1. Что такое поясничный спондилолистез?
Поясничный спондилолистез — это частичное или полное соскальзывание верхнего позвонка по поверхности нижнего из-за аномальных межпозвоночных соединений. Проще говоря, поясничное соскальзывание — это смещение вперед или назад одного тела позвонка относительно другого. Поясничный спондилолистез обычно является передним скольжением. Заднее соскальзывание происходит в поясничных 5 и 4 позвонках, что составляет примерно 95% случаев, при этом 82-90% случаев приходится на поясничный 5 позвонок и редко на другие поясничные позвонки. Некоторые травматические или дегенеративные соскальзывания могут происходить одновременно в нескольких сегментах, даже при заднем соскальзывании. Чжан Яфэн, отделение ортопедии позвоночника, Китайская больница Уси
2. Как возникает поясничный спондилолистез?
Поясничный спондилолистез в основном вызван аномальными костными соединениями между позвонками. Существует пять основных типов аномальных межпозвоночных костных суставов.
(1) Врожденная дисплазия: из-за дефекта верхней крестцовой или поясничной 5 дуги, вследствие чего не хватает прочности, чтобы остановить тенденцию позвонков двигаться вперед и соскальзывать. Это заболевание является наследственным, и известны случаи, когда родители и дети вместе страдали от соскальзывания поясничных позвонков.
(2) Аномалии перешейка суставного отростка провоцируют соскальзывание: аномалии перешейка могут включать усталостные переломы перешейка, острые переломы перешейка; удлинение перешейка.
(3) Дегенеративные изменения: износ соответствующих мелких суставов вследствие длительной поясничной нестабильности или повышенной нагрузки. В результате дегенеративных изменений они приобретают определенную форму, сустав становится горизонтальным и постепенно соскальзывает. Чаще всего встречается в возрасте после 50 лет, заболеваемость в три раза выше у женщин, чем у мужчин. Чаще всего она наблюдается в поясничном отделе 4, затем в поясничном отделе 5.
(4) Травматический: травма вызывает переломы дуги позвонка и перешейка мелких суставов, а соскальзывание происходит из-за нарушения непрерывности передних и задних структур тела позвонка.
(5) Патологический перелом: потеря стабильности тела позвонка вследствие локализованных повреждений, затрагивающих верхний и нижний синапсы перешейка позвонка, что приводит к соскальзыванию тела позвонка.
В заключение следует отметить, что, помимо врожденного соскальзывания, большинство ученых в настоящее время считают, что соскальзывание поясничного отдела в основном вызвано травмами и нагрузками. На врожденное соскальзывание приходится 33%, на соскальзывание, спровоцированное истмическим переломом, — 15%, а наиболее распространенным является дегенеративное соскальзывание.
3, клинические симптомы спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
В большинстве случаев спондилолистез поясничного отдела протекает бессимптомно. Симптомы и признаки пациента зависят от типа соскальзывания, стабильности поясничного отдела позвоночника, степени соскальзывания, возраста, пола и других факторов. Пациенты могут испытывать пояснично-крестцовую боль и болезненность, которая может распространяться на заднюю часть бедра или на все бедро.
Когда поясничный отдел позвоночника менее стабилен, боль характеризуется осознанием боли и скованности в нижних конечностях в состоянии покоя, которая может немного ослабевать при активности, усиливаться при длительном стоянии и сидении на корточках и снова ослабевать при отдыхе. При спинальном стенозе могут наблюдаться боли в нижних конечностях, различные двигательные сенсорные нарушения, мышечная ригидность, покалывание и онемение кожи. Иногда наблюдается перемежающаяся хромота. В случае грыжи диска признак тракции нерва положительный. Истмический коллапс чаще всего наблюдается у людей в возрасте до 50 лет, которые могут испытывать боли в пояснице и нижних конечностях, которые могут усугубляться или провоцироваться гиперэкстензией поясницы. Радикулярная боль может присутствовать в сочетании с грыжей диска.
Признаки могут включать увеличение поясничного лордоза и давящую боль в области остистого отростка больного позвонка.
4. Рентгеновские показатели поясничного спондилолистеза
Рентгеновские снимки очень важны для диагностики спондилолистеза поясничного отдела позвоночника и составления плана лечения. Необходимо использовать боковые, правые и левые косые и силовые рентгеновские снимки. Боковая пленка дает представление о степени соскальзывания, косая пленка четко показывает перешеек, а силовая пленка, т.е. пленка гиперэкстензии и флексии поясницы, позволяет определить степень нестабильности поясничного отдела.
Томография и КТ имеют высокий уровень диагностики поражений перешейка. КТ позволяет уточнить наличие или отсутствие спинального стеноза и осложнений грыжи диска, а спинальная каналография и МРТ могут использоваться по мере необходимости.
5. диагностика поясничного спондилолистеза
(1) Длительная рецидивирующая боль в пояснице, которая усиливается при стоянии или наклонах и облегчается при лежании в постели, у некоторых пациентов наблюдается ишиас, а в нескольких тяжелых случаях — мышечная слабость нижних конечностей, атрофия мышц, гипералгезия и недержание мочи.
(2) Ограничение заднего поясничного разгибания, переднее поясничное расширение и давящая боль в области остистого отростка пораженного позвонка.
(3) В соответствии с вышеперечисленными симптомами и признаками, при подозрении на заболевание для уточнения диагноза можно сделать боковые и косые рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, а в некоторых случаях требуется проведение КТ и МРТ, чтобы уточнить, сочетаются ли спинальный стеноз и грыжа диска с другими осложнениями.
6. Лечение поясничного спондилолистеза
(1) Нехирургическое лечение: эффективное для большинства пациентов нехирургическое лечение включает в себя постельный режим, избегание нагрузки на поясницу, скручивание и сгибание, физиотерапию поясницы, поясничный корсет, защиту талии, укрепление мышц поясничного отдела спины, местное закрытие и прием соответствующих препаратов.
(2) Хирургия: Операция может быть проведена тем, у кого консервативное лечение не дало результатов, имеется тяжелая степень соскальзывания, рентгенограммы подтверждают прогрессирование соскальзывания и сохраняется компрессия нервных корешков и спинальный стеноз.
Существует два типа операций: первый — вправление и фиксация соскользнувшего тела позвонка с помощью специальных инструментов через задний подход, а также проведение декомпрессии спинного мозга и нервных корешков и межпоперечного сращения с использованием костного трансплантата. Второй — передняя дискэктомия и межпозвоночное сращение с костной пластикой.
7. профилактика поясничного спондилолистеза
(1) Уменьшите чрезмерное вращение поясничной области, приседания и другие виды деятельности, а также уменьшите чрезмерную нагрузку на поясничную область. Это позволяет уменьшить чрезмерную нагрузку и дегенерацию мелких суставов поясничного отдела позвоночника и в определенной степени избежать возникновения дегенеративного спондилолистеза поясничного отдела.
(2) Снизить массу тела, особенно уменьшить накопление жира в брюшной полости. Избыточный вес увеличивает нагрузку и напряжение на поясничный отдел позвоночника, особенно накопление жира на животе, что увеличивает тенденцию к проскальзыванию поясничного отдела позвоночника вперед на крестец.
(3) Усилить функциональные упражнения для мышц поясничного отдела спины. Сильные мышцы поясничного отдела спины могут повысить устойчивость поясничных позвонков и противодействовать тенденции поясничных позвонков соскальзывать вперед. Для тренировки мышц поясницы можно использовать следующие два метода. Один из них находится в положении лежа, при этом две верхние конечности находятся в отведенном положении, голова поднята, грудь поднята, верхние конечности оторваны от кровати, а нижние конечности также выпрямлены и подняты назад в положении «летающая ласточка». Второй — в положении лежа, согнув колени и поставив обе стопы на кровать. На вдохе поднимите грудь и талию так, чтобы бедра оторвались от кровати, и на выдохе восстановите положение.
8. правильно понимать принципы лечения поясничного спондилолистеза
Поскольку поясничный спондилолистез имеет свои собственные уникальные патологические анатомические изменения и особенности рентгенологической визуализации, его относительно легко диагностировать среди различных причин поясничной боли и лечить с хорошими результатами. Однако это не так, поскольку у некоторых пациентов после операции симптомы не улучшаются, а состояние еще больше усугубляется. Помимо мастерства и опыта оператора, важными факторами, влияющими на исход лечения, являются понимание различных патологических изменений при поясничном спондилолистезе и выбор показаний к различным методам лечения.
(1) Не все случаи спондилолистеза поясничного отдела требуют лечения
Некоторые врачи считают, что все поясничные истмические трещины требуют хирургического лечения для предотвращения дальнейшего соскальзывания поясничного отдела позвоночника, ухудшения симптомов и сдавливания нервов. На самом деле, у некоторых пациентов с пояснично-крестцовым спондилолистезом симптомы боли в пояснице не появляются до старости, а некоторые пациенты с легким спондилолистезом даже остаются без лечения на всю жизнь, потому что у них нет симптомов боли в пояснице. Исследования показали, что степень и тип хронической боли в пояснице у пациентов с приобретенным поясничным спондилолистезом существенно не отличаются от таковых у обычных людей. Последние исследования показывают, что частота и тяжесть боли в пояснице у людей среднего возраста с легким или умеренным спондилолистезом поясничного отдела позвоночника, диагностированным на рентгенограмме, не отличается от таковой у людей без спондилолистеза поясничного отдела позвоночника. Поэтому легкий поясничный спондилолистез не обязательно является причиной боли в пояснице, и нет необходимости в ограничении профессиональной деятельности, не говоря уже о хирургическом лечении, для тех, у кого нет боли в пояснице.
(2) Не все спондилолистезы поясничного отдела с болью в пояснице требуют хирургического вмешательства
У пациентов с поясничным спондилолистезом, имеющих симптомы боли в пояснице, сначала следует выяснить место и характер боли, чтобы определить, связана ли боль со спондилолистезом, поскольку дегенерация межпозвоночного диска, прилегающего к месту спондилолистеза, поражения мелких суставов или травмы мягких тканей могут привести к боли в пояснице, и для устранения причин следует провести симптоматическое лечение или экспериментальное лечение, например, торможение и физиотерапию. Хирургическое вмешательство следует рассматривать, когда консервативное лечение не помогает или когда установлено, что боль связана со скольжением. Кроме того, у пожилых пациентов следует тщательно рассмотреть возможные недостатки синтеза нижнепоясничного отдела позвоночника.
(3) Выбор соответствующей хирургической процедуры в зависимости от тяжести соскальзывания
Существуют различные способы классификации поясничного спондилолистеза, которые обычно делятся на спондилолистез развития и приобретенный спондилолистез, причем последний является наиболее распространенным в клинической практике. Большинство хирургов-ортопедов используют шкалу Мейердинга от 1 до 4 для описания степени соскальзывания, но на самом деле система Ньюмана может быть более точным отражением состояния поясничного соскальзывания. Он состоит из двух частей, первая из которых аналогична четырехуровневой классификации и отражает горизонтальное смещение заднего нижнего угла соскользнувшего позвонка, а вторая часть указывает на степень ротации вперед переднего нижнего угла соскользнувшего позвонка. Перед операцией важно провести всестороннюю оценку возраста пациента, типа соскользнувшего позвонка, степени соскальзывания, состояния межпозвоночного диска и позвоночного канала, чтобы выбрать соответствующий хирургический подход для достижения желаемого результата.
(4) Сращивание соскользнувших позвонков является конечной целью хирургического лечения
Для пациентов с поясничным спондилолистезом идеальная операция должна включать декомпрессию сдавленной нервной ткани, репозицию соскользнувшего тела позвонка и сращение соскользнувшего тела позвонка с телом соседнего позвонка. У пациентов с ишиасом или перемежающейся хромотой необходима декомпрессия одного или обоих нервных корешков. Однако у пациентов с легким соскальзыванием позвонков (<33%) репозиционирование обычно не требуется, пока соскользнувшие позвонки могут быть скреплены и сохраняется нормальная физиологическая передняя выпуклость поясничного отдела позвоночника. Вместо того чтобы сосредоточиться на вправлении соскользнувшего позвонка, оператор должен сосредоточиться на обеспечении сращения соскользнувшего позвонка. В настоящее время на рынке представлено множество устройств для вправления и фиксации соскользнувших позвонков. При наличии широкого ассортимента новых продуктов нам следует выбирать необходимое фиксирующее устройство в соответствии с реальным состоянием пациента, а не слепо следовать новым методикам и игнорировать основные принципы лечения соскользнувших поясничных позвонков.