Введение.
В последние годы кесарево сечение играет важную роль в ведении осложненных родов, осложнений беременности и осложнений, а также в снижении материнской и детской смертности и заболеваемости. С развитием перинатальной медицины и совершенствованием хирургических и анестезиологических методик и фармакологических условий безопасность кесарева сечения продолжает повышаться, но в то же время частота кесарева сечения в странах мира увеличилась. Частота кесарева сечения в Китае выросла с примерно 5% в 1960-х годах до 20% в начале 1990-х годов и продолжает расти в течение последних 20 лет. По имеющимся в литературе данным, частота кесарева сечения в большинстве больниц Китая составляет от 40% до 60%, а в некоторых больницах достигает 70% и более.
В глобальном исследовании частоты кесарева сечения ВОЗ сообщила, что риск серьезных осложнений и смерти значительно выше у женщин, рожавших с вагинальной ассистенцией и кесаревым сечением, чем у тех, у кого были спонтанные вагинальные роды. В целях стандартизации проведения кесарева сечения и дальнейшего совершенствования показаний к кесареву сечению, предоперационной подготовки, хирургических процедур и послеоперационного ведения, на основе клинических рекомендаций по кесареву сечению в Великобритании и США, с учетом текущей ситуации в Китае, был сформулирован экспертный консенсус по кесареву сечению в Китае.
I. Показания к кесареву сечению
Показаниями к кесареву сечению являются патологические или физиологические состояния, которые препятствуют вагинальным родам или делают вагинальные роды нецелесообразными.
1. дистресс плода: острый или хронический дистресс плода на поздних сроках беременности из-за сопутствующих заболеваний или осложнений и острый дистресс плода в родах, который не может быть родоразрешен вагинально в короткие сроки.
2. цефалопельвическая диспропорция: абсолютная цефалопельвическая диспропорция или относительная цефалопельвическая диспропорция, у которых не удалось родить вагинально в результате адекватных попыток.
3. рубцовая матка: повторная беременность после 2 или более кесаревых сечений; предыдущая миомэктомия, проникающая в официальную полость.
4. аномальное положение плода: поперечное положение плода, ягодичное предлежание в первом триместре (предполагаемая масса плода при рождении) и полное предлежание.
Плод находится в поперечном положении (предполагаемая масса при рождении) и является препубертатным.
5. Placenta praevia и передние сосуды: плацента частично или полностью закрывает внутреннюю шейку матки и передние сосуды.
6. двойня или многоплодная беременность: первый плод нецефалический; осложненная двойней беременность; сросшиеся близнецы, многоплодная беременность из трех и более плодов должны быть родоразрешены путем кесарева сечения.
7. выпадение пуповины: если у плода есть шанс на выживание и оценка показывает, что вагинальные роды не могут быть достигнуты быстро, следует провести экстренное кесарево сечение, чтобы спасти плод как можно скорее.
8. преждевременная отслойка плаценты: если у плода есть шанс выжить, следует контролировать частоту сердечных сокращений плода и как можно скорее провести экстренное кесарево сечение для родоразрешения. При тяжелом отрыве плаценты плод мертв, и необходимо провести экстренное кесарево сечение.
9. беременные женщины с серьезными сопутствующими заболеваниями и осложнениями, такими как заболевания сердца, дыхательных путей, тяжелая преэклампсия или эклампсия, острая жировая болезнь печени при беременности, тромбоцитопения и тяжелый внутрипеченочный холестаз при беременности, которые не могут перенести вагинальные роды.
С гигантскими беременностями: беременные женщины с гестационным диабетом, у которых оценивается масса плода при рождении.
Кесарево сечение по просьбе беременной женщины: Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) определяет кесарево сечение по просьбе беременной женщины (CDMR) как родоразрешение в полном сроке одноплодной женщины без медицинских показаний, проведенное по просьбе беременной женщины.
Простая просьба беременной женщины не является показанием к кесареву сечению, но должна обсуждаться и документироваться, если есть другие особые причины.
Когда беременная женщина просит о кесаревом сечении, не зная своего состояния, необходимо подробно и документально описать общие преимущества, недостатки и риски хирургического кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами.
Если беременная женщина просит сделать кесарево сечение, потому что боится боли при вагинальных родах, необходимо провести психологическое консультирование, чтобы помочь облегчить ее страхи; во время родов следует использовать родовую анальгезию, чтобы уменьшить боль при родах и сократить их продолжительность.
Врач имеет право отказать в просьбе о кесаревом сечении без четких показаний, но просьба беременной женщины должна быть уважена, и ей должен быть предоставлен совет второго выбора.
Пороки развития родового канала: например, высокая полная диафрагма влагалища, после искусственной вагинопластики и т.д.
Вульварная болезнь: например, при тяжелом варикозном расширении вен вульвы или влагалища.
Тяжелые инфекционные заболевания репродуктивного тракта: например, тяжелая гонорея, кондилома акумината и т.д.
Беременность в сочетании с опухолью: например, беременность в сочетании с раком шейки матки, огромными фиброидами шейки матки, фиброидами в нижней части матки и т.д.
II. Сроки проведения кесарева сечения
Сроки проведения кесарева сечения очень важны и являются важным фактором, влияющим на прогноз для матери и ребенка.
1. элективное кесарево сечение: это элективная операция, которая предшествует родам, если беременная женщина и плод находятся в хорошем состоянии и планируются и готовятся, при наличии показаний к кесареву сечению. Поскольку риск респираторных осложнений у новорожденного выше при кесаревом сечении до 39 недель беременности, не рекомендуется проводить плановое кесарево сечение до 39 недель беременности, за исключением случаев двойни или многоплодной беременности и предлежания плаценты.
2. экстренное кесарево сечение: речь идет о кесаревом сечении в экстренной ситуации, угрожающей жизни матери и ребенка. Она должна быть направлена на завершение родов в кратчайшие сроки. Он также требует сотрудничества матери и ее семьи, а также общения и сотрудничества акушерского, неонатального и анестезиологического персонала.
III. Предоперационная подготовка к кесареву сечению
(i) Предоперационная беседа
В предоперационном интервью следует учитывать культурные особенности, уровень образования и выбор метода родоразрешения беременной женщины и ее семьи. Акушер должен полностью проинформировать беременную женщину и ее семью о возможных неблагоприятных исходах во время и после операции, а также четко объяснить, что такое МЧРС.
1. показания и необходимость кесарева сечения: подробно объяснить беременной женщине и ее семье риски вагинальных родов и необходимость завершения беременности путем кесарева сечения, получить согласие беременной женщины и ее семьи.
2. возможные осложнения для матери и ребенка до, во время и после кесарева сечения.
Последствия операции для матери: ① постоянный послеоперационный дискомфорт в области разреза; ② инфекция разреза, трещины, разжижение жира, подкожная гематома, задержка разреза и т.д.; ③ послеродовое кровотечение, шок, ЦМВ; ④ гистерэктомия; ⑤ эмболия околоплодными водами; ⑥ послеоперационная тромбоэмболическая болезнь; ⑦ повреждения мочеточников, мочевого пузыря и других окружающих органов; ⑧ материнская смерть; ⑨ вследствие различных сопутствующих заболеваний и осложнений матери, целенаправленное описание соответствующих факторов риск возникновения, например, такие осложнения, как эклампсия и недостаточность сердца, печени и почек, могут возникнуть во время и после операции у беременных женщин с тяжелой преэклампсией, а остановка сердца может произойти во время операции у беременных женщин с комбинированным пороком сердца.
Влияние хирургии на новорожденного: (1) неонатальный респираторный дистресс-синдром; (2) повышенный риск неонатальной гипогликемии, сепсиса и госпитализации новорожденного вне Sd; (3) возникновение неонатальных родовых травм. (3) Последствия кесарева сечения при повторной беременности и родах: (i) повышенная вероятность кесарева сечения при повторной беременности и родах; (ii) риск разрыва матки при повторной беременности или родах; (iii) риск placenta praevia, плацентарных спаек или даже имплантации плаценты при повторной беременности; (iv) риск беременности в области рубца на матке при повторной беременности. (4) Долгосрочные осложнения: эндометриоз и дивертикулез матки и т.д.
(3) Подписанное информированное согласие: подписывается обоими супругами и лечащим врачом.
(ii) Предоперационная подготовка
1. перед операцией необходимо сдать следующие лабораторные анализы: (1) обычные анализы крови и мочи, группа крови; (2) функция свертывания крови; (3) скрининг на инфекционные заболевания (гепатит В, гепатит С, ВИЧ-инфекция, сифилис и т.д.); (4) электрокардиограмма; (5) биохимические анализы (включая электролиты, функцию печени и почек, глюкозу крови); (6) УЗИ плода; (7) другие, в зависимости от состояния.
2. Подготовьте кожу соответствующим образом: сбрейте потовые волосы на животе и волосы на лобке за день до процедуры. Обращайте внимание на бережное обращение, чтобы не повредить кожу. Любые инфекции или фурункулы, обнаруженные на коже, следует сначала вылечить до подготовки кожи.
3. сохраненный катетер: вставьте сохраненный катетер, обычно двухпросветный баллонный катетер Фолея, в соответствии с асептическим методом катетеризации.
4.Заготовка крови: Забор крови для перекрестного контроля производится за день до процедуры, а для применения во время процедуры через банк крови заготавливается соответствующее количество свежей крови. В случаях отрыва плаценты, разрыва матки, placenta praevia, многоплодной беременности и т.д., когда кровотечение во время процедуры может превысить 1000 мл, необходимо проводить процедуру в медицинском отделении с адекватным кровоснабжением.
5. профилактика инфекции: использование антибактериальных препаратов осуществляется в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения по использованию антибактериальных препаратов. Использование антимикробных препаратов при кесаревом сечении (разрез класса II) является профилактическим и может уменьшить инфицирование разреза после операции.
6. предоперационная оценка: провести адекватную предоперационную оценку тяжелобольных беременных женщин, провести хорошую предоперационную беседу и записать ее, принять решение о способе анестезии и способе операции (например, следует ли беременной женщине с тяжелой тазовой инфекцией делать внебрюшинное кесарево сечение и т.д.).
Выбор анестезии и меры предосторожности при ее проведении
Решение должно приниматься с учетом состояния беременной женщины и плода, условий медицинского учреждения и техники анестезии. Методы анестезии при кесаревом сечении включают интраспинальную анестезию (комбинированная анестезия с субарахноидальной анестезией + эпидуральный блок или непрерывный эпидуральный блок); общую анестезию; местную инфильтрационную анестезию и др.
1. Пред-анестезиологическая беседа с беременной женщиной и ее семьей: рассказать о необходимости анестезии, способе анестезии и возможных осложнениях, подписать информированное согласие на анестезию.
2.Фаст-фуд и вода: постная вода за 6-8 часов до анестезии.
3. мониторинг жизненно важных показателей перед анестезией: мониторинг дыхания, артериального давления и пульса беременной женщины, мониторинг частоты сердечных сокращений плода и т.д.
V. Важные этапы кесарева сечения при нижнем сегменте матки
1. Выбор разреза брюшной стенки.
Поперечный разрез брюшной стенки: по сравнению с продольным разрезом, после процедуры с поперечным разрезом реже возникает дискомфорт у матери и более эстетичный внешний вид.
Поперечные разрезы брюшной стенки включают: ① разрез Джоула-Коэна. Разрез располагается двусторонне примерно под линией передней верхней подвздошной ости.
Разрез делается по прямой линии. Недостатком является то, что он высокий и менее эстетичный. (ii) Разрез Пфанненштиля. Разрез располагается на 2 пальца выше лобкового симфиза
или немного выше уровня кожных складок нижней части живота, разрез неглубокий и изогнут в направлении передней верхней подвздошной ости с обеих сторон. Низкое расположение разреза более эстетично, разрез менее напряжен, послеоперационная реакция мягкая, и разрез заживает легче.
Продольный разрез на брюшной стенке: расположен на белой линии между пупком и лобком, длиной около 10-300 пкс, имеет преимущество: хорошее обнажение таза, легкость захвата и операции, короткое оперативное время; его недостаток в том, что он более болезненный после операции, разрез дольше заживает, и его внешний вид не эстетичен.
2. лечение мочевого пузыря: в целом, когда нижний сегмент матки хорошо сформирован, не рекомендуется разрезать брюшинный рефлекс мочевого пузыря и надавливать на мочевой пузырь; за исключением случаев плохого формирования нижнего сегмента матки или спаек между мочевым пузырем и нижним сегментом матки.
3. выбор разреза матки: чаще всего выбирается поперечный разрез в верхней средней трети нижнего сегмента матки длиной около 250 пкс. тупое разделение для открытия матки рекомендуется, когда нижний сегмент матки хорошо сформирован, что уменьшает кровопотерю и частоту послеродовых кровотечений. Беременные женщины с предлежанием плаценты или имплантацией плаценты избегают места прикрепления плаценты и выбирают место разреза соответствующим образом.
4, применение щипцов: если головка плода трудно рождается, рассмотрите возможность использования щипцов для родовспоможения.
5.Применение контрактина: после рождения плода ввести 10-20 ЕД контрактина путем прямой инъекции в миометрий и/или контрактина
Добавьте 500 мл кристаллоида во внутривенную капельницу. Это может эффективно способствовать сокращению матки и уменьшению послеродового кровотечения.
6. доставка плаценты: контролируемое и непрерывное оттягивание плаценты рекомендуется вместо свободного отслаивания для снижения риска кровотечения и эндометрита. Свободное удаление плаценты сразу после родов не рекомендуется, если нет значительного активного кровотечения или признаков разрыва через 5 минут. После родов тщательно проверьте целостность плаценты и оболочек.
7. наложение швов на разрез матки: безопасность и эффективность метода однослойного шва для закрытия матки неясна. В настоящее время для закрытия разреза на матке рекомендуется использовать двойные непрерывные швы. Обратите внимание на ушивание боковых углов разреза матки с обеих сторон; швы должны располагаться вне боковых углов разреза
Начните с первого слоя непрерывных швов и второго слоя непрерывных или прерывистых матрасных швов для закапывания разреза; обратите внимание на расстояние стежка, расстояние шва от края разреза и плотность шва.
8. Ушивание брюшной стенки: (1) Брюшная полость должна быть очищена, проверена на наличие активного кровотечения, марля и инструменты подсчитаны. (2) Сшейте висцеральный и муральный слои брюшины по мере необходимости. (3) Наложите непрерывный или прерывистый шов на фасциальную ткань. (4) При необходимости наложите швы на подкожные ткани. (5) Прерывистые или непрерывные внутрикожные швы на кожу.
9. уход за новорожденным: отлучение от пуповины, согревание, очищение дыхательных путей и другие обычные процедуры.
VI. Послеоперационное ведение при кесаревом сечении
1. предметы рутинного послеоперационного мониторинга.
Мониторинг жизненно важных показателей: послеоперационный
Контролируйте частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и артериальное давление каждые 30 минут в послеоперационный период и каждый час после этого, пока состояние матери не станет стабильным. Если жизненные показатели нестабильны, увеличьте частоту и продолжительность мониторинга. Для женщин, получающих эпидуральную анальгезию, контролируйте частоту дыхания, показатели седации и боли каждый час до 2 часов после прекращения приема препарата.
Схватки и кровотечение: 15 мин, 30 мин, 60 мин, 90 мин, послеоперационно
Необходимо контролировать сокращения матки и вагинальное кровотечение. Если кровотечение сильное, увеличьте количество сеансов мониторинга и при необходимости контролируйте регулярные показатели крови, мочи, коагуляции, функции печени и почек, пока кровотечение не стабилизируется на нормальном уровне.
2. профилактика тромбоза: профилактика тромбоза глубоких вен — это то, к чему нужно относиться серьезно. риск материнского тромбоза глубоких вен возрастает после кесарева сечения, поэтому рекомендуются профилактические меры. Рекомендуется раннее вставание с постели, а такие меры, как ношение эластичных чулок, профилактическое применение прерывистых надувных устройств, гидратация и подкожное введение низкомолекулярного гепарина, могут быть индивидуализированы в зависимости от наличия или отсутствия у матери факторов риска тромбоза.
3. Время кормления и приема воды: Время кормления матери и приема воды должно быть организовано в соответствии с режимом анестезии, по мере необходимости.
4. Сроки удаления мочевого катетера: Удалите катетер по мере необходимости на следующий день после кесарева сечения.
5. купирование послеоперационной инцизионной боли: для снятия инцизионной боли после кесарева сечения после операции вводится анальгетическая помпа, содержащая опиоидные анальгетики.
6. применение послеоперационного индоцина: обычное применение индоцина после операции.
Анализ крови и мочи: регулярный анализ крови и мочи по мере необходимости.
7. критерии выписки.
Хорошее общее состояние с нормальной температурой тела.
Основной нормальный анализ крови и мочи.
Хорошее заживление разреза.
Хорошая регенерация матки и нормальный запах.
VII. Меры по снижению количества кесаревых сечений
1. обучение беременных: понять преимущества и недостатки вагинальных родов и кесарева сечения, процесс родов и меры предосторожности, смоделировать роды перед родами, повысить уверенность беременных женщин в естественных родах, что может снизить КЧР.
2. гуманизированные меры по уходу во время родов: направляемое сопровождение с постоянной поддержкой может снизить частоту кесаревых родов.
3. сроки индукции родов: беременным женщинам без осложнений беременности до 4’1 недели следует проводить индукцию родов, чтобы помочь снизить перинатальную смертность и частоту кесарева сечения.
4. анальгезия в родах: она может уменьшить боль при родах и повысить уверенность матери в вагинальном родоразрешении.