другими словами, если врач понимает только поражения в брюшной полости, но не имеет всестороннего и глубокого представления о всей системе организма, он, скорее всего, допустит ошибки в диагностике острой абдоминальной боли. С развитием социального прогресса и современных технологий лечения медицинская специализация становится все более углубленной, хотя уровень диагностики некоторых заболеваний при острой абдоминальной болезни, таких как панкреатит и сосудистая эмболия, значительно улучшился и были достигнуты хорошие результаты; однако, поскольку острая абдоминальная болезнь охватывает многие виды заболеваний и имеет разнообразные клинические проявления, часто не имеет специфики и не может полностью полагаться на современное лечебное оборудование, ошибочный диагноз острой абдоминальной болезни все еще распространен. Я думаю, это труднее понять пациентам: как такое может происходить в наше время, когда медицинские технологии настолько развиты? Поэтому мы обсудим диагностику и дифференциальную диагностику острой абдоминальной боли с профессиональной точки зрения следующим образом.
Врачи при диагностике острых абдоминальных заболеваний сначала разберутся в самых главных ключевых вопросах.
1. сначала определите, существуют ли угрожающие жизни состояния, такие как острый инфаркт миокарда, диабетическая гиперосмолярная кома, гемопоэтический криз, разрыв коарктации брюшной аорты и т. д. При наличии этих состояний основополагающим принципом является спасение жизни в первую очередь, а реализуемая программа — спасение и диагностика одновременно; если на этом уровне произойдет неправильная диагностика, это создаст серьезную угрозу жизни пациента и даже случайную смерть.
2. различать хирургический острый живот и нехирургический острый живот.
3. в случае хирургического острого живота наличие показаний к экстренной операции (т.е. необходимость немедленного хирургического лечения, несмотря на отсутствие конкретного диагноза).
Специфический процесс, с помощью которого врачи устанавливают диагноз и проводят дифференциальную диагностику острого живота.
Процесс диагностики и дифференциальной диагностики острой абдоминальной боли начинается с момента обращения к пациенту и включает в себя три основы и один анализ. Основа 1: сбор подробной и точной истории болезни; основа 2: всестороннее и детальное физикальное обследование; основа 3: обоснованные и необходимые лабораторные и специальные тесты. Поверх этой основы анализируется и объясняется «моногенная этиология» (под моногенной подразумевается, что все проявления данного эпизода абдоминальной боли вызваны одной причиной).
Поскольку большинство заболеваний, приводящих к острой абдоминальной болезни, являются распространенными и частыми, такими как острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, острый панкреатит, острый холецистит, острая перфорация язвенной болезни и т.д., которые ежедневно встречаются в неотложной хирургии, диагноз и дифференциальный диагноз острой абдоминальной болезни ставятся врачом в соответствии с тремя аспектами: анамнезом, физикальным обследованием и вспомогательными исследованиями, т.е. выполняются три основные задачи, упомянутые выше.
1. Врач соберет анамнез.
Мы терпеливо расспросим о различных аспектах, включая текущую историю болезни (развитие этой острой боли в желудке), прошлую историю болезни (предыдущие заболевания, включая те, которые связаны или не связаны с болью в желудке), историю травм, недавнее употребление лекарств, семейную историю и т.д. У женщин также необходимо поинтересоваться менструальным анамнезом и семейным анамнезом. По понятным причинам нас настораживают особые обстоятельства, например, молодые незамужние женщины, скрывающие историю сексуальной жизни, или наркоманы, скрывающие историю злоупотребления психоактивными веществами, и мы обращаем внимание на манеры поведения пациента, чтобы обнаружить подсказки и вынести обоснованное суждение. Если анамнез позволяет предположить наличие крайне опасного основного заболевания, врач обращает внимание на этот момент, например, на пациентов с гипертонической коарктацией аорты в анамнезе, таких пациентов следует включить в категорию крайне опасного острого живота и уделить им пристальное внимание, чтобы подтвердить или исключить их как можно скорее. Профессор Ся Суйшэн, известный эксперт в области хирургии, отметил, что «полная история болезни — это половина правильной диагностики острого живота».
Сбор текущей истории болезни должен быть сосредоточен на острой боли в животе, обращая внимание на различия в болевой реакции/толерантности у людей разного возраста, разной профессиональной принадлежности и разных религиозных убеждений, с нескольких аспектов, таких как триггер и срочность начала боли, локализация, степень, характер боли в животе, наличие или отсутствие радиации или метастаз, а также типы сопутствующих симптомов. Конечно, с точки зрения пациента, он должен обязательно взять на себя инициативу по предоставлению подробной и полной истории болезни, уделяя особое внимание тому, чтобы не выносить суждений и не делать самостоятельных выводов.
2. За этим последует тщательное физикальное обследование.
Диагностика пациентов с острым животом часто начинается с момента осмотра пациента, и с этого момента врач начинает собирать информацию о походке, осанке, внешнем виде, типе телосложения, выражении лица, речи, психическом состоянии и других аспектах пациента посредством «визуализации», и изменения в этой информации часто могут отражать критичность состояния пациента и являются очень важной подсказкой. Далее необходимо определить жизненно важные показатели, включая температуру тела, артериальное давление, пульс, дыхание и сознание, пульсоксиметрию и т.д. В подавляющем большинстве случаев только эти простые физические обследования могут определить, является ли пациент с острым животом критическим, следует ли немедленно начать реанимационные процедуры, или пациенту следует позволить пройти углубленное обследование рутинных процедур, что позволяет избежать возникновения злокачественных событий остановки дыхания и сердца или даже случайной смерти во время обследования пациентов с острым животом.
Когда пациент проходит обычное физикальное обследование, врач будет делать акцент на комплексном сборе абдоминальных признаков, осматривая всю брюшную полость с полным обнажением всего живота и даже с расширением на грудь, таз и поясницу, особенно в случаях, когда может быть кишечная непроходимость из-за грыжи в паху или тазовом дне, или грыжа брюшной полости в грудную полость. Преимуществом будет даже ректальное обследование, а у пациентов женского пола будет проведена двойная консультация для полного понимания причины острой боли в животе из-за внутритазовых поражений.
Конечно, мы будем уделять внимание защите частной жизни пациента во время обследования, и в то же время требовать от пациента сотрудничества при физикальном обследовании, чтобы объективно ответить на истинный внешний вид поражения.
3. Затем мы выбираем различные рутинные и целевые вспомогательные обследования.
Три рутинных исследования (крови, мочи и кала) являются обязательными, и большинство из них также выбирают анализ на амилазу, который имеет важное значение в сочетании с историей болезни и физикальным обследованием. Далее могут быть использованы такие средства визуализации, как абдоминальное УЗИ, рентгенография в положении стоя или даже КТ/МРТ, а также эндоскопические и лапароскопические методы. Инвазивная ангиография, диагностическая лапаротомия или лаваж, а также аспирация заднего свода будут использоваться, если трудности все еще существуют. Например, КТА (КТ-ангиография) имеет определенную диагностическую ценность для ишемических поражений кишечника, таких как эмболия мезентериальных сосудов и тромбоз системы воротной вены, что компенсирует недостаток мультиспектральной цветной сосудистой ультрасонографии, и имеет преимущества неинвазивного, нерадиографического воздействия и быстрого исследования, которых нет у ангиографии, что полезно для ранней диагностики и лечения ишемии кишечника. Ранняя диагностика и лечение острых абдоминальных заболеваний и значительно снижает уровень смертности при данном виде острых абдоминальных заболеваний.
Стоит отметить, что в отличие от зависимости заболеваний общей специальности от больших комплексных вспомогательных обследований, сбор анамнеза и физикальное обследование являются важнейшими краеугольными камнями в диагностике острого живота, и опытный врач в большинстве случаев будет формирует направленный предварительный диагноз после сбора клинических данных (анамнеза и физикального обследования) у пациентов с острым абдоминальным заболеванием, а ценность выбора соответствующих вспомогательных обследований заключается в основном в проверке уже сформированного предварительного диагноза, и важно помнить, что все вспомогательные исследования проводятся только для клинической справки. Это все еще узкоспециализированные показания, и пациентам важно понимать, что диагностический процесс при острой боли в животе может быть как простым, так и сложным.
Установление диагноза острой боли в животе
Вышеупомянутое является сбором соответствующих данных, диагноз острого заболевания живота может быть установлен только после завершения дифференциальной диагностики (т.е. врач полностью анализирует и исключает различные возможности), процесса, который требует от врача концентрации на всестороннем овладении медицинскими знаниями, с особым акцентом на необходимость детального понимания характеристик распространенных острых заболеваний живота, особенно типичных острых заболеваний живота, и особенностей их поражения, соответствующих патофизиологических изменений и т.д. при проведении дифференциальной диагностики. Для того чтобы полностью проанализировать и всесторонне рассмотреть случай, не упустив важные анамнез и признаки и значимые подсказки, мы обычно следуем следующим процедурам.
1. выяснить, вызвана ли боль в животе заболеваниями вне брюшной полости, т.е. является ли острый живот просто вовлеченной или иррадиирующей болью других системных заболеваний с первичным поражением не в брюшной полости, таких как пневмоторакс/большая долевая пневмония, острый инфаркт миокарда, опоясывающий лишай и т.д.; или проявлением системных заболеваний в брюшной полости, таких как системная красная волчанка
2. является ли это медицинской неотложной абдоминальной болью, в общем, согласно точке зрения «монизма», острая абдоминальная боль, возникающая постепенно после повышения температуры, в основном является медицинской неотложной абдоминальной болью и не требует хирургического лечения, но если абдоминальная боль возникает первой, а лихорадка появляется позже, это означает, что лихорадка является сопутствующим проявлением абдоминальной боли, что указывает на то, что это в основном хирургическая неотложная абдоминальная боль и часто требует хирургического лечения (b)
3. наличие гинекологических неотложных состояний брюшной полости, у пациенток женского пола, обратите внимание на наличие гинекологических состояний, таких как внематочная беременность, разрыв лютеинового тела, перекрут кисты яичника, аднексит, воспалительные заболевания органов малого таза, беременность разрывом матки
4. дифференциация педиатрических острых абдоминальных заболеваний: спектр острых абдоминальных болевых заболеваний у педиатрических пациентов отличается от такового у взрослых, обращая внимание на такие острые состояния, как инвагинация, острый аппендицит, мезентериальный лимфаденит, и особенно на ошибочную диагностику абдоминальной пурпуры.
5. дифференциация хирургических неотложных состояний: обычно встречается около 30 видов хирургических неотложных состояний, наиболее распространенными из которых являются острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, острый холецистит или холедохолитиаз, острая перфорация язвенной болезни, острый панкреатит и т.д. в таком порядке. Эти заболевания составляют почти 80% и более всех хирургических острых абдоминальных заболеваний. Несмотря на большое разнообразие заболеваний, эти хирургические острые боли в животе можно в целом сгруппировать в следующие пять основных категорий: (1) инфекция и воспаление; (2) острая перфорация кавернозных органов (спонтанная/травматическая); (3) внутрибрюшное кровотечение (спонтанное/травматическое); (4) обструкция кавернозных органов; и (5) ишемия органов. По соответствующим характеристикам типичные поражения выявить несложно, но сложные поражения в основном имеют атипичные и неадекватные проявления и трудно диагностируются, что требует от врача, с одной стороны, внимания к тщательному доказательному анализу, а с другой стороны, помощи опытных врачей для проведения необходимого наблюдения и симптоматического лечения и соответствующего пересмотра (включая дополнительный сбор анамнеза, повторный осмотр и повторение определенных лабораторных анализов или визуализирующих исследований и т.д.). С другой стороны, мы просим пациентов и их семьи понимать и сотрудничать, особенно в процессе наблюдения, не вмешиваться легко в процесс диагностики и лечения врача, чтобы благодаря сотрудничеству как врачей, так и пациентов, была достигнута цель правильной диагностики и лечения.
В связи с развитием науки и техники и общим уровнем медицины, существует большая группа пациентов, которые наблюдаются по поводу острой боли в животе и вылечиваются или получают облегчение в результате нехирургического лечения, но значительная часть из них все еще остается недиагностированной. (неспецифическая острая абдоминальная боль, НСОАБ). Уже из одного этого факта ясно, что точная диагностика острой абдоминальной боли будет оставаться давней проблемой и вызовом для медицинского сообщества.
Наконец, следует отметить, что с точки зрения врача все острые абдоминальные состояния должны анализироваться в соответствии с «монистическим» подходом? Это особенно актуально для пожилых людей, у которых могут быть сложные основные заболевания. Возможно, эта острая абдоминальная боль является абдоминальным проявлением основного заболевания и не требует специального лечения, но возможно и обратное, и этот эпизод действительно является экстренным хирургическим вмешательством и провоцирует обострение имеющегося основного заболевания, например, острая перфорация кавернозного органа, которая вызывает у пациента острую сердечную катастрофу (например, инфаркт миокарда) и даже приводит к смерти пациента. Поэтому в некоторых нетрадиционных случаях важнее рассматривать всю картину в целом и всесторонне анализировать ее, а не довольствоваться только так называемым правильным диагнозом.
Подводя итог, можно сказать, что пациенты могут иметь определенное представление о процессе медицинской диагностики острого живота, и мы надеемся, что пациенты поймут это в надежде получить их полное сотрудничество и понимание на протяжении всего процесса диагностики и лечения, и таким образом подчеркиваем важность терпения врача при расспросе истории болезни, тщательного физического обследования и концентрации на освоении медицинских знаний, чтобы совместными усилиями врачей и пациентов пациенты получили правильное лечение и выздоровели как можно скорее.